Jens Olesen, fysioterapeut. jensroad@post5.tele.dk.
Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Formål
Essayets formål er, at præsentere den enaktive-kognitive teoris betydninger for kroppens subjektive bevægelser, samt at koble teorien til fysioterapeutisk praksis. Essayets formål er videre at anerkende og genindsætte subjektivitetens professionelle betydninger for fysioterapeutisk kropspraksis. Derfor må den objektive evidens´ dominans over fysioterapeutisk praksis kort diskuteres. Essayet handler ikke om de kropsbevægelser som ”patienter” verbalt og kognitivt instrueres i af fysioterapeuter. Essayet vil i stedet øge fysioterapeuters indsigt i at ”patienters” egne subjektive kropsbevægelser starter før vi aner det. Dette underprioriteres ofte. Således må vi afgive en vis kontrol over ”patientens” kropsbevægelser. Derved øges fokus på ”patientens” subjektive kropsbevægelser markant. Det ligger dog, i fysioterapifagets ”DNA”, at vi instruerer ”patienter” verbalt i de ”rigtige kvalitative” kropsbevægelser. Hvorfor gør vi det og hvilket belæg har vi her?
Subjektet udfører netop egne kropsbevægelser, via sine sansemæssige perceptioner og erfaringer. Splitsekunder senere udgør kroppen hjernens objekt. Kroppen er derfor både subjekt og objekt. Det er den enaktive-kognitive teori i en nøddeskal. Patientens subjektive kropsbevægelser er således ikke, rent kognitivt instruerbare, eller rent objektivt reproducerbare, eller rent kausalt determinerede. Det er derfor på tide, at anerkende subjektivitet, i fysioterapeutisk praksis, på lige fod med objektivitet. Den enaktive-kognitive teori er på fremmarch inden for klinisk ræsonnering, ifølge fysioterapeuterne Øberg & Normann samt den enaktive fænomenolog Shaun Gallagher (1). Subjektive kropsbevægelser, lever verdens bedste fodboldspillere netop af, f.eks. Messi og Ronaldo.
Set i lyset af at kroppen både er subjekt og objekt vil essayet beskrive de evidensudfordringer som fysioterapeuter, på godt og ondt, dagligt lever med i praksis. Dernæst bliver psykomotorikkens "krop" introduceret, som et andet eksempel på fagets evidensudfordring. Siden præsenteres Gibson, Nöe og Polanyis enaktive kropsforståelser. Deres teorier vil, via fænomenologen og antropologen Latour, blive fusioneret med evidensbasering, via hans Aktør Netværks Teori. Filosoffen Merleau-Ponty udgør løbende et kropfænomenologisk bindeled igennem hele essayet. Til slut perspektiveres essayet, i lyset af, hvordan kropsbevægelser og ”kvalitet” opfattes af Motorisk Kontrol konceptet og af Bobath-konceptet. Essayet er målrettet fysioterapeuter og studerende samt forskere. Essayet udgør et nyt bud på fysioterapifagets subjektive krops- og bevægelsespraksis.
Indledning og lidt videnskabsteori
Enaktivisme er den position inden for kognitiv videnskab, som argumenterer, at kognition opstår via den dynamiske interaktion mellem en organisme og dennes miljø. Enaktiv-kognitiv teori fusionerer herved kroppens egen bevægelsespraksis med miljøet. Herunder kroppen, som subjekt og kroppen som objekt, i fysioterapi. Herved komplementerer den subjektive krops samspil med miljøet, hjernens kognition og den objektive krop. Evidens inkorporerer, i praksis dog, hverken den subjektive krop, perceptionen eller miljøet. Evidensen fraspalter i stedet disse. Derved sætter videnskaben rigidt den subjektive krop, miljøet og perceptionen samt praksis, i stå. Dette til fordel for objektive interventioner. Derfor har evidensen store problemer med at holde sig på fysioterapifagets ”gyldne middelvej”. Noget, som sjældent diskuteres videnskabeligt, i faget.
Enaktivisme placerer sig netop på fysioterapiens ”gyldne middelvej" idet den, hverken "abonnerer" på en ekstrem subjektivisme, eller en ekstrem objektivisme. Objektiv evidens er modsat en fjern dualistisk tilskuer til subjektiv praksis. Evidensens yderligtgående objektive grænser splitter herved, måske fysioterapi mere af end, at praksis samles og udvikles herved. Så, i stedet for fagligt, at lade den objektive evidens bestemme over fysioterapiens subjektive praksis, må kroppens subjektive bevægelsespraksis i fysioterapi bestemme, på lige fod med evidensen. Evidensen kan dog ikke for evigt flygte fra fysioterapiens subjektive kropsbevægelser, i praksismiljøet, og blive i sit udkigstårn. Videnskab måler dog ikke forkert. Der måles ”blot” ikke på subjektive kropsbevægelser i praksis.
Oven i købet ved fysioterapilitteraturen, eller videnskaben ikke, hvad subjektiv fysioterapeutisk praksis er, ifølge undertegnedes publikationer (2, 3). Spørgsmålet er, om kroppens egen subjektive bevægelsesageren overhovedet indgår i fysioterapeutisk praksis? Fysioterapeuter og forskere har forskellige meninger herom. Dog har de ingen objektiv evidens på området. Det fordrer en større interaktion og fusion, imellem subjektiv praksis og fagets objektive udforskning, ifølge Nicholls et al. (4). Enaktivisme fusionerer, i praksis, den subjektive krops hurtige bevægelsesageren med den langsommere krops kognitivt styrede bevægelser. Den objektive krops evidens integreres hermed lidt senere. Den subjektive krops bevægelser er, i fysioterapi praksis, ikke et lægeligt diagnoseområde. Måske derfor har den objektive krop ingen evidens på bevægelsesområdet?
Ifølge fysioterapi professorerne David Nicholls & Barbara Gibson (5) har videnskaben ikke defineret kroppen. Den psykomotoriske krop, er eksempelvis ikke kompatibel med Merleau-Ponty´s subjektive kropsfænomenologi (6). Kroppen i psykomotorik har rod i Freud, Reich og Bunkans psykoanalytiske, samt objektive, naturvidenskabelige paradigmer. Psykomotorisk fysioterapi handler tilsyneladende ikke om kropsbevægelsernes interaktioner med miljøet, men om individets psykiske reaktioner. Fortidens psykiske reaktioner, udtrykker nutidens muskulære spændinger, som angiveligt psykomotorisk siges, at udgøre koblingen herimellem. Spørgsmålet er, hvorvidt psykomotorik er psykoterapi, eller? Uanset har undertegnede stor respekt herfor. Merleau-Ponty (7, s. 232) udfordrer dog koblingen af fortidens psykiske reaktioner med nutidens kropsageren:
”Eksistensen er mellem vore handlinger og vore mål, og ikke bag dem”
Derved forudgår den hurtige subjektive kropsbevægelser, kognitionens og psykens, samt videnskabens objektive langsommere reaktioner. Ligeledes forudgår kroppen talen og samtalens ageren. Dette uanset, at dialog og samtale er centrale, i fysioterapi (2). Den langsomme objektive krop har derfor ikke altid førsteprioritet i fysioterapi, i psykomotorik, eller i objektiv videnskab. Den subjektive krop er ofte gået i forvejen. Kroppens enaktive ”5E” kognition (1) er herved: Embodied,Embedded,Enacted,Emotive & Extended. Herved overvindes dualismen. Det skyldes, at der her ikke er skarpe grænser mellem miljøet, kroppen og kognitionen. Derved etableres enaktivisme som en krops- og bevægelsesvidenskab. Det indbefatter formentlig begrebet "body awareness", som synes en direkte perceptiv og subjektiv "kropsviden". Kvalitativ forskning må derfor fremover kortlægge, hvordan subjektiv træning af kropsbevægelser udføres i fysioterapi.
Gibsons enaktive-kognitive bevægelsesteori, via blikkets fjernsans
Psykologen James Gibson´s (8) enaktive-kognitive teori beskriver netop, hvordan fjernsansen, blikket, ”scanner” rummet og miljøet samt det omgivende landskab. Kroppen og verden krydser her ind over hinanden og er tæt på grænseløse, via blikket. Det kan også kaldes kropslig, ”embodied”, kognition. Eller kropsviden. Hjernens reflekterede kognition integreres hermed millisekunder bagefter. I denne rækkefølge. Herved omdefineres, ifølge den enaktive fænomenolog Shaun Gallagher (9) kognitionsbegrebet. Blikkets kropslige monitorering af miljøet og de andre sanser inddrages herved, i kognitionsbegrebet. F.eks. ved læring af gang, løb, trapper, fodbold og dans. Kropsbevægelser læres ved, at øve sig i ikke at have kropskontrol. Netop for, via øvelser, at få kropskontrol herover. Disse evner grundlægges oftest, i barndommen, ifølge psykologen Daniel Stern (10).
Enaktive bevægelser udgør læring med kroppen forrest, hvilket reducerer den kognitive styring af kroppen, ved udførsel og indlæring af bevægelser, ifølge lægen Kjeld Fredens (11). Derved bevæger kroppen sig hurtigere, samt selektivt mere effektivt, end traditionel kognition selv kan nå - at dirigere og styre. Læring er, jævnfør ergoterapeuten Jean Ayres, netop sansemotorisk - at kroppens "embodied" kognition agerer subjektivt i velkendte miljøer og situationer, ifølge Smith Rolley et al. (12). Det har formentlig stor betydning i fysioterapi. Sanseintegration er kropsprocessen, der samordner sanseimpulser fra omgivelserne med individets kropsageren og adfærd i situationen, som ergoterapeuten Jean Ayres var en af de første, der beskrev videnskabeligt.
Derfor er bevægelseslæring afhængig af miljøet og omgivelserne, samt hvilken sanseintegrations profil kropsindividet anvender hertil. Den blinde anvender f.eks. ikke synssansen. Hos normalt seende ”tænder” kognitionen først igen hvis lyset går ud på den ukendte hoteltrappe, som vi går på om natten. Noget lignende gælder verdensklassemålmanden, der primært anvender øjnene og kroppen, samt tæt på ikke-kognitionen i sine redningsaktioner. Bevægelsestræning og læring uden at inddrage kroppens nær- og fjernsanser synes derfor potentielt forfejlede i fysioterapi. Gibson mener at sanserne hos dyr på savannen og hos mennesker er en direkte perceptionsteori.
Vi bevæger os, via det som fænomenologen Maurice Merleau-Ponty (13), kalder kropsskemaet, der som nævnt primært indlæres i barndommen. Vores kropslige bevægelsesevner og kompetencer kan dog dynamisk genaktiveres og nyindlæres resten af livet, hvis miljøet og omgivelserne kalder ”herpå”. Kropsskemaet agerer lynhurtigt imellem vores kropslige handlinger og vores præ-verbale kropsmål. Det sker før traditionel kognition vågner og står op samt udsteder sine verbale ordrer og mål. Kropsskemaet udgør de kropslige bevægelsers interageren med omgivelserne ved gang, fodbold, dans osv. Heraf ses at den enaktive-kognitive teori er inspireret af Merleau-Ponty (13) idet vi interagerer lynhurtigt imellem vores kropslige handlinger og vores præ-verbale kropsmål.
Gibsons ”affordances” består netop af de kropslige handle- og bevægelsesmuligheder, som det kendte lokale miljø og landskab ”tilbyder” kropsindividet. Det demonstrerer, hvordan kropsskemaet, via blikket og sanserne, interagerer selektivt, med miljøet. For Gibson er miljøet her ikke et neutralt ”rum”, der først kognitivt tildeles mening, som kroppen dernæst bevæger sig målstyret i. Snarere repræsenterer miljøet enaktivt de perciperede kropslige handle- og bevægelsesmuligheder samt trusler, hvor kroppen ageren´s forudgår reflekteret kognition. Det medfører at kroppens subjektive bevægelser tidsmæssigt forudgår objektiv evidens´ udførsel, der integreres hermed lidt senere. Herved kan enaktiv fysioterapi udpakkes som kroppens bevægelsestræning i neurorehabilitering, børneområdet, psykiatri- og demensområdet med mere.
Alva Nöe´s enaktive perceptionsteori, via berøringens & proprioceptionens nærsanser
Fænomenologen Alva Nöe (14) mener at nærsanserne, proprioception, samt følesansen, og dermed berøring, er vigtigere end fjernsansen, blikket, for menneskets kropslige ageren. Det sker, via kroppens, subjektive samspil med miljøet samt rummet, i praksis. Blikket har dog også betydning hos Alva Nöe. Dog ikke i helt samme grad som hos Gibson. Sanserne udgør her en enaktiv kropsfænomenologi, hvor traditionel kognition, langt fra alene, er dirigenten. Nöe mener ikke, at bevidsthedens kognition er noget indre der blot sker i hjernen. Kropslig kognition af omgivelserne er lige så meget dirigenten, via kroppens perceptive bevægelsesageren, i situationen, her og nu.
Perception sker, i det bevægelses- og berøringsmæssige samt forudseende samspil imellem de nære omgivelser og kropsindividet. Derfor har kognition langt fra altid alene hovedrollen som den der styrer kroppens bevægelser og mål. Merleau-Pontys (13) kropsfænomenologi udgør her, historisk, vigtige dele af den enaktive-kognitive teoriudvikling. Perceptionsprocessen giver netop organismen direkte feed-forward og feed-back om miljøet og situationen, som kroppen subjektivt interagerer med. Menneskets bevægelsesmæssige interageren giver her både kropslig mening, retning og mål.
At berøre med krop, hænder og fødder samt blikket herunder, at bevæge sig meningsfuldt, er derfor direkte, at kroppen; ”embodied”, perciperer og interagerer med omgivelserne. Kognition foregår ikke kun via vores hjerneprocesser, men også enaktivt, via sansernes kropsprocesser og kropsberøringer samt kropsskemaet. Dette foregår sansemotorisk imellem krop, situation og hjerne, i det miljø vi er indlejret i. For Alva Nöe er perceptuel tilstedeværelse derfor et spørgsmål om kropslige bevægelser i de omgivelser som er tilgængelige, og indenfor umiddelbar rækkevidde. Kroppen er her centrum for perceptionens sansemotoriske interageren, med miljøet. Vores ”embodied” kropsageren i miljøet foregår før kognitionen og evidensens bagklogskab reagerer.
Polanyi´s tavse viden´s kropslige ageren og visdom
Polanyi´s (15) udgangspunkt var,”(..)that we know more than we can tell”. Altså, at vi ved mere, end vi kan fortælle. Det kalder Polanyi for ”tacit knowledge” - tavs viden. Jo større ekspertise, jo større tavs viden. Polanyi mener at positivismen her udgør en ”falsk” videns form. Det skyldes at positivismen grundlæggende negerer humanismens centrale vidensfortjenester. Polanyi hævder netop, at kroppen er det ultimative instrument for visdom. Polanyi sætter her viden lig med kroppens handlinger og ageren, i situationen. Han opererer med to videnspoler. En intern kropslig implicit videnspol. Samt en ekstern eksplicit videnspol. Den kropslige implicitte videnspol er ”the tacit dimension”. Den eksplicitte videnspol er den kendte verdens objektive viden.
I den subjektive interne pol er kroppens tavse viden lagret - som vores kropskompetencer. Samt nok så vigtigt, ikke kun i hjernens kognitive bevidsthed. Polanyi mener, at den interne pol; kroppens ”tavse viden” er det primære. Polanyi forholdte sig kun til den eksterne objektive pol, fordi han som videnskabsmand var "tvunget" hertil. Polanyi anså, måske sit videnssyn, som den ”gyldne middelvejs” brobygning. Her sker fusionen, via emergens, som organiserende princip. Emergens er, at der dannes, eller opstår nye egenskaber i kroppen. Disse kan ikke forklares ud fra de enkelte cellers egenskaber. Emergens synes derfor fusionen af tavs kropslig viden med kognitionen. Kognitionen får senere besked om hvad der sker og kan på et splitsekund nedlægge veto herimod.
Bruno Latours non-duale Aktør Netværks Teori
Ifølge fænomenologen og antropologen Bruno Latour (16) udgør dette måske kort sagt de mikro- meso- og makrosociologiske kropslige og bevægelsesmæssige interaktioner parterne imellem. En sådan videnskab negerer netop dualismen mellem humaniora, naturvidenskab og samfundsvidenskab. Latour bygger her på at kroppens liv opstår i de relationelle sociale netværk bestående af de humane og non-humane ”aktører”. Aktørerne består af menneskers perciperende kroppe og bevægelser, relationer, læring, træning, samtale og dialog samt objektiv evidens og teorier, ifølge Latours såkaldte ”Aktør Netværks Teori”. Fysioterapiens aktørers ageren kan således ikke videnskabeligt analyseres blot ved dualistisk, at adskille de sociale domæners kropslige subjekter fra evidensens teknologiske objekters domæner. Subjekter og objekter kan, ifølge Latour, kun analyseres via deres fusion i praksis. Latour mener netop ikke at aktørerne i praksis kan adskilles og skelnes imellem. Således synes fysioterapi praksisfusionen af den subjektive kropslige praksis´ aktører med de objektive aktørers teknologiske praksis for at sige det med Bruno Latour.
Afrunding og opsummering
Fysioterapi navigerer "embodied, embedded, enacted, emotive & extended" mellem individets krops- og bevægelseshandlinger, samt vores egne enaktive-kognitive mål, i praksis. Dette fusioneres splitsekunder senere med evidensen. Derved overvindes dualismen og den positivistiske videnskab og evidens synes at måtte nytænke og revurdere sin metodiske egnethed i fysioterapeutisk praksis. Det betyder at evidensen fremover - helhjertet - må omfavne fysioterapiens subjektive kropslige praksis. Evidens er derfor ikke blot et krops- og kontekstløst, samt tidsuafhængigt spørgsmål om implementering i praksis. Det kræver fusion og dialog med de subjective menneskelige aktører i praksis. Herved fusioneres den subjektive enaktive-kognitive kropslige bevægelsesteori med evidensen - i virkelighedens praksis.
Hvis fysioterapifaget fremtidigt bliver en ren anti-subjektivistisk objektiv ”terapiform” dør den kropslige bevægelsespraksis tilsyneladende. Fysioterapiens bevægelsespraksis skal her både fusionere, at være de subjektive kropslige aktører samtidig med at være de objektive og kognitive aktører. Det er en central pointe. En enaktiv-kognitiv teori fusion med evidens teknologien synes central for de subjektive kropshandlinger i øjeblikkets bevægelsestræning hos fysioterapeuter. Det at fysioterapeuter subjektivt agerer og bevæger os kropsligt forlæns viser at vi ikke objektivt kun kan forstå vores elskede fag baglæns.
Kroppen bevæger sig forlæns fra afgangspunkt til ankomstpunkt
Kropsfænomenologen Merleau-Ponty (17) er formentlig inde på noget lignende, hvor fysioterapeuten i citatet nedenfor måske kan ”sammenlignes” med filosoffen:
"The concern of the philosopher is to see; that of the scientist is to find a foothold. His thinking is directed by the concern not of seeing, but of intervening. He wants to escape getting bogged down in the philosophical way of looking at things. Does he also often work like a blind man by analogy? Did a solution work out for him? He tries it on something else, because that time, it was successful. The scientist has the superstition of means that succeeds. But in this attempt to get a firm grip on things, the scientist discloses more than he sees in fact. The philosopher; (the physiotherapist) must see behind the back of the physicist what the physicist himself does not see".
Merleau-Ponty beskriver netop ovenfor at fysioterapeuter i praksis må se bag om ryggen på videnskabsmanden og evidensen. Dette for netop at forudse hvad evidensen ikke selv kan se. Nemlig at individets subjektive bevægelser som sanserne og kropsskemaet igangsætter bevæger sig forlæns, et partikulært sted hen, mellem vores handlinger og vores præ-verbale kropsmål. Subjektive kropsbevægelser har evidensens objektive metoder ikke blik for. Dette, selvom subjektive kropsbevægelser er essentielle netop i fysioterapeutisk praksis.
Er kroppens egne bevægelser vigtigere end ”kvalitative” kropsbevægelser?
Fysioterapeuterne Shumway-Cook & Wollacot (18), er i bogen "Motorisk Kontrol" inde på noget lignende, som den enaktive-kognitive bevægelsesteori. Kroppens bevægelsesmæssige og sansemotoriske ”bottom-up” ageren udgøres her primært af non-verbale og non-kognitive perciperede subjektive bevægelser. Kropsindividet i Motorisk Kontrol interagerer herved direkte med miljøet og omgivelserne. Bobath-konceptet (19) inddrager tilsyneladende ikke enaktiv-kognitiv teori, eller miljøet og omgivelserne, i sin primært neurofysiologiske fysioterapeutiske kropsforståelse.
"Normale" samt "unormale" kropsbevægelser er uanset en udokumenteret myte i fysioterapi. Bevægelses”kvalitet” eksisterer ikke i biomekanikkens verden, i idrættens verden eller i den enaktive-kognitive verden. ”Kvalitet” i bevægelser stammer formentlig fra fysioterapiens historiske oprindelse i gymnastikverdenen. Fysioterapiens stærke fokus på ”kvalitet og symmetri” er dog problematisk hvis mange bevægelsesopgaver løses mindre effektfuldt herved for det unikke kropsindivid. Nye teoretiske landvindinger udgør ofte et brud med gamle praksistraditioner.
Referenceliste
1. Gunn Øberg, Britt Normann, Shaun Gallagher, Embodied-enactive clinical reasoning in physical therapy, Physiotherapy Theory and Practice, 31:4, 244-252, 2015. DOI: 10.3109/09593985.2014.1002873
2. Jens Olesen, Hvorfor er der massive teoretiske grundlagsproblemer i fysioterapi? Fysioterapeuten, 4/2021.
3. Jens Olesen, Hvad er fysioterapi?, Fysioterapeuten, 4/2018.
4. David Nicholls et al. Connectivity: an emerging concept for physiotherapy practice, Physiotherapy Theory and Practice, 32(3), 159-70, 2016. DOI: 10.3109/09593985.2015.1137665
5. David Nicholls & Barbara Gibson, The Body and Physiotherapy, Physiotherapy and Practice, 26(8), 497-509, 2010. DOI: 10.3109/09593981003710316
6. Jens Olesen, Psykosomatik og eksistentiel kropsterapi - Mod et reelt helhedsorienteret krops- og menneskesyn, Nordisk Fysioterapi, 2/2002.
7. Maurice Merleau-Ponty, The Visible and the Invisible, Northwestern University Press, 1968, s. 232.
8. James Gibson, The ecological approach to visual perception, Psychology Press Classic Editions, 2015.
9. Shaun Gallagher, Decentering the brain: Embodied cognition and the critique of neurocentrism and narrow-minded philosophy of mind. Constructivist Foundations 14(1): 8–21, 2018.
10. Daniel Stern, Det nuværende øjeblik i psykoterapi og hverdagsliv. Hans Reitzels Forlag 2004.
11. Kjeld Fredens, Læring med kroppen forrest, Hans Reitzels forlag, 2018.
12. Susanna Smith Rolley et al. Understanding Ayres Sensory Integration, OT Practice. 12 (17): 2007.
13. Maurice Merleau-Ponty, Kroppens fænomenologi, Det lille Forlag, 2000.
14. Alva Nöe, Action in Perception, Mit Press Ltd, 2006.
15. Michael Polanyi, The Tacit Dimension. Routledge & Kegan Paul, 1967.
16. Bruno Latour, Vi har aldrig været moderne, Hans Reitzels Forlag, 2006.
17. Merleau-Ponty. Nature. North Western University Press, 2003, side 86 – 87.
18. Anne Shumway-Cook & Marjorie Woollacott, Motor Control, Wolters Kluwers, 2011.
19. Bente Gjelsvik, The Bobath Concept in Adult Neurology, Thieme, 2008.
