– Må slå ring rundt eldres rett til å komme på sykehus

Norge er et av landene i Europa med færrest sykehussenger i forhold til folketallet. Og det reduseres stadig.

– Det er en merkelig forestilling hos politikere og helsebyråkrater om at desto færre senger et sykehus har, desto mer effektivt er det. Dette fører til at sykehusene forsøker å unngå innleggelser, og at de kutter liggetiden slik at pasienten kommer raskere ut igjen. Dette rammer først og fremst eldre mennesker, sier Torgeir Bruun Wyller til Fysioterapeuten. Han er professor ved Universitetet i Oslo (UiO) og overlege ved Oslo Universitetssykehus (OUS).

Fra 1. januar 2016 er alle kommuner pålagt å ha operative Kommunale akutte døgnplasser (KAD). Det er fastlege eller legevaktlege som avgjør om pasienten skal på KAD eller sykehus, og mer enn 200 kommuner har opprettet slike avdelinger allerede.

I de faglige retningslinjene fra Helsedirektoratet, heter det at KAD er egnet for pasienter med et akutt økt omsorgsbehov, hvor årsaken er kjent og ferdig utredet. Pasienter med et plutselig funksjonstap av ukjent årsak, egner seg ikke.

– De faglige retningslinjene for hvem som skal ligge på en KAD-avdeling, er gode. Men de vil hele tiden komme under press, fordi det er for få sykehussenger og trolig for mange KAD-senger, med tanke på hvor stor del av pasientene som har et så ukomplisert sykdomsbilde som beskrevet i retningslinjene, sier Bruun Wyller.

Trenger utredning

Han mener vi må innse at antallet medisinske sykehussenger nå er for lavt. Pasienter som har et geriatrisk problem må, ifølge Bruun Wyller, undersøkes i en geriatrisk enhet. Mange sykehus har ikke et slikt tilbud i det hele tatt, eller enheten er for liten. Han understreker viktigheten av at pasientene som skrives ut er best mulig behandlet og rehabilitert, og at kommunens pleiepersonell får mest mulig informasjon og hjelp til å planlegge det videre forløpet.

– Det er viktig at sykehuset og kommunen har et nært faglig fellesskap. Kanskje til og med felles opplæring, slik at personalgruppene har den samme kompetansebasen. Avdelingene i kommunene må først og fremst være godt nok bemannet og ha god nok kompetanse. Lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut sikrer en grunnbehandling som er bra nok til å ta over disse pasientene, sier han.

Bruun Wyller hevder at eldre pasienter står i fare for å bli underdiagnostisert. Når gamle blir syke, er ofte det viktigste symptomet tap av funksjon og ferdigheter. Ofte blir de funnet på gulvet hjemme etter et fall, ute av stand til å gjøre rede for hva som har skjedd. De er hjelpeløse og trenger pleie. Men ifølge Bruun Wyller, har de et enda større behov for en diagnose. De trenger grundig utredning, nettopp fordi symptomene er så lite spesifikke. Mange lever med langsomt fremskridende demens, men vil raskt bli mer forvirret ved somatisk sykdom i tillegg. De funksjonene som ofte rammes hardest, er evnen til å stå oppreist og å tenke klart.

– Man har solgt inn en myte om at det er mange unødvendige innleggelser av eldre, og at de kan ivaretas på et lavere omsorgsnivå. Sannheten er at en stor del eldre pasienter vil ha nytte av å gjennomgå en grundig utredning. Sykehuset er bygget opp for raske diagnostiske avklaringer. Det er uheldig at kommunene forsøker å lage alternativer til innleggelse for eldre for å spare peng

– Pasienten må ligge lenge nok

Når den eldre pasienten blir innlagt er liggetiden ofte for kort, noe som i mange tilfeller resulterer i reinnleggelse. Ifølge Bruun Wyller kan dette til en viss grad kompenseres hvis sykehuset gjør en god diagnostisk avklaring og legger en behandlings- og rehabiliteringsplan. Kommunen som tar over må på sin side ha gode opplegg for omfattende behandling i den første fasen, og et godt rehabiliteringstilbud der også fysioterapi står sentralt. 

– Da får vi en kontinuerlig behandlingskjede der kommunene gis mulighet til oppfølging. Pasienten må likevel ligge lenge nok på sykehus til at de er stabilisert over et visst nivå, sier han.

Tilbudet til pleietrengende eldre etter sykehusopphold varierer mye. Noen kommuner har bygget opp en bedre rehabiliteringstjeneste etter samhandlingsreformen, andre ikke. Ifølge Bruun Wyller er også forståelsen av at tilbudet skal handle om rehabilitering og ikke bare pleie, forskjellig. Han sier at disse tjenestene ofte styres av mennesker som har bakgrunn i en passiv pleietradisjon, og det kan være vanskelig å endre fokus til aktiv rehabilitering. Derfor er en riktig sammensatt personalgruppe avgjørende.

– Sykepleiere med geriatrikompetanse er svært viktige. Men også fysioterapeuter og ergoterapeuter, som har et mer spesifikt ansvar med hensyn til å holde funksjons- og rehabiliteringsperspektivet oppe, spiller en stor rolle. En fysioterapeut kan gjøre enorm nytte for seg, selvfølgelig gjennom individuell behandling av pasienter, men også ved å drive opplæring slik at hele pleiestaben får et rehabiliterende fokus, sier Bruun Wyller.
 

Nedlagt suksess

En såkalt «intermediærenhet i sykehjem» ble for noen år siden prøvd ut på Abildsø sykehjem i et samarbeid mellom Ullevål Universitetssykehus og Oslo kommune. Enheten var bygget opp nesten tilsvarende en sykehusavdeling for å kunne overta pasienter fra sykehuset på et tidligere stadium.

– Vi var inne i avdelingen ved Abildsø med veiledning og ekstra bemanning. Sammen fikk vi det beste ut av både sykehusets og kommunens kompetanse. Vi hadde tett faglig dialog, også med hensyn til hvilke pasienter som egnet seg til tidlig overflytting. Tilsvarende enhet ble prøvd ut i Trondheim, også der med stor suksess. Dessverre har disse avdelingene blitt lagt ned til fordel for KAD-avdelinger, hvor tanken er at pasienten ikke skal komme på sykehus i det hele tatt, sier Bruun Wyller.

Han mener at det enkle og ubyråkratiske systemet var noe av grunnen til at intermediæravdelingen i Oslo ble nedlagt.

– Overføringen av pasienter skjedde ofte ved direkte kontakt mellom sykehuset og ansvarlig sykepleier på enheten, og ikke via bestillerkontorene i bydelene. Dette var veldig god ordning, men det utfordret den byråkratiske maktstrukturen i kommunen.

Bruun Wyller sier at de stadig ser triste eksempler på hvordan ansvaret kastes mellom sykehus, bestillerkontor og kommunen.

– Systemet fremmer en atferd hvor aktørene jobber for å få pasienten over på noen andres budsjett. Hvordan det faktisk går med pasientene, virker i mange tilfeller å være underordnet, sier han.
 

Kritisk til betalingsplikt

Kommunene må etter samhandlingsreformen betale dagbøter for utskrivningsklare pasienter som blir liggende på sykehus. Bruun Wyller er kritisk til denne betalingsplikten.

– Det er vanskelig å få til et godt samarbeid under trusler om mulkt. Det er bedre å legge til rette for et forpliktende samarbeid hvor man forventer at aktørene ikke forholder seg strategisk, men samarbeider til pasientens beste. Utskrivningsklar er et tøyelig begrep. I tider hvor sykehusets ressurser er veldig presset, vil man være tilbøyelig til å kalle pasienten utskrivningsklar for tidlig. Betalingsplikten fører også til mer administrasjon, ressurser som kunne vært brukt på at sykehus og kommune ble enige om en konstruktiv plan, sier Bruun Wyller.

Han mener man også må diskutere om sykehus og sykehjem fortsatt skal være på hvert sitt forvaltningsnivå. Slik ordningen er i dag, med statlige sykehus og kommunale sykehjem, prøver man å overføre mest mulig av ansvaret for de eldre over på kommunene, i den tro at dette skal bli billigere.

– Det er jeg slett ikke sikker på at stemmer. De eldre taper behandlingsmuligheter som kunne vært nyttige, både for overlevelse og funksjon. På lengre sikt vil kommunen får større utgifter til pleie og omsorg.

Bruun Wyller mener at vi med dagens ordning er på vei mot en mer klassedelt helsetjeneste innen eldreomsorgen.

– De neste generasjonene som blir gamle, er vant til å stille krav. Folk vil ikke la seg nekte å kjøpe private alternativer. De som ikke har penger eller kontakter i systemet, vil bli de skadelidende. Vi har ennå ikke sett bølgen av etterspørsel på private helsetjenester av denne typen. Det kommer til å bli dyrt, fordi det er omfattende og personalkrevende å pleie eldre. Men det tror jeg en god del mennesker vil være villig til å betale for.