Hva er kunnskap? Og hva ligger til grunn for valg av tiltak i møtet med de skrøpelige pasientene?

– Det er jo derfor de har fått tilbud om kommunale tjenester, sier Are-Ekstrøm.

– Hadde de vært i bedre form, ville de vært et annet sted. På et institutt, mest sannsynlig.

Vi er i Stavanger kommune. Kaffen er skjenket. «Er til stede – vil gå foran – skaper framtiden», står det skrevet på koppene. Rommet – og rammen – er velkjent: Massive kryssfinerskap er satt opp langs den ene veggen. Det obligatoriske skjelettet, plassert i et hjørne. Diverse treningsutstyr ligger litt tilfeldig utover en enkel behandlingsbenk: Velkommen til kommunen.

Begge har rundt tjue års erfaring bak seg, og de deler flere faglige interesser. For Clarholm har rehabilitering vært som en rød tråd gjennom yrkeslivet. Hun har jobbet med lungefysioterapi og nevrologi, for det meste i kommunehelsetjenesten. En institusjon som ifølge henne, står svært godt forankret på erfaring, forskning og på brukerens medvirkning – på samtlige av de tre bena til en kunnskapsbasert praksis.

– Hvordan balanserer den kommunale fysioterapitjenesten vekten over de tre bena?

– Forskningen er grunnlaget for alt vi gjør. Likevel kan denne kunnskapen aldri bli mer enn en mindre del av hva fysioterapi er i praksis, hevder Clarholm.

Hvilken plass har forskning i den praktiske utøvelsen av faget? I Fysioterapeutens arkiver finnes artikler som vitner om en historisk utvikling. En tidligere norsk undersøkelse (Jamtvedt & Røsberg, 1999) viste at få fysioterapeuter i særlig grad benyttet seg av forskning som grunnlag for praksis da, for over 20 år siden. Over halvparten manglet tilgang til internett.

«Det nye store»

Clarholm var ferdig med sin grunnutdannelse i år 2000, det samme året som Kunnskapsbasert praksis ruller inn-over fysioterapien som «det nye store». Hun husker det som et tydelig skifte. Fra et fag basert på ren erfaring – til forskningsresultater.

– Plutselig ble vi oppfordret til å sjekke alt opp i artikler, forteller hun.

Tilgangen på kunnskapen opplevde hun imidlertid som begrenset.

– Fysioterapi er jo et relativt ungt fag, og det hadde ikke blitt forsket så mye på da. Situasjonen var en helt annen enn hva den er i dag.

Siden da har store teknologiske fremskritt gjort forskningsresultater langt mer tilgjengelig for fysioterapeuter, uavhengig av arbeidsfelt og sektor. Det forventes at valg av tiltak er basert på vitenskapelige kunnskapskilder – så vel som de erfaringsbaserte. Også i kommunen opplever de forskningen som en integrert del av hverdagen.

– Den dukker opp hele tiden, i små drypp, forteller Are-Ekstrøm.

Her opplever de å ha god tilgang på kurs, «webinarer» og fagdager.

– Innholdet baserer seg på oppdaterte kliniske retningslinjer og på ny forskning.

Det er slik de tilegner seg ny kunnskap. Are-Ekstrøm får også en bekreftelse på at det hun gjør, fremdeles har dokumentert effekt.

– Det er sjelden jeg setter meg ned foran PC-en og søker opp forskning. Det tror jeg heller ikke at kollegaene mine gjør.

Og om fysioterapeutene i Stavanger kommune skulle ha behov for det, er det kyndig hjelp å få. Virksomheten har ansatt en egen «fagutvikler».

– Hun hjelper oss med å søke litteratur og kunnskap innenfor spesifikke områder.

Lener seg på egen erfaring

Ifølge Clarholm og Are-Ekstrøm er en god klinisk resonnering sammensatt av flere former for kunnskap, og fysioterapeutenes valg av tiltak alltid basert på et godt faglig grunnlag.

– Forskningen ligger som en basis for faget, men behandlingsvalgene baserer seg på langt mer, forklarer Are-Ekstrøm.

– Etter hvert som årene går, finner man ut hva som fungerer og ikke fungerer. Man utvikler kompetanse på områder som ikke lar seg så lett forske på. Alt som er mellommenneskelig, som kommunikasjon og relasjonsbygging.

Kollegaene mener at fysioterapeuter i kommunehelse-tjenesten i stor grad er nødt til å lene seg på erfaringsbasert kunnskap for å kunne løse oppgavene her.

– De sammensatte problemstillingene krever det.

De to ser på hverandre og nikker.

– Vi kommer ingen vei uten det mennesket vi har foran oss. Det nytter lite med kunnskap om hvor mange knebøy som har dokumentert effekt, dersom brukeren ikke kan utføre dem.

Selv har Clarholm aldri opplevd at etterspørselen etter vitenskapelig dokumentasjon for et tiltak kommer fra pasienten selv.

– De fleste stoler veldig på fysioterapeutens faglighet. Det hender jo at noen har lest om en spesiell behandlingsform, blir nysgjerrig og spør om denne. Da kommer gjerne forskning inn som et tema, og man kan si om behandlingen har dokumentert effekt eller ei.

Når forskningen kommer til kort

All behandling i kommunehelsetjenesten skal være forankret i forskning. Det anses som et nødvendig gode for brukeren og er satt som eksplisitt krav fra myndighetene til kommunens tjenester. Men er det mulig å sikre behandling i tråd med nyeste forskning når deltakerne i forskningsstudiene ligner lite på brukeren man har fremfor seg?

– Vi har ikke den «enkle» problematikken, hvor det foreligger konkrete anbefalinger for behandling. Den pasienten finnes ikke hos oss, forteller Are-Ekstrøm.

Problemet ligger derfor ofte i mangel på en direkte overføringsverdi, mener hun.

– Vi leser forskningen, og vurderer resultatene – og så lurer vi på hvordan vi i alle dager skal klare å tilpasse resultatene til den enkelte pasienten. Hva er mulig å gjennomføre hos oss? Med våre pasienter? Vi opplever svært ofte at forskningen «ikke passer» til de problemstillingene vi har her.

Og med tiden har hun kanskje måtte innse at pasientgruppen hun har valgt å jobbe med, kanskje heller ikke så lett lar seg forske på.

Så hvordan kan fysioterapeutene likevel imøtekomme kravet om en kunnskapsbasert tjeneste, hvor forskningen skal ligge som en grunnsten, når gapet til den kliniske hverdagen i fysioterapitjenesten oppleves litt for stort? Det virker ikke helt problemfritt.

– Nei, det er mulig at vi preges litt av en «forskningsfrustrasjon» – uten at vi er klar over det selv, innrømmer Are-Ekstrøm.

Clarholm er enig.

– Forskerne befinner seg nok litt langt unna den kliniske hverdagen vår. Forskning kan føles så avgrenset når fysioterapi som fag er så bredt. For hva er egentlig fysioterapi? Trening eller den gode samtalen? Og hvordan skal man kunne forske på hele spekteret av faget?

Hun mener, som sin kollega, at forskningsresultatene ofte kommer til kort i arbeidshverdagen og i møtet med «sammensatte saker» – med hele, komplekse mennesker. Feiler forskningen i å romme kommunehelsetjenestens primære målgruppe?

– Brukerne kommer tidligere tilbake i hjemmet etter sykehusopphold, og da med et større hjelpebehov fra en samlet kommunehelsetjeneste. De er skrøpeligere enn tidligere, og det er vanskeligere å finne effektive evidensbaserte tiltak, forklarer Clarholm.

– Jobber man ikke også forebyggende i kommunen? Og møter pasienter der forskningen i større grad lar seg overføre?

– Jo da, det finnes et stort spenn. Noen av terapeutene jobber også med forebygging, et tilbud som alltid foregår i grupper, for eksempel Sterk og stødig-gruppa og Eldre i bevegelse. Og her har man jobbet mye i forkant for å sikre at gruppene er basert på forskningsbasert kunnskap, forklarer Clarholm.

Hun opplever at utviklingen i det vitenskapelig evidensgrunnlaget for faget bidrar til å forme fysioterapitjenesten.

– Vi tilpasser oss. Både den enkelte behandler, men også tjenesten som helhet – over tid. Kanskje mest på et overordnet nivå, og ikke så ofte spesifikt inn i de enkelte sakene.

Når forskningen mangler

De to kollegaene fremstår som trygge. De står stødig i faget og i egne vurderinger. Hender det likevel at de tviler på sine behandlingsvalg? Og hvis ja, kan forskningen tilføre den kunnskapen de opplever at de mangler for å gjøre gode valg?

For Are-Ekstrøm har det alltid vært arbeidet med onkologi, og med de aller svakeste pasientene, som har gitt mest mening. Gjennom flere år har hun opparbeidet seg en særlig kompetanse innenfor palliativ behandling. Et område hvor problemstillingene ikke bare sammensatte, men hvor mange av pasientene også er svært dårlige.

– De skrøpeligste pasientene blir jo verre, uavhengig av hva fysioterapeuten gjør. Som palliativ behandler opplever jeg jo at alle mine pasienter dør. Er jeg da tidenes dårligste fysioterapeut?

– Nei, jeg pleier heller å huske på modellen om lidelses-krukken.

Are-Ekstrøm tegner og forklarer på papiret fremfor seg.

– Behandleren får ikke alltid gjort noe med selve lidelsen som ligger der, men krukken som lidelsen befinner seg i kan alltid bli større. Pasientens evne til å håndtere lidelsen kan bli bedre. Her kan fysioterapeuten ha stor betydning. Gjennom alle tiltak som bidrar til å øke livskvalitet.

Hun anser dette målet som ett av de viktigste på «god fysioterapi».

– Helt klart. Ikke bare for de skrøpeligste eller palliative pasientene, men i forskning på fysioterapi generelt er livskvalitet et viktig mål.

Are-Ekstrøm opplever at det er få fasitsvar å finne i forskningen.

– Det er gjort lite på denne pasientgruppen. Jeg tror det skyldes at det er vanskelig å finne en stor og homogen nok gruppe til å kunne utføre forskning av høy kvalitet. Det finnes noen enkeltstudier, men utvalget er begrenset.

Helt konkret – hvor viktig er forskningen?

Jeg ber de to kollegaene gjøre et forsøk på en mer konkret inndeling. Kan de skissere betydningen av de ulike kunnskapskildene de lener seg på? Erfaring, forskning og brukerens medvirkning. Kanskje de kan tegne et «kakediagram»?

De vegrer seg litt. Ser på hverandre. Diskuterer litt frem og tilbake.

Til slutt virker det som de når en slags konklusjon: Det er for vanskelig å gi et konkret «kakestykkesvar». De opplever at erfaring, forskning og brukermedvirkning er for tett sammenvevd i deres kliniske hverdag.

– Valg av tiltak faller i siste ende ned på fysioterapeutens egen vurdering. Fysioterapeutens fremste kvalifikasjon er nok evnen til å reflektere. I det inngår også evnen til å ta til seg forskning – og nyttiggjøre seg klinisk erfaring, forklarer Clarholm.

«Integrert bruk av forskning»

Så, hvordan ser en kommunal kunnskapsbasert tjeneste ut i praksis? De to kollegaene har tegnet et bilde av en arbeidsplass der det ikke alltid er anledning til – ei heller relevant – å søke frem forskningsartikler for å løse saker.

– Jeg tror kanskje mange går med litt dårlig samvittighet for at de ikke leser nok forskning.

Are-Ekstrøm mener at de likevel langt på vei har lykkes med å sikre en kunnskapsbasert tjeneste i Stavanger kommune.

– Jeg opplever at forskning er godt integrert i hverdagen vår. Vi har en fin og løpende informasjonsflyt, oss kollegaer imellom.

Ifølge resultatene fra undersøkelsen utført i 1999, baserte de spurte fysioterapeuter valg av tiltak på kunnskap fra utdannelsen, erfaring, kurs eller ved å rådføre seg med kollegaer. Det høres ut som det ligger nærmere, enn hva man kanskje skulle tro, praksisen de to kollegaene beskriver. Likevel er ikke Clarholm eller Are- Ekstrøm bekymret for tjenestens kunnskapsgrunnlag.

– Vi tar ansvaret for å sikre at vi jobber forskningsbasert, sier Are-Ekstrøm.

Hun er sikker i sin sak. De gjør det de kan for å sikre at de holder seg à jour med utviklingen i faget. Hun beskriver en arbeidsplass med en levende kunnskapsdeling. Her kan terapeutene velge å delta i fagspesifikke grupper. I gruppene velger de seg ut saker, leser seg opp og legger frem kunnskapen for hverandre. Hver måned har de også to timer de fritt kan disponere til å fordype seg i faget – for eksempel gjennom relevant forskning. Fysioterapeutene lærer av å snakke med hverandre – av å hente råd fra kollegaer som er mer oppdatert på den nyeste forskningen, enn de selv.

Clarholm deler opplevelsen. Forskningsbasert praksis er integrert i virksomheten og i faget generelt. Samtidig mener hun at forskning på fysioterapi tjener flere formål utover å sikre en effektiv tjeneste.

– Det er naturlig å tenke at vi benytter forskning til å bevise at fysioterapi faktisk virker. For å rettferdiggjøre at fysioterapeuter hører til blant det som regnes som «den nødvendige helsetjenesten». Spørsmålet blir da om vi lykkes med dette.

Vi setter pris på å høre fra deg!

Har du tanker om saken du nettopp har lest? Vi i Tidsskriftet Fysioterapeuten setter pris på din tilbakemelding på våre saker. Er det andre temaer du ønsker å lese mer om? Har du forslag og gode tips? Du er velkommen til å ta kontakt med oss ved å sende en epost til Fysioterapeuten@fysio.no.