Håndtering av pasienter med ryggplager: Er holdninger i tråd med oppdatert viten?

Nic Eland, fysioterapeut og spesialist i manuellterapi. Ph.d., Universitetet I Bergen, Det medisinske fakultet, Institutt for global helse og samfunnsmedisin.

Hovedveileder: Professor emerita Liv Inger Strand, fysioterapeut, dr. philos., Universitetet i Bergen.

Biveiledere: Professor Alice Kvåle, fysioterapeut, dr. philos., Høyskolen på Vestlandet og professor Raymond Ostelo, fysioterapeut, ph.d., Vrije Universiteit i Amsterdam.

Tittel på avhandlingen: The Attitudes and Beliefs of Physiotherapists Treating Back Pain: Development and validation of the Norwegian version of the Pain Attitudes and Beliefs Scale (PABS).

Pasienter med ryggsmerter utgjør en betydelig andel av konsultasjoner i primærhelsetjenesten. Fysioterapeuter har en fremtredende rolle ved evaluering og behandling av disse pasientene. Når en patofysiologisk årsak for uspesifikke korsryggsmerter ikke kan påvises, og klare diagnostiske kriterier mangler, kan pasientbehandlingen lett bli preget av terapeutens personlige holdninger og meninger.

Smerter og uførhet på grunn av kroniske ryggsmerter har vist seg å være særlig assosiert med kognitive, psykologiske, emosjonelle, sosiale og livsstilsfaktorer, og mindre med fysiske og patofysiologiske forhold. Klinikernes tradisjonelle biomedisinske «pain beliefs» kan være til hinder for et optimalt behandlingsforløp og resultat.

Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT) er et spørreskjema utviklet i Nederland. Skjemaet har til hensikt å skille mellom fysioterapeuter som har tradisjonelle biomedisinske holdninger med fokus på kroppslige ledd- og vevsskader, og fysioterapeuter med holdninger i samsvar med evidensbaserte kliniske retningslinjer som vektlegger en pasientsentrert tilnærming som fokuserer på selvhjelp, opprettholdelse av aktivitet, psykososiale forhold og livsstil. PABS-PT har vært brukt for å kartlegge holdninger og meninger blant fysioterapeuter, leger og kiropraktorer og for å måle effekten av biopsykososiale undervisningsmoduler på klinikernes holdninger.

Formålet med doktorgradsprosjektet var å utvikle og forbedre en norsk versjon av PABS-PT. Prosjektet ble gjennomført som en trinnvis valideringsprosess: (1) Oversettelse av spørreskjemaet fra nederlandsk og undersøkelse av strukturell validitet og intern konsistens, (2) Undersøkelse av konstrukt validitet (3) Undersøkelse av diskriminerende validitet og (4) Undersøkelse av innholdsvaliditet. De fire trinnene tilsvarer fire publiserte artikler.

I artikkel 1 ble PABS oversatt og deretter brukt i en spørreskjemaundersøkelse blant 664 fysioterapeuter. Faktoranalyse av innsamlede data grupperte PABS-spørsmålene i to separate faktorer, tilsvarende en biomedisinsk og en biopsykososial subskala. Intern konsistens viste seg å være god for den biomedisinske-, men utilstrekkelig for den biopsykososiale subskalaen, noe som indikerer mangelfull konstrukt validitet.

I artikkel 2 ble svarene fra fysioterapeutene på spørsmålene i PABS undersøkt med Rasch modell analyse. Det viste seg at PABS måtte tilpasses før alle spørsmålene kunne fungere tilfredsstillende. Forbedringen førte til en skala med to unidimensjonale subskalaer, hver med syv informative spørsmål og fri for bias. Dette medførte at de opprinnelige ordinale skårer kunne transformeres til intervallskårer, noe som tillot svært nøyaktig beregning av forskjeller i behandlingsorientering mellom fysioterapeuter.

I artikkel 3 undersøkte vi PABS’ evne til å skjelne mellom fysioterapeuter som var forventet å skåre forskjellig på spørreskjemaet, for eksempel manuellterapeuter og psykomotoriske fysioterapeuter. PABS viste seg å ha utilstrekkelig diskriminerende validitet. Vi fant kun små forskjeller i skårer mellom fysioterapeutene som var forventet å skåre forskjellig. En mulig forklaring kan være at fysioterapeutene svarte det de mente var sosialt ønskverdig.

I artikkel 4 gjorde vi derfor kognitive intervju med 11 fysioterapeuter. Vi spurte dem om hvordan de forstår og fortolker spørsmålene i PABS, og om de er relevante, begripelige og allsidige. Vi fant at spørsmålene i den biomedisinske subskala ble forstått som tilsiktet. Derimot klarte den biopsykososiale subskala ikke å fange opp viktige aspekter ved moderne pasientsentrert praksis. Noen viktige presiseringer i spørreskjemaet manglet, som gjorde det vanskelig å skåre.

Doktorgradsarbeidet viste at PABS, til tross for forbedringer, ikke evner å skjelne mellom fysioterapeuter med ulike holdninger på en tilfredsstillende måte. Noen viktige aspekter av pasientsentrert biopsykososial praksis blir ikke adressert.

Resultatene i avhandlingen illustrerer problemstillinger knyttet til håndtering av pasienter med ryggplager, og er relevante for fysioterapeuter, manuellterapeuter så vel som for andre primærkontakter i helsetjenesten. Kunnskapsbasert undersøkelse og behandling krever at terapeuters holdninger, antakelser og handlinger er i tråd med oppdatert viten. Gyldig og pålitelig kartlegging av slike holdninger og tiltak er viktig for å kvalitetssikre at helsepersonell behandler pasienter med korsryggplager i tråd med evidensbaserte retningslinjer, istedenfor å behandle ut fra personlige holdninger og meninger.

Artikler

1. Eland ND, Kvale A, Ostelo R, Strand LI. The Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists: Dimensionality and Internal Consistency of the Norwegian Version. Physiother Res Int. 2017;22(4).

2. Eland ND, Kvale A, Ostelo R, Strand LI. Rasch analysis resulted in an improved Norwegian version of the Pain Attitudes and Beliefs Scale (PABS). Scand J Pain. 2016;13(October ):98-108.

3. Eland ND, Kvale A, Ostelo R, de Vet HCW, Strand LI. Discriminative Validity of the Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physical Therapists. Phys Ther. 2019;99(3):339-53.

4. Eland ND, Strand LI, Ostelo RW, Kvale A, Magnussen LH. How do physiotherapists understand and interpret the "Pain Attitudes and Beliefs Scale"? A cognitive interview study. Physiother Theory Pract. 2020:1-15.