Anne Therese Tveter, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA), Fakultet for helsefag, Institutt for fysioterapi. Universitetet i Oslo, Medisinsk Fakultet, Institutt for helse og samfunn, avdeling for helsefag. a.t.tveter@medisin.uio.no.
Daniel H. Major, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA), Fakultet for helsefag, Institutt for fysioterapi.
Margreth Grotle, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA), Fakultet for helsefag, Institutt for fysioterapi.
Denne vitenskapelige originalartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 5.8.2015. Prosjektet har fått godkjenning både til pilotutprøving og som et kvalitets- og forskningsregister av NSD. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Artikkel i PDF kan leses i Fysioterapeuten Eblad. Sammendrag
Spørsmål: Kan FysioPol databasen ved HiOA benyttes til å belyse følgende kjernespørsmål i fysioterapi: Hva kjennetegner pasienter som oppsøker/henvises til fysioterapi? Hvilke aktivitetsproblemer har pasientene? Hvilken type fysioterapi benyttes? Hvilken nytte har pasientene hatt av fysioterapi?
Design: Prospektiv kohortestudie.
Materiale og metode: Pasienter ved de to poliklinikkene blir forespurt om deltak-else i FysioPol databasen. En standard skjemapakke med generiske instrumenter besvares elektronisk ved innkomst og etter behandling (ca. ni uker).
Resultat: Totalt 979 pasienter ble forespurt om deltakelse: 688 (70 %) pasienter besvarte baseline spørreskjema og 516 (75 %) pasienter svarte etter behandlingen. Det var en overvekt av kvinner (66 %) og drøyt halvparten var i lønnet arbeid. De fleste pasientene rapporterte muskelskjelettplager (49 %), mens 24 % av pasientene oppga flere typer sykdommer/plager. Andre pasientgrupper var hjerte/lungesykdom og nevrologisk sykdom. Problemer med gange/trappegang var det hyppigst rapporterte aktivitetsproblemet. Hovedsakelig anga pasientene informasjon og individuelle øvelser/trening som behandling. Etter behandling viste pasientene statistisk signifikant forbedring av arbeidsevne, smerteintensitet, livskvalitet, psykologisk helsetilstand og aktivitetsproblemer, men det var kun smerteintensitet og aktivitetsproblemer som viste en moderat størrelse på endringen.
Konklusjon: FysioPol er den første databasen for å kvalitetssikre fysioterapibaserte helsetjenester i Norge, og dataene fra FysioPol kan brukes til å belyse flere kjernespørsmål innen fysioterapifaget.
FysioPol; a new electronical database for development of quality and knowledge in physiotherapy
Abstract
Research question: Is the new FysioPol database useful to explore some core questions in physiotherapy: What characterize patients seeking physiotherapy treatment? Which activity problems do patients report? Which treatment alternatives are used? Will patients improve due to the treatment they receive?
Design: Prospective cohort study.
Material and methods: Patients at the two clinics are asked to participate in the FysioPol database. A standardized questionnaire is used at baseline and after treatment (9 weeks).
Result: A total of 979 patients were asked: 688 (70 %) patients responded to the baseline questionnaire, whereas 516 (75 %) responded after treatment. Most patients were female (66 %) and about 50% were employed. Most patients reported a musculoskeletal disorder (49 %), whereas 24 % of the patients reported several disorders. Other patient groups were heart/lung disease and neurological diseases. Walking/climbing stairs was the most frequently reported activity problem. The main treatment provided were information and individually tailored exercises. After treatment the patients had a statistically significant improvement in work ability, pain intensity, quality of life, emotional distress and activity problems.
Conclusion: The FysioPol database is the first quality register of physiotherapy in Norway, and the data from the FysioPol database may be used to assess core physiotherapy issues.
Keywords: Primary health care, registries, quality of health care.
Innledning
Kvalitetssikring av helsetjenester i form av systematisk dokumentasjon av helseprofesjoners kliniske virksomhet gir et vesentlig grunnlag for bedre helsetjenester, bedre forebygging og bedre helse (1). Innen fysioterapi har det vært en stor vekst i forsk-ningsaktiviteter rundt fysioterapeuters virksomhetsområder, men likevel er det mange ubesvarte spørsmål i forhold til både innhold i og kvalitet på fysioterapitjenester. Først og fremst er det behov for å vurdere kvalitet opp imot nytte/effekt og kostnader av ulike behandlingstiltak, men det er også behov for å beskrive brukerne av fysioterapitjenester, og å vurdere om tiltakene som benyttes er i tråd med eksisterende evidens og retningslinjer for behandlingen og om dette gir en endring i pasientens tilstand. Videre kan det være behov for å identifisere pasienter med dårlig prognose, slik at de tidlig kan få en best mulig tilpasset behandling.
Det finnes per i dag ingen databaser eller kvalitetsregistre for fysioterapibaserte tjenester i Norge, men i 2010 startet FYSIOPRIM et forskningsprogram med fokus på fysioterapi i primærhelsetjenesten (2). Det har blant annet som hovedmål å skape modeller for forskning og dokumentasjon innenfor fysioterapi i primærhelsetjenesten og derved legge grunnlag for varige forsk-ningsmiljøer. Kunnskap fra delprosjekter i FYSIOPRIM har vært benyttet i planleggingen av en ny database for kvalitetssikring (FysioPol databasen) ved Institutt for Fysioterapi ved Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA).
FysioPol prosjektet ble etablert i 2013 for å gi fysioterapistudenter en konkret erfaring med systematisk dokumentasjon av egen praksis, noe som er en essensiell ferdighet i dagens moderne helsetjeneste. Til tross for at studentene lærer å dokumentere egen behandling ved HiOAs poliklinikker gjennom tradisjonell journalføring og epikriseskriving, så har det vært mindre fokus på hvordan man kan benytte seg av standardiserte instrumenter i behandlingsprosessen, i evaluering og som dokumentasjon. Det har også vært mindre fokus på betydningen av kvalitetssikring av eget arbeid og utvikling av ny kunnskap i eget fagfelt. Den overordnede hensikten med FysioPol er derfor kvalitetssikring av undersøkelse og behandling ved de to poliklinikkene.
Som ledd i etableringen av FysioPol har det blitt gjennomført to pilotstudier, der et standardisert sett av metoder og verktøy (FysioPol skjemapakke, se appendix) er blitt prøvd ut for å kunne gi en systematisk beskrivelse av klinisk forløp hos pasienter som behandles ved HiOA poliklinikkene. Gjennom en slik database vil man ha muligheten til å belyse mange av de viktige kjernespørsmålene innen fysioterapi – hvem er pasientene, hvilke problemer har de, hva slags behandling får de og hvordan går det med dem? Dette er spørsmål som er viktig i arbeidet med individuelle pasienter og grupper av pasienter, men som også er essensielle i forskningen som grunnlag for videre studier.
Hensikten med denne artikkelen er å presentere erfaringer og eksempler på funn fra den nyetablerte FysioPol databasen ved de to poliklinikkene ved HiOA som kan benyttes til å belyse følgende kjernespørsmål i fysioterapi:
-Hva kjennetegner pasienter som oppsøker/henvises til fysioterapi?
-Hvilke aktivitetsproblemer har pasientene?
-Hvilken type fysioterapi benyttes i løpet av behandlingsperioden?
-Hvilken nytte har pasientene hatt av fysioterapi?
Materiale og metode
Deltakere
Alle personer som henvender seg til de to poliklinikkene ved Institutt for Fysioterapi, HiOA, blir informert og forespurt om å delta i databasen (ved bestilling av time) av student/veileder eller sekretær ved poliklinikken. Alle pasienter får muntlig og skriftlig informasjon før inklusjon i den aktuelle undersøkelse, og deltakelse skjer etter informert samtykke. Personer som ikke leser/skriver norsk, eller som av andre grunner ikke er i stand til å fylle ut spørreskjema på egenhånd, blir ikke inkludert. De som samtykker blir bedt om å møte en halvtime før første konsultasjonstime eller være igjen etterpå for å fylle ut første spørreskjema på nettbrett. Personer som har problemer med elektronisk utfylling kan svare på spørreskjema i papirformat. Spørreskjema blir også sendt ut elektronisk eller per post etter behandling (ca. ni uker) og etter 12 måneder (ikke inkludert i denne artikkelen).
For innhenting av data blir en elektronisk løsning fra Infopad (www.infopad.no) benyttet. Etiske aspekter ved datainnsamlingen og datalagringen skjer i samsvar med Helseforskningsloven. Prosjektet har fått godkjenning både til pilotutprøving og som et kvalitets- og forskningsregister av NSD.
Variabler og instrumenter
En standard spørreskjemapakke (appendix) med i hovedsak generiske instrumenter inngår i datainnsamlingen. Viktige premisser for valg av instrumenter var at de måtte a) være enkle å fylle ut for pasienter i alle aldre, b) være vitenskapelig utprøvd for norske pasienter tidligere, c) dekke ulike aspekter i en biopsykososial modell og c) kunne brukes for ulike pasientgrupper, siden pasientene som registreres i FysioPol representerer en heterogen pasientgruppe. Skjemapakken består utfra dette av følgende variabler/instrument (Tabell 1).
Bildetekst her...
Statistiske analyser
Statistiske analyser ble utført i IBM SPSS (versjon 22). Beskrivende analyser er presentert med gjennomsnitt og standardavvik (SD) eller median og interquartile range (IQR) for kontinuerlige variabler og frekvens (%) for kategoriske variabler. Resultatene er presentert for den totale gruppen av pasienter og delt i overordnede diagnosegrupper.
Forskjeller mellom diagnosegruppene ble for kontinuerlige data analysert med One-Way ANOVA og for kategoriske data med Kji-kvadrat test. Endringer fra baseline til avsluttet behandling ble analysert med parret t-test, og vist med gjennomsnittlig differanse og 95 % konfidensintervall. Signifikansnivået ble satt til p<0.05.
Som et mål på størrelsen på endringen fra baseline til oppfølging, ble Standardized Response Mean (SRM) brukt. SRM regnes ut ved å ta gjennomsnittlig endringsskår dividert på standard avviket (SD) for denne endringsskår. En SRM på 0.20 regnes som liten endring, 0.50 regnes som moderat, mens en SRM på 0.80 regnes som stor endring (14).
Resultater
Hva kjennetegner pasienter som oppsøker/henvises til fysioterapi?
Fra høsten 2013 og ut året 2014 ble 979 pasienter forespurt om deltakelse i den elektroniske datainnsamlingen. Sekshundre-og-åtti-åtte (70 %) pasienter svarte på spørreskjema ved baseline, mens 75 % av disse (516 pasienter) svarte på spørreskjemaet etter behandlingen.
Av pasientene som ble forespurt, var det 4 % som ikke oppga noen sykdom eller plage, 49 % som oppga muskelskjelettplage som eneste plage, og 8 % som oppga hjerte/lungesykdom (angina, astmabronkitt, hjerte/lungesykdom) eller nevrologisk sykdom (hjerneblødning, hjerneslag, svimmelhet, hodepine) som eneste plage. Videre var det 15 % av pasientene som oppga annen sykdom eller plage, og 24 % av pasientene som oppga flere av de overforstående sykdommene/plagene. Overordnet var det flere kvinner enn menn som gikk til behandling, og 51 % var i lønnet arbeid. Gruppene skilte seg noe fra hverandre i forhold til alder, hvor pasienter med hjerte/lungesykdom eller nevrologisk sykdom var signifikant eldre (p<0.001). Hele 50 % av de som ikke oppga noen diagnose var uføretrygdet, mens gruppen med muskelskjelettplager hadde flest i lønnet heltidsarbeid. Pasientene som ikke hadde oppgitt noen diagnose, samt pasienter med hjerte/lungesykdom eller nevrologisk sykdom hadde signifikant lavere arbeidsevne enn de andre gruppene (p<0.001) (Tabell 2).
Bildetekst her...
En stor andel av pasientene hadde tidligere blitt behandlet ved poliklinikkene på HiOA (43 %), hovedsakelig pasienter med hjerte/lungesykdom eller nevrologisk sykdom og pasienter med flere sykdommer/plager. To tredjedeler hadde også oppsøkt annen behandler de siste seks månedene, hvorav hovedandelen hadde oppsøkt fysioterapeut og/eller lege. Et flertall av pasientene hadde hatt plager over lang tid, hvorav 70 % av pasientene hadde plager med varighet over 12 måneder. Smerteintensiteten siste uke lå i gjennomsnitt på 4.4 (SD 2.2) for den totale gruppen. Pasienter med hjerte/lungesykdom eller nevrologisk sykdom hadde signifikant mindre smerte enn de fleste av de andre diagnosegruppene (p<0.001). Det var stor variasjon i antall smertepunkter pasientene oppga, med størst smerteutbredelse hos gruppene med muskelskjelettplager og flere sykdommer/plager. 62 % av pasientene oppga å bruke smertestillende medikamenter alt fra sjeldnere enn hver måned til flere ganger daglig; pasienter med flere diagnoser var de som brukte mest smertestillende medikamenter (p<0.001). Det var betydelig færre som oppga å benytte seg av beroligende/avslappende medikamenter (Tabell 3).
Bildetekst her...
Hvilke aktivitetsproblemer har pasientene?
Tabell 4 viser hvor vanskelig pasienten syns det var å utføre de oppgitte aktivitetene (lavere skår angir større vanskelighetsgrad) på Pasientspesifikk Funksjonsskala (PSFS) ved baseline.
Bildetekst her...
Man kan her se en tendens til at rekkefølgen aktivitetene ble oppgitt i hadde betydning for grad av vanskelighet, hvor den første aktiviteten var vanskeligst å utføre mens den tredje aktiviteten var lettest å utføre. Kombinert med spørsmålet om hvilken aktivitet som var viktigst å oppnå en bedring i under forestående behandling, så var det den viktigste aktiviteten pasienten hadde mest problemer med å utføre. Pasienter med muskelskjelettplager hadde minst problemer med å utføre viktigste aktivitet (gj.s 4.4 (SD 2.4)), mens pasienter med hjerte/lungesykdom eller nevrologisk sykdom hadde mest problemer (gj.sn. 3.0 (SD 2.1)). Kategorisering av den viktigste aktiviteten er presentert i figur 1.
Bildetekst her...
Hvilken type fysioterapi benyttes i løpet av behandlingsperioden?
Pasientene ved poliklinikkene fikk gjennomsnittlig 8.7 behandlinger (SD 4.2). Pasientene rapporterer at innholdet i behandlingen først og fremst var informasjon og individuelle øvelser/trening, men en stor andel fikk også massasje/bløtvevsbehandling og tøyning (Tabell 5).
Bildetekst her...
Hvilken nytte har pasientene hatt av fysioterapi?
41 % av pasientene var svært fornøyd med behandlingen, mens 30 % var fornøyd. 23 % var verken fornøyd eller misfornøyd, mens 6 % var misfornøyd med behandlingen. 67 % av pasientene sa at behandlingen hjalp litt, mye eller veldig mye. For den totale gruppen av pasienter var det en signifikant endring i arbeidsevne, smerteintensitet, livskvalitet (EQ5D), symptomer (HSCL-25) og den viktigste aktiviteten i PSFS, hvor pasientene på alle instrumentene skåret bedre etter avsluttet behandling enn ved baseline (Tabell 6). Det var i hovedsak pasienter med muskelskjelettplager, pasienter med andre sykdommer/plager og pasienter med flere sykdommer/plager som sto for denne endringen.
Bildetekst her...
Til tross for at de fleste instrumentene viste en signifikant endring, var det kun smerteintensitet og den viktigste aktiviteten angitt i PSFS som viste en moderat endring fra baseline til avsluttet behandling, uttrykt med effektstørrelse (SRM >0.5) (Figur 2).
Bildetekst her...
Diskusjon
Gjennom FysioPol databasen har det i løpet av et drøyt år blitt samlet inn resultater fra et stort antall pasienter ved Institutt for Fysioterapi ved HiOA. FysioPol databasen gir muligheter til å belyse flere kjernespørsmål innen fysioterapi, slik som hvem pasientene er, hvilke aktivitetsproblemer de har, hva slags behandling de får og hvordan det går med dem. Resultatene viser at omtrent halvparten av pasientene som oppsøkte poliklinikkene ved Institutt for Fysioterapi var pasienter med muskelskjelettplager. Det var en overvekt av kvinner, og drøyt halvparten var i lønnet arbeid. Dataene gir grunnlag for å studere enkelte pasientgrupper, for eksempel viste resultatene at pasientene med hjerte/lungesykdom eller nevrologisk sykdom var eldre, hadde mindre smerte, men større aktivitetsproblemer, og var i større grad gjengangere ved poliklinikkene. Pasienter med muskelskjelettplager var yngre, hadde ikke så store aktivitetsproblemer som de andre gruppene og hadde ikke i like stor grad vært til behandling ved poliklinikkene tidligere. PSFS viste at det å gå/gå i trapp var den aktiviteten som hyppigst ble angitt som aktivitetsproblem blant de fleste pasientgruppene, etterfulgt av ADL/husarbeid og jobb. Informasjon og individuelle øvelser/trening var de tiltak som oftest ble rapportert av pasientene. To tredjedeler av pasientene var fornøyd eller svært fornøyd med behandlingen og mente at behandlingen hjalp litt, mye eller svært mye. Pasientene viste forbedring av arbeidsevne, smerteintensitet, livskvalitet, psykologisk helsetilstand og aktivitetsproblemer, men det var kun smerteintensitet og aktivitetsproblemer som viste en moderat størrelse på endringen. Oppsummert gir resultatene fra FysioPol et bidrag til å belyse sentrale spørsmål som er viktig i arbeidet med individuelle pasienter og grupper av pasienter, og gir dermed et godt grunnlag for videre studier.
Et sentralt spørsmål for FysioPol databasen er hvorvidt dette pasientmaterialet er representativt for pasienter som oppsøker fysioterapi i primærhelsetjenesten. Til tross for at poliklinikkene ved HiOA ikke kan karakteriseres som vanlige fysioterapiklinikker, viser demografiske data og lokalisasjon/varighet av plager flere likhetstrekk mellom pasientene som oppsøker poliklinikkene ved HiOA og pasienter som oppsøker fysioterapeut ellers i primærhelsetjenesten (15,16). Dette er viktig både for at studentene ved HiOA skal få erfaring med den «typiske» pasient, men det viser også at det er mulig å benytte denne databasen til å undersøke problemstillinger som kan være aktuelle også ellers i primærhelsetjenesten. Instrumenter og erfaringer fra FYSIOPRIM ble benyttet i etableringen av FysioPol, og dette gir også gode muligheter for å kunne sammenligne data fra de to prosjektene.
Etablering og pilotutprøvingen av FysioPol kan belyse flere utfordringer som er felles for systematisk dokumentasjon fra kliniske virksomheter. Vi vil her peke på tre sentrale utfordringer. Den første gjelder klassifisering av diagnose/sykdommer i en klinisk virksomhet med heterogene pasientgrupper. I FysioPol ble en pilotutprøvd klassifisering benyttet, men med den klare svakheten at hos pasienter som rapporterte om flere diagnoser/sykdommer/plager så var det uklart hvilke(n) diagnose/sykdom/plage pasienten primært fikk behandling for. Det er viktig å kunne skille hvilket hovedproblem pasienten søker behandling for fra komorbiditet. Denne klassifiseringen må derfor forbedres slik at det er mulig å karakterisere ulike pasientforløp gitt de ulike plager pasientene har fått behandling for.
Den andre utfordringen ligger i å definere evaluerbare mål for behandlingen som gis. Det ideelle er at mål defineres i en dialog mellom pasient og terapeut (4). Siden FysioPol databasen er basert på selvrapporterte data fra pasienten før og etter behandling, dekker den kun pasientens perspektiv. PSFS ble valgt da dette er et enkelt verktøy der pasienter selv kan definere de områdene de har størst problemer med, og som det er viktigst for dem å få en endring i forhold til. Pasientens skåring på PSFS kan benyttes for å undersøke om det er sprik mellom hva pasientene oppgir som viktigste aktiviteten de ønsker å oppnå en bedring i under forestående behandling, og hva som er målet med behandlingen. PSFS-instrumentet kan også benyttes mer aktivt i klargjøring av forventninger til behandlingsresultat av fysioterapi. Studenter ved de to poliklinikkene ved HiOA oppfordres derfor til å benytte PSFS som et verktøy for målsetting og evaluering av mål i behandlingen. I klinisk praksis bør denne kanskje fylles ut sammen med terapeuten slik at den kan bli et slikt verktøy.
Den tredje utfordringen gjelder beskrivelse av innhold i fysioterapitiltak. Bare 55 % oppgir at de har fått informasjon/rådgivning/veiledning, noe som virker lite sannsynlig siden fysioterapistudentene blir lært opp til å gi grundig informasjon om både undersøkelse og behandling. En svakhet med pasientrapporterte data i forhold til innhold i behandling er at det gir kun et grovt bilde av det pasientene mener de har fått, og et utilstrekkelig bilde av hva fysioterapeuten mener å ha gitt. Eventuelle sprik i dette temaet kan imidlertid avdekkes ved å sammenligne FysioPol dataene med journaldata.
Resultatene fra FysioPol databasen gir oss flere pekepinner på forskningsbehov. Et eksempel på en problemstilling som bør undersøkes videre er den til dels manglende endringen i trening/mosjon. Over halvparten av pasientene oppga at behandlingen besto av individuelle øvelser/trening, men etter ni ukers behandling så var det ingen endring i forhold til hyppighet, intensitet og varighet av trening/mosjon. Et annet forskningstema er den såkalte gjenganger-problematikken. Mange av pasientene som oppsøker fysioterapeut i primærhelsetjenesten er gjengangere (16), og det var også tilfelle for pasientene ved poliklinikkene, hvor hele 43 % hadde gått til behandling der tidligere. Det var også mange av pasientene som hadde oppsøkt annet helsepersonell de siste seks månedene. Databasen kan muliggjøre å se videre på denne typen problematikk.
Det vil være mulig å benytte FysioPols skjemapakke i egen klinikk. Dette vil kunne bidra til å kvalitetssikre arbeidet som gjøres i de enkelte klinikkene. I tillegg ser vi også at det er mange av pasientene som oppsøker annen behandler, blant annet lege, og resultater fra en slik standardisert datainnsamling kan gi verdifull informasjon som kan brukes i kommunikasjon med f.eks. fastleger eller annet helsepersonell.
Konklusjon
FysioPol er den første databasen for kvalitetssikring av fysioterapibaserte helsetjenester i Norge. Gjennom FysioPol databasen har det i løpet av et drøyt år blitt samlet inn resultater fra et stort antall pasienter som har oppsøkt fysioterapeut ved de to poliklinikkene ved Institutt for Fysioterapi ved HiOA. Resultatene fra FysioPol kan belyse flere kjernespørsmål innen fysioterapi, slik som hvem pasientene er, hvilke problemer de har, hva slags behandling de får og hvordan det går med dem?
FysioPol databasen kan bidra til økt forskning innenfor fysioterapifaget, både til doktorgradsprosjekter og i større forsk-ningsprosjekter i samarbeid med eksterne forskningsmiljøer.
Takk
Takk til Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter for midler til ett års prosjektkoordinator.
Takk til styringsgruppen i FysioPol ved professor Margreth Grotle, instituttleder Hege Bentzen, prodekan Ingrid Narum, førsteamanuensis Gro Killi Haugstad, førsteamanuensis Hilde Sylliaas, førsteamanuensis Yngve Røe, professor May Arna Risberg, professor Hanne Dagfinrud, senior forsker/førsteamanuensis Kjersti Storheim.
Takk også til forskningskoordinator Rikke Munk Kristensen for hjelp i FysioPol prosjektet.
Referanser
1. Helse- og omsorgsdepartementet Nh. Gode helseregistre - bedre helse. Strategi for modernisering og samordning av sentrale helseregistre og medisinske kvalitetsregistre 2010-2020. ISBN 978-82-8082-379-3 trykket utgave, www.nhrp.no.
3. Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a case report of a patient-spesific measure. Physiotherapy Canada. 1995;47:258.
4. Moseng T, Tveter A, Holm I, Dagfinrud H. Pasient-Spesifikk Funksjons Skala: Et nyttig verktøy for fysioterapeuter i primærhelsetjenesten. Fysioterapeuten. 2013;9:20.
5. Grotle M, Brox JI, Vollestad NK. Concurrent comparison of responsiveness in pain and functional status measurements used for patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(21):E492-501.
6. EuroQol - a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy. 1990;16(3):199-208.
7. Derogatis LR, Lipman RS, Rickels K, Uhlenhuth EH, Covi L. The Hopkins Symptom Checklist (HSCL): A self-report symptom inventory. Behavioral Science. 1974;19(1):1-15.
8. Sandanger I, Nygard JF, Ingebrigtsen G, Sorensen T, Dalgard OS. Prevalence, incidence and age at onset of psychiatric disorders in Norway. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1999;34(11):570-9.
9. Kurtze N, Rangul V, Hustvedt BE. Reliability and validity of the international physical activity questionnaire in the Nord-Trondelag health study (HUNT) population of men. BMC Med Res Methodol. 2008;8:63.
10. Verwoerd AJ, Luijsterburg PA, Timman R, Koes BW, Verhagen AP. A single question was as predictive of outcome as the Tampa Scale for Kinesiophobia in people with sciatica: an observational study. J Physiother. 2012;58(4):249-54.
11. Ilmarinen J. The Work Ability Index (WAI). Occupational Medicine. 2007;57:160.
12. Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30(6):473-83.
13. Storheim K, Brox JI, Lochting I, Werner EL, Grotle M. Cross-cultural adaptation and validation of the Norwegian version of the Core Outcome Measures Index for low back pain. Eur Spine J. 2012;21(12):2539-49.
14. de Vet HC, Terwee CB, Mokkink LB, Knol DL. Measurement in Medicine. Cambridge: Cambridge University Press; 2011 2011.
15. Vasseljen O, Hansen AE. Pasienter i privat praksis – hvem er de og hva lider de av? Fysioterapeuten. 2002;5:13-8.
16. Opseth G, Wahl A, Bjørke G, Mengshoel A. Bruk og brukere av fysioterapi i privat praksis i primærhelsetjenesten. Fysioterapeuten. 2014;9:46.
