Den essensielle undersøkelsen

Fagkronikk i Fysioterapeuten 3/2015.

Alf Sigurd Solberg, MSc., spesialist MT (MNFF), [email protected]

Denne fagkronikken ble akseptert 19.2.2015. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Det blir stadig flere tilbydere av helsetjenester. Kan fysioterapeuter hevde seg i konkurransen? Blir vi bare en av mange grupper? Vil vi ikke greie oss uten driftstilskudd og sugerør inn i Helfo-kassa?

Vår utdannelse kjennetegnes av stor kunnskap om belastningslidelser, faglig høy kompetanse, engasjement og ønsker om å gjøre en god jobb. Vi vil være best på muskel- og skjelettlidelser!

Verktøyet vi har til rådighet, er en grundig undersøkelse og spesifikke tiltak. Vi må ikke i vår higen etter funn tillegge klinisk støy viktighet. Hva er smertegeneratoren, og hvordan kan vi påvirke den? 

De spesifikke tiltakene er vår nisje. Generelle tiltak kan muligens andre utføre like godt som oss.

I dag er mange pasienter på leting etter god behandling, de «shopper» tjenester.  Når de kommer til undersøkelse, refererer de hva andre behandlere har sagt om tilstanden, og hva slags funn de har gjort. Skal vi stole på uttalelsene? Om en feiltolkning blir gjentatt mange nok ganger, kan det oppfattes som en sannhet. Har vi et behandlingsansvar, må vi ta med selvstendige vurderinger! 

Mange pasienter presenterer utskrifter fra røntgen eller MR. Spesielt MR avslører mye, men er det klinisk relevant? Vår oppgave er å avgjøre om en prolaps gir symptomer.  Er det overensstemmelse mellom funn vi gjør og MR-funn? Mange prolapser gir ikke symptomer, og prolapser kan «tørke opp». 

I tillegg til å drive privat praksis, er jeg sensor på kliniske eksamener. Kandidatene har undersøkt en pasient, og presenterer anamnese, kliniske funn og konklusjon.  Ofte opplever vi at kandidaten blir svært vag i presentasjonen. Undersøkelsen har vært for tilfeldig, og konklusjonen blir for generell. Konklusjonen skal være et svar på undersøkelsen med to streker under. Viser det seg senere at konklusjonen er feil, kan dette føres i journalen.  En feil konklusjon er tross alt bedre enn ingen konklusjon.

Noen ganger blir fysioterapeuter klaget inn til myndighetene eller til Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) for feil behandling eller andre forhold. I slike tilfeller er en grundig journal avgjørende for en skikkelig behandling av myndighetene. 

Hva er fysioterapi?

Fysioterapeuter er autorisert helsepersonell, og vi har et selvstendig vurderings- og behandlingsansvar i pasient-/klientsituasjoner. Vi er underlagt Helsepersonelloven, som bl.a. innebærer at det skal utøves faglig forsvarlig fysioterapi. Samtidig skal vi holde oss faglig oppdatert. Undersøkelse og funksjonsvurdering utgjør fysioterapeutens fundament for valg av behandling og tiltak, individuelt og i gruppe. Det forventes at fysioterapeuten forholder seg til Norsk Fysioterapeutforbunds (NFF) etiske retningslinjer. Fysioterapeutene evaluerer kontinuerlig resultatene av behandlingen og tilpasser tiltakene ut fra vurdering av pasientens reaksjoner, kroppslige endringer, ønsker og behov. Vi har dokumentasjonsplikt, og dette gjelder både undersøkelse, funksjonsvurdering og behandling i journaler og rapporter (1, 2).

Hva skal journalen brukes til?

Journalen er et arbeidsdokument som skal tjene som plattform for kommunikasjon og informasjon, den skal vise hva som gjøres, hvordan utviklingen er og hva vi har kommunisert til pasienten og samarbeidspartnere. I kommunikasjonen med annet helsepersonell, må vi bruke et språk og en nomenklatur som er vanlig i helsevesenet. Forkortninger og «stammespråk» kan i mange tilfeller gi mer støy enn informasjon.

Vår nærmeste samarbeidspartner er fastlegen (3). Det er hensiktsmessig å ha god kontakt med vedkommende, slik at vi har samme forståelse og kommuniserer det samme til pasienten.

Undersøkelse

Jeg synes det er spennende å undersøke.  Jeg føler meg som en detektiv; er det spor i saken som gjør at problematikken kan forklares? For å finne ut av saken, må jeg sette av god tid.  Etterforskning tar tid! Skal vi bli dyktige, må vi øve. Den beste måten å øve på, er å ha gode rutiner og gjennomføre grundige undersøkelser hver gang. Undersøkelsesrutinene bør standardiseres så mye som mulig. Mange av testene vi benytter er verken særlig sensitive eller spesifikke. For å bøte på dette, benytter vi flere tester for samme strukturer, «cluster of tests». Gjennom undersøkelsen skal vi skille mellom kliniske funn og klinisk støy. Er det avviket vi finner viktig med hensyn til pasientens problem, eller har det ingen betydning?  Kan vi reprodusere pasientens smerter og funksjonsavvik?

Gjennom undersøkelsen har vi som mål å finne ut hvilke vev og hvilke funksjoner som er affisert, og hvilke ytre faktorer av biopsykososial karakter som påvirker tilstanden.  Er det informasjon som tyder på sensitivisering? Levd liv setter, som vi vet, sine spor i kroppen (4-8).

Anamnesen

Anamnesen er av stor betydning og gir viktig informasjon og ofte holdepunkter for hvilken diagnose som foreligger, og dette søker vi å bekrefte med den kliniske undersøkelsen.

Undersøkelsen starter ved den første kontakten med pasienten. Det må bygges opp et tillitsforhold, en god allianse. Det tar tid å bygge opp tillit, men det kan gå fort å miste den. Ved anamneseopptaket er det viktig å benytte alle sansene; hørsel, lukt og syn.  Hvordan bruker pasienten språket, sukker pasienten, hvordan er stemmestyrken, er det flyt i fortellingen – og hvilke kroppsreaksjoner får pasienten? (9)

Mest informasjon får man når pasienten forteller historien med egne ord. Er det opplysninger som har betydning for tilstanden, kan det følges opp med direkte, lukkede spørsmål. Allerede fra vi noterer navn og fødselsdato, starter det kliniske resonnementet. Ulike aldre har ulik problematikk og patologi. En person i 20-åra har en annen patologi enn et menneske på 60 år.  Menn har ikke de samme plagene som kvinner. Bosted kan også si noe om hvordan en person har det. Sivilstand og antall barn forteller om livssituasjonen. Hva er pasientens yrke? Er det stillesittende, fysisk eller psykisk tungt, er det utsikter til permitteringer eller nedleggelser? Dette sier noe om økonomisk trygghet og livsbetingelser. I mange tilfeller er lokalkunnskap en fordel.

Hvilke belastninger har pasienten opplevd; sjukdom, traumer, fødsler? Dagens problemer kan ha en forbindelse med tidligere sjukdom eller belastninger. Et traume for 30 år siden kan med degenerasjon bli symptomgivende. Familiære plager er det greit å ha oversikt over; enkelte lidelser går igjen i de beste familier! 

I anamnesen spør man om søvnmønster, naturlige funksjoner og hoste-/nysesmerter.

Foreligger det «røde» og «gule» flagg? «Røde» = Alvorlig patologi. «Gule» = Psykiske belastninger og stressmestring. 

Anamnesen er en kontinuerlig prosess. Pasienten kan i behandlingsforløpet komme med opplysninger av sentral betydning for plagene og livssituasjonen.

Til slutt oppsummerer terapeuten anamnesen for å sikre at pasienten og terapeuten har samme forståelse av hva som har blitt fortalt.

Spørreskjema

I forskning og praksis blir ulike spørreskjema benyttet. Mange skjema er vitenskapelig testet, og gir et godt bilde av pasientens plager og endring av plager. Ved tolkningen av skjemaer må man ikke se blindt på total-skåren, men heller reflektere over variasjonen av svar på de ulike spørsmålene. 

Pasienten angir Visual Analogue Scale (VAS) som et mål på smerte. Når vi undersøker, framprovoserer vi smerter. Vurderer vi smertene til å ha samme styrke som pasienten oppgir på VAS? Skjemaene er et godt supplement til den kliniske undersøkelsen, men kan ikke erstatte den. Skjemaene skal underbygge de kliniske funn. For en pasient er det skuffende bare å fylle ut spørreskjemaer og ikke bli undersøkt klinisk. Terapeuten må ta på «vondten min»  – der den er!

Inspeksjon/observasjon

Inspeksjon skal foregå både spontant og instruert. Observasjonen begynner idet vi henter inn pasienten til undersøkelsen. Jeg får mye informasjon av å gå bak og se hvordan pasienten beveger seg. Er det et usymmetrisk ganglag, «dropfoot», halting, holdes et ledd fiksert eller er det andre funksjonsavvik?

Med pasienten avkledd ser en etter atrofier og trofiske forandringer. En atrofi av en muskel eller ei muskelgruppe kan tyde på inaktivitet, nerveskade, muskelskade eller en nevrologisk tilstand. 

Foreligger det benlengdeforskjell? Er den reell, eller er det en bekkenasymmetri? Da det er mange feilkilder i stående benlengdemåling, må man sammenholde funnene med andre funn.

Fører benlengdeforskjell til en scoliose?  Er scoliosen en avvergetilstand eller juvenil? 

I beskrivelse av columna og underekstremiteter må man nøye skille mellom en normaltilstand og funn av betydning for plagene.

Ved perifere ledd kan hypertrofi av leddkantene være et tegn på artrose, ofte ses det ved fingre, tær, AC- og kneledd.

Registrering av vegetative reaksjoner, uro, mimikk og respirasjon kan gi betydningsfull informasjon.

På grunnlag av inspeksjonen skal man være forsiktig med å trekke konklusjoner om feilstillinger, observasjonen kan gi mistanke, men flere tester må til for å verifisere funn.

Aktive funksjonsprøver

Aktive funksjonsprøver utføres både spontant og instruert. Det er en flytende overgang mellom inspeksjon ved funksjon og funksjonsprøver. Hvordan reiser pasienten seg fra stolen, hvordan går pasienten, hvilke funksjonsavvik ses?

Avkledd utfører pasienten bevegelser i de anatomisk rette mønstre og i diagonalmønstre for nakke og rygg, smerter angis og lokaliseres. Terapeuten observerer rytme og koordinasjon av bevegelsen. Er det smertebue eller god motorisk kontroll? Terapeuten lokaliserer hvor bevegelsen tas ut, og hvor den er nedsatt, både lokalt og generelt.   Hva stopper bevegelsen; ledd, mangel på styrke, bløtvev eller strekk av bløtvev?

For perifere ledd og nakke er det nyttig å angi bevegelsesutslaget i grader. Standardiserte utgangsstillinger nyttes så det er mulig å reteste for å se endring av bevegelsesutslag.

Rutinemessig bør tilgrensede ledd undersøkes.

Passive funksjonsprøver

Passive funksjonsprøver gjøres i forbindelse med de aktive prøvene. Når den aktive bevegelsen er tatt ut, gis det et overstrekk i bevegelsesretningen, og man kjenner på hvordan bevegelsen stopper. Stoppfølelsen kan gi informasjon om hvilke vev som begrenser utslaget; muskulatur, ligamenter, ledd eller ben.

Noen ganger er det nyttig å føre leddet gjennom hele bevegelsesbanen og observere om det foreligger krepitasjon eller «klikking» i leddet.

Passive og aktive bevegelsesutslag sammenlignes. Det er normalt med noe større passivt utslag. Er det passive utslaget vesentlig større, kan det skyldes pareser, artrogene forhold eller endret motorisk kontroll. 

Isometriske prøver

Isometriske prøver skal reprodusere smerter fra kontraktilt vev. Det kontraktile vevet skal holdes på konstant lengde, mens belastningen øker til smerter oppstår. Svaret på isometrisk test er: «Au!!»  Brytes kontraksjonen uten smerter, er testen en kraftprøve. 

Er smertene som angis lik de som pasienten kom for, indikerer det en lidelse i kontraktilt vev. Gir isometriske prøver mistanke om tendinitt, skal også passivt strekk og palpasjon reprodusere smertene.

Ved smertetilstander i nakke og rygg vil ikke isometriske prøver gi særlig informasjon, det blir kompresjon av mange strukturer som kan gi falske positive svar.

Nevrologisk orienterende prøver

Nevrologisk orienterende prøver er: Kraft- og sensibilitetsprøver, reflekser, nevrodynamiske tester, koordinasjon og balanse. Skal en bli dyktig til å undersøke, må en trene mye. Det gir et stort referansemateriale som er nyttig den dagen man virkelig møter betydelig patologi. Skal man bare benytte prøvene da man forventer å finne noe, blir man svært usikker og det er lett å trekke feil konklusjoner.

Kraftprøver

Pasienten utfører en maksimal kontraksjon, og terapeuten bryter kontraksjonen. Frisk og syk side sammenlignes. Terapeuten må motivere pasienten til å «ta i skikkelig». Noen ganger finner vi store sideforskjeller. Dette kan skyldes parese, nevrologisk tilstand eller muskelruptur.

Er det bare små kraftforskjeller, kan det skyldes en mindre nerverotaffeksjon eller affeksjon av en perifer nerve i form av «entrapment» eller annen skade. Også reflektoriske mekanismer kan gi lette kraftutfall.  Utløses smerter ved prøven, er svaret ikke til å stole på. Ved en liten nerverotaffeksjon er det inflammasjon i nerveskjeden og mye smerter, mens ved en avklemming av nerverota, er det store utfall og mindre smerter.

Sensibilitetsprøver

Det er viktig å skille mellom affeksjon av nerverøtter, peri-fere nerver, pleksus og skader i sentralnervesystemet.

Smertesansen testes ved å stikke på huden med et rissehjul, en tannpirker eller lignende, mens berøringssansen testes ved å stryke med en bomullsdott over huden.

Utfall fra ei nerverot følger gjerne et dermatom, mens et utfall fra en perifer nerve oftest går over flere dermatomer. En perifer nerve kan affiseres ved «entrapment» eller en skade av selve nerven. Utfall på pleksusnivå eller fra sentralnervesystemet affiserer flere nerver.

Smerter i seg selv kan også gi endret sensibilitet. Nedsatt sensibilitet kan gi trofiske forandringer med endret ruhet og fuktighet i huden.

Utløser testingen store smerter, kan det skyldes sensitivisering og/eller allodyni.

Reflekser

Perifere reflekser testes ved at muskelen strekkes lett og det gis et fast slag på senen med reflekshammeren. Refleksen bør slås noen ganger for å se om responsen er stabil.

Er en strekkerefleks opphevet eller nedsatt, kan det skyldes affeksjon et sted i refleksbuen; den afferente nerven, i motorisk forhorncelle eller i den efferente nerven. Også ved enkelte sykdommer i sentralnervesystemet kan strekkerefleksen bli svekket. En forøket respons kan skyldes at den normale hemnin-gen i pyramidebanene er skadet. Klonus indikerer affeksjon av sentralnervesystemet.

Det er store normalvariasjoner av reflekssvar. Det viktigste er at refleksene er symmetriske. Enkelte personer med normalt livlige reflekser, kan ha en eller to ekstrakontraksjoner ved test. Kraftige personer kan ha nedsatt refleksrespons.

Refleksene kan påvirkes av medisinbruk, psykisk tilstand, aktivitetsnivå og alder.

Hudreflekser utløses ved å stripe på huden med den skarpe enden av reflekshammeren. Responsen er en muskelkontraksjon. Er hudreflekser endret, nedsatte eller mangler, kan det skyldes affeksjon av perifere ner-ver eller sentralnervesystemet. Mistanken om affeksjon av sentralnervesystemet forster-kes om det samtidig foreligger forøkte strekkereflekser.

Nevrodynamiske prøver

Prøvene utføres for å se om nervevevet er sensitivt for endring av mekanisk belastning; strekk, kompresjon, perkusjon eller avlastning. Er det inflammasjon eller endret glidning av dura, nerverøtter eller perifere nerver, kan det gi smerter. Smertene kommer gjerne fra perinevralt bindevev. Er selve nervecellen skadet, finner man tydeligere nedsatt sensibilitet, svekkede reflekser og pareser.

Før prøvene undersøkes det om ledd-testen går over, eventuelt gir smerter. Smertene kan påvirke prøvesvaret. Prøvene kan utføres i forskjellige utgangsstillinger.

Pasienten angir sideforskjeller, når symptomer oppstår, lokaliserer og beskriver dem; er de identiske med pasientens symptomer?  Terapeuten må nøye skille mellom normalvariasjoner og nerveaffeksjon. Gir prøven smerter, parestesier og avvergereaksjon, er det en sterk indikasjon på nervevevsaffeksjon.

Svaret på prøven bør beskrives, antall grader, lokalisering av symptomer og variasjon ved forsterkning og avlastning. Bevegelsesutslaget kan variere mye fra person til person alt etter hvor leddmyk personen er.  Tolkningen av prøvene må sammenholdes med andre funn.

Er en nerve avklemt eller irritert på to steder i forløpet, er nerven ytterligere sensitivisert; man har «double crush»-fenomen.  Er det mistanke om «entrapment», kan forsiktig banking på nerven reprodusere symptomer, Tinels prøve.

Koordinasjon – balanse

Prøvene viser om pasienten kan utføre kompliserte bevegelser koordinert. Pasienten utfører prøvene etter instruksjon av terapeuten. Prøvene kan utføres med åpne eller lukkede øyne, med ulik vanskelighetsgrad og i varierende tempo. Koordinasjonsprøvene bør gjentas flere ganger.  Er det positive svar på koordinasjonsprøvene, bør pasienten vurderes av lege eller nevrolog. 

Er koordinasjonsevnen nedsatt (ataksi), uten at musklenes kraft er redusert, kan det skyldes sykdom eller affeksjon i lillehjernen, hjernestammen eller ryggmargens bakstrenger. Ataksi kan også skyldes arvelig sykdom.

Smerter, økt muskelspenning eller generelt nedsatt kraft kan også gi nedsatt koordinasjon.

Palpasjon

Palpasjon gir terapeuten opplysninger om ulike vevs fylde, konsistens, forskyvbarhet, mottrykk, temperatur, fuktighetsgrad, om det foreligger krepitasjon eller påleiringer på leddkanter. Man vil også få informasjon om pasientens reaksjon på berøring. Angir pasienten smerter eller ømhet, kan det skyldes lokale forhold eller være referert. Palpasjonen utføres systematisk på slutten av undersøkelsen, men gjennom undersøkelsen samler man informasjon om de ulike vevstrukturene. Krepitasjon kan være uttrykk for synovitt, mens påleiringer ofte ses ved artrose.

Andre prøver

Det er utviklet en rekke prøver som er spesifikke for spesielle ledd, funksjoner eller strukturer. 

Nylig er det publisert et sett av tester for å måle helserelatert fysisk tilstand (10). 

Ofte er det flytende overgang fra en prøve til en annen, men rent skjematisk kan de kalles forskjellige prøver. Muskellengde får man inntrykk av ved passive tester, men i mange tilfeller er det nyttig å gjennomføre dem spesifikt. Smerteprovokasjon spør man etter gjennom hele undersøkelsen, men de kan gjøres mer spesifikt når smertegeneratoren er lokalisert.

Er det nedsatt funksjon av et ledd, er det nyttig å teste glidekomponentene for å avgjøre om det er artikulære eller pariartikulære strukturer som stopper funksjonen. 

I columna gjøres segmentelle tester for å sammenligne om et bevegelsessegment har redusert eller forøket funksjon. Funksjonen sammenlignes fra side til side og med ovenfor og nedenfor liggende segmenter. Stoppfølelsen vurderes.

Konklusjon

Etter at undersøkelsen er foretatt, skal terapeuten gjennom klinisk resonnement og vurdering av funn, stille en eller flere diagnoser. Hvilke vev og funksjon er affisert, hvordan virker dette inn på pasientens liv? Er det biopsykososiale faktorer som forsterker eller opprettholder plagene? Er det sensitivisering? Hvilke funn har klinisk betydning, og hva er klinisk støy?

Er det funn eller opplysninger som gir mistanke om «røde» eller «gule» flagg?  Mistanke om «røde» flagg krever snarlig videre utredning.

Terapeuten informerer om de kliniske funn, hvor alvorlige de er, og hvordan de påvirker funksjonen og symptombildet. De fleste kliniske funn er ufarlige, og informasjon om det vil ufarliggjøre situasjonen og være motiverende for behandling.

Har pasienten og terapeuten samme oppfatning om hva som er årsak til symptomene? Terapeut og pasient må ha felles målsetting for tiltakene!

Behandlingsstrategiene skal være målrettede og skje med pasientens samtykke. På grunnlag av erfaring og kunnskap, skal terapeuten si noe om hvilke prognose og tidsperspektiv pasienten har for å bli symptomfri, få mindre symptomer, bedre funksjonsnivå, opprettholde et funksjonsnivå eller forsinke en progresjon.

Avslutning

Vi fysioterapeuter har fått et stort ansvar for å hjelpe folk med å mestre sine fysiske funksjonsproblemer. Den tilliten må vi forvalte på best mulig måte. Vi må vise seriøsitet; møte pasienten der denne er. Avsette god tid, undersøke grundig og føre skikkelige notater, notater som gir forståelse til annet helsepersonell og pasienten. Funn som forklarer problemene må vektlegges, mens klinisk støy må utelukkes. Vi er betalt for å øve og perfeksjonere oss i undersøkelse, vi må benytte mulighetene! Jeg synes det er bekymringsfullt at det blir utført færre undersøkelser av fysioterapeuter ifølge en nylig publisert analyse av takstbruk (11). Den gode journalen er den beste forsikringen vi har ved feilbehandling.

Skulle vi komme i den situasjonen at vi har påført en pasient en skade ved vår behandling, er vi pliktig til å melde det til NPE.

Referanseliste:

1. Norsk Fysioterapeutforbund. http://www.fysio.no/FAG/Hva-er-fysioterapi 

2. Helsepersonelloven. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 

3. Tønne, T. To scener fra klinikken.  Fysioterapeuten Vol 81, nr 9, s.16-18.

4. Magee, DJ. Orthopedic Physical Assessment, W.B. Saunders Company.

5. Solberg, AS, Kirkesola, G. Klinisk undersøkelse av ryggen, 2. utgave. HøyskoleForlaget 2007.

6. Solberg, AS. Klinisk undersøkelse av nakke-skulder.  HøyskoleForlaget 2002.

7. http://www.l5.no/ 

8. http://www.bodyexamination.com/ 

9. Bærheim, A.  Den diagnostiske prosessen - en analyse av historier.  Tidskr Nor Lægeforen 1999;119:2535-7.

10. Tveter AT, Dagfinrud H, Moseng T, Holm I. Health-related physical fitness measures: reference values and reference equations for use in clinical practice. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(7):1366-73.

11. Bjordal J.M. et al. En takstbasert analyse av avtalefysioterapeuters praksis. Fysioterapeuten 2014;81(9):38-39.