Øvelser for pasienter med korsryggsmerter

Monica Unsgaard-Tøndel, Fysioterapeut, PhD, Institutt for samfunnsmedisin, det medisinske fakultet, NTNU. Disputas fant sted ved NTNU 23. august 2012.

Originaltittel: Motor control exercises for patients with low back pain.

Øvelsesbehandling kan redusere smerte og forbedre funksjon for personer med korsryggsmerter. Men det er ikke klart hvilken type øvelsesbehandling som er mest effektiv. Mekanismene bak kronisk ryggsmerte og effekt av øvelser er ikke kjent. Tidligere forskning har antydet at smerteinduserte endringer i aktivering av lokal muskulatur, spesielt i transversus abdominis (den dypeste magemuskelen) kan bidra til vedvarende korsryggssmerte. Frykt for at aktivitet kan forverre smertene (fear-avoidance beliefs) ser også ut til å være relatert til kronisk smerte. Rehabiliteringsøvelser for motorisk kontroll er basert på en foreslått årsakssammenheng mellom redusert motorisk kontroll i lokal muskulatur og kronisk korsryggssmerte. I denne studien ble effekten av øvelser for motorisk kontroll sammenlignet med effekt av slyngeøvelser og av generelle øvelser for personer med korsryggssmerte. Hvorvidt aktivering av dyp magemuskulatur var assosiert med langsiktig reduksjon av korsryggssmerte og med fear-avoidance beliefs ble også undersøkt ved regresjonsanalyser.

Målet med de første to studiene var å sammenligne smerte, funksjon, aktiveringstidspunkt for dype magemuskler, funksjon og fear-avoidance beliefs etter øvelser for bedring av motorisk kontroll, slyngeøvelser og generelle øvelser for korsryggssmerte. En randomisert kontrollert studie med ett års oppfølging ble utført i primærhelsetjenesten i Trondheim. Totalt 109 pasienter med kronisk uspesifikk korsryggssmerte ble randomisert og deltok i øvelsesbehandling en gang per uke i åtte uker. Smerte ble rapportert før og etter øvelsesbehandling og ved ett års oppfølging. Aktiveringstidspunkt av dyp magemuskulatur ved rask framoverføring av armen, selvrapportert aktivitetsbegrensning, fingertupp til gulv-avstand og fear-avoidance beliefs ble registrert før og etter intervensjon. Det var ingen klare forskjeller mellom gruppene for smerte, funksjon, fingertipp til gulv-avstand eller fear-avoidance beliefs. Deltakere i slyngegruppen oppnådde raskere aktiveringstidspunkt på den ene siden. Generelt var det små endringer i aktiveringstidspunkt og ingen assosiasjoner mellom endringer i aktiveringstidspunkt og endringer i smerte i løpet av intervensjonsperioden.

Målet med den tredje studien var å undersøke assosiasjoner mellom aktivering av dype magemuskler registrert ved ultralyd og ryggsmerte på lang sikt. Grad av aktivering og tidspunkt for aktivering av dyp magemuskulatur ble undersøkt før og etter åtte uker med øvelsesbehandling. Smerte ble registrert før og ett år etter behandling. Økt glidning av transversus abdominis blant deltakere med liten glidning før behandling var assosiert med klinisk signifikant smertereduksjon ett år etter. Målet med den fjerde studien var å undersøke assosiasjoner mellom fear-avoidance beliefs før behandling og aktivering av dyp magemuskulatur etter øvelsesbehandling. Det ble funnet en viss negativ sammenheng mellom fear-avoidance beliefs for fysisk aktivitet og transversus abdominis glidning. Ellers ble ingen eller marginale assosiasjoner observert i regresjonsanalysene i studie tre og fire.

Til sammen ga ikke disse studiene grunnlag for å anbefale en form for øvelsesbehandling framfor andre. Den observerte sammenhengen mellom forbedret evne til å aktivere transversus abdominis, registrert som glidning ved ultralydavbilding, og langsiktig smertereduksjon er ny og bør undersøkes i andre utvalg av personer med korsryggssmerte. Hvis resultatene fra studie fire reproduseres, kan det bety at fear-avoidance beliefs bør behandles før eller parallelt med neuromuskulær kontroll hos pasienter med høy grad av frykt knyttet til smerte og bevegelse.

Artikler:

Unsgaard-Tøndel M, Fladmark AM, Salvesen Ø, Vasseljen O. Motor control exercises, sling exercises and general exercises for patients with chronic low back pain: A randomized controlled trial with 1-year follow-up.Phys Ther2010; 90 (10): 1426-1440.

Vasseljen O, Unsgaard-Tøndel M, Westad C, Mork PJ. Effect of core stability exercises on feedforward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: A randomized controlled trial.Spine2012; 37 (13): 1-8.

Unsgaard-Tøndel M, Lund Nilsen TI, Magnussen J, Vasseljen O. Is activation of transversus abdominis and obliquus internus abdominis associated with long-term changes in chronic low back pain? A prospective study with one year follow-up.Br J Sports Med2012; 46: 729-734. doi: 10.1136/bjsm.2011.085506.

Unsgaard-Tøndel M, Lund Nilsen TI, Magnussen J, Vasseljen O. Are fear avoidance beliefs associated with changes in abdominal muscle activation after exercises for chronic low back pain? Under review.