Birgitta Blakstad Nilsson, seniorforsker, seksjon for fysioterapi, medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus og førsteamanuensis, Institutt for fysioterapi, Fakultet for helsevitenskap OsloMet – Storbyuniversitetet. biblni@oslomet.no.
Artikkelen er skrevet i samarbeid med COVID-19 teamet ved seksjon for fysioterapi, medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus; Kaia M. Nicolaisen, Ingvild Ø. Gjermundsen, Bernt H. Duborgh, Heidi A. Bunæs-Næss, Julie M. Ervik, Marit F. Viravong og Tonje Klætte.
Denne fagkronikken ble akseptert 3.april 2020. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Artikkelen ble publisert først på nett 6.april 2020.
Det finnes lite dokumentasjon på hva som er den mest effektive fysioterapibehandlingen til pasienter som er innlagt på sykehus med covid-19. Som ved all annen lungefysioterapi er det pasientens lungeproblemer/utfordringer, og ikke diagnosen, som bestemmer tiltakene. I skrivende stund er det henvist 66 pasienter med påvist smitte til fysioterapi på medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål. Dette er faglig utrolig spennende. Vi har gjort oss noen erfaringer.
Det er heftig aktivitet i medisinsk klinikk på landets største sykehus
Fysioterapeutene som til daglig behandler pasienter med kroniske lungesykdommer, pneumoni og akutt respirasjonssvikt har god nytte av sin lange kliniske erfaring og spesialkompetanse innen lungefysioterapi. Dette kommer godt med. Vi jobber til daglig på tvers av ulike sengeposter, intensivenheter og poliklinikker. Dette har endret seg de siste ukene. Hverdagen er snudd på hodet. I nært samarbeid med leger og sykepleiere kommer vi nå frem til hvilke tiltak som er nyttige og nødvendig for å ivareta pasientene gjennom dagen og natten. For å spare åndedrettsutstyr blir sykepleiere instruert i hvordan de kan veilede pasientene. I tillegg har vi utarbeidet informasjonsmateriell for hostekontroll, hvilestillinger og bruk av PEP-hjelpemidler. Fysioterapeuter som ikke jobber klinisk har oversatt skriftlig informasjon til engelsk og farsi, og det jobbes i disse dager med oversettelser til spansk, fransk, somali, polsk, arabisk, urdu og vietnamesisk. Fysioterapeutene er involvert i kursing av sykepleiere og gir individuell veiledning angående pasienter hvor det ikke er absolutt nødvendig at fysioterapeuten går inn til pasienten. Behovet for lungefysioterapi blir kontinuerlig vurdert i tett dialog med lege og sykepleier.
Et covid-19-team for fysioterapeuter er opprettet. Daglig leser de innkomstnotater på alle innlagte pasienter med påvist smitte. Hver pasient blir vurdert med hensyn til mulig nytte av fysioterapi. I tett dialog med behandlingsansvarlig lege blir avgjørelsen om behov av behandling tatt. Vi formidler vår fagkunnskap, og vi blir hørt. Lungefysioterapeutene bidrar med viktig spesialkompetanse.
Fysioterapeuter, hovedsakelig lungefysioterapeuter, er blant helsepersonell på OUS som er involvert i ledelse og behandling av denne pasientgruppen. Vi spiller en nøkkelrolle i non-invasiv behandling; pustekontroll, leiring, mobilisering, hostekontroll og avvenning fra respirator.
Vi har blitt kastet inn i en hverdag hvor mange nye utfordringer blir satt på prøve. Internasjonal forskning publiseres hyppig. Faggruppen for hjerte- og lungefysioterapi sin Facebook gruppe har økt antall medlemmer med 150 % siden 14. mars, og erfaringer og linker publiseres daglig.
Mange sykehusfysioterapeuter ved andre sykehus får beskjed om at fysioterapi ikke er aktuelt til denne pasientgruppen. Hvorfor er vi på Ullevål så involvert i denne pasientbehandlingen når store deler av fysioterapeutene ellers i landet ikke blir inkludert? Hovedgrunnen er nok at vi som faggruppe har stor anerkjennelse på de ulike avdelingene. I tillegg har vi vært veldig proaktive siden den første pasienten ble lagt inn på infeksjonsmedisin. Vi har meldt vår interesse, vært på tilbudssiden og vist at vi faktisk utgjør en forskjell for mange av pasientene. Mange av covid-19 pasientene legges inn med dyspné og oksygeneringssvikt. Vi har erfart at leiring i stillinger for optimal ventilasjon har god effekt på oksygenmetning, spesielt sideleie og mageleie. Fysioterapeutene har god kunnskap om lungefysiologi og leiring – og ikke minst er vi gode til å observere! Et annet vanlig symptom er tørrhoste. Hostekontroll er også lungefysioterapi. Pasientene blir helt utslitt av å hoste. I tillegg er pasientene redde. Vi har god erfaring med teknikker for bedret hostekontroll. Det har også vist seg at hos de pasientene som har sekret, er sekretet primært i de små perifere luftveier (grunnet sykdommens patologi). I disse tilfellene vil sekretmobiliserende teknikker være aktuelt.
Kunnskapspakke for fysioterapi til covid-19
Flere fysioterapiseksjoner på Oslo universitetssykehus har gått sammen om å lage en kunnskapspakke for fysioterapi til covid-19 pasienter (1). Denne skal oppdateres kontinuerlig og er et styrende dokument for hvilke pasienter vi skal prioritere. Foreløpig har vi kapasitet til å behandle de pasientene som har behov for fysioterapi. Selvpustende pasienter prioriteres fremfor respiratorpasienter. Pasienter med nedsatt hostekraft prioriteres fremfor pasienter med god hostekraft. Sengeliggende pasienter prioriteres fremfor mobile pasienter.
Det finnes ikke en typisk covid-19-pasient
Retningslinjer er nok ikke det viktigste nå. En oppskrift på «best practice» er alltid utfordrende i lungefysioterapi. I tillegg til et varierende symptombilde ved covid-19, varierer også symptomene fra dag til dag. Erfarne fysioterapeuter har en «verktøykasse» av tiltak og må tilpasse behandlingen individuelt. Hele tiden vurderes responsen fra pasienten. Hva er pasientens hovedproblem? Dette er ikke en ny problemstilling for erfarne lungefysioterapeuter. Den beste behandlingen er den som blir individuelt tilpasset. Vi tar utgangspunkt i legens anamnese, kliniske undersøkelser, billed-diagnostikk, laboratoriesvar og observasjoner. Som ved all annen lungefysioterapi er det pasientens lungeproblemer og ikke diagnosen som bestemmer tiltakene. Pustebesvær? Mye og ukontrollert hoste? Ofte handler det om å snu pustemønsteret ved å tilrettelegge for funksjonelle hvilestillinger. Generelt anbefales mobilisering opp i sittende flere ganger daglig. Dette påvirker den funksjonelle residualkapasiteten og arbeidsforholdene for respirasjonsmuskulaturen bedres. Gode hvilestillinger, sideleie og mageleie muliggjør avspenning av respirasjonsmuskulatur og øvre del av thorax som igjen fører til økt ventilasjon (2). En ting som skiller disse pasientene fra andre lungepasienter er at de har økt respirasjonsfrekvens og lav oksygenmetning, uten at de nødvendigvis opplever det som tungt. Det har vist seg at de oksygenerer best i liggende på siden eller i mageleie. Det skal lite til før de øker pustearbeidet og faller i oksygenmetning, derfor ganske passiv behandling. Fysioterapeuten har lengere sammenhengende tid inne hos pasienten enn andre fagpersoner. Vi opplever at dette er spesielt viktig i en tid hvor pasientene har besøksforbud og smittevern fører til redusert kroppsspråk og ansiktsuttrykk. Vi benytter manuelle teknikker, instruere i pustekontroll (leppepust) og er «hands-on». Dette har vist seg å ha positiv effekt på respirasjonsfrekvens og oksygenmetning. Pasientene opplever trygghet og stresser mindre i en særdeles utfordrende situasjon.
Hvordan måles effekt?
Det er en utfordring å evaluere effekt av ulike lungefysioterapeutiske tiltak i randomiserte kontrollerte studier. Hvor mye oppfølging og hvilke tiltak en fysioterapeut gir, vurderes etter behov. Til tross for mange effektstudier og systematiske oversiktsartikler på lungefysioterapifeltet, foreligger det lite konsensus om hvilke tiltak som er mest effektive. Covid-19 er en ny utfordring. Å jobbe kunnskapsbasert er å ta i bruk kunnskap basert på en kombinasjon av forskning, klinisk erfaring og pasientens behov (www.kunnskapsbasertpraksis.no). Et viktig prinsipp i kunnskapsbasert praksis er at man skal benytte seg av oppsummert forskning, fremfor enkeltstudier. Dette foreligger ikke nå når det gjelder fysioterapi til covid-19 pasienter. Enn så lenge er kliniske erfaringer og pasientens behov det beste vi har. Kunnskapspakken for fysioterapeuter baserer seg derfor mye på kunnskapsbasert praksis om behandling av pasienter med lungesykdom og alvorlig sykdom som krever intensivbehandling.
Har vi rett smittevernutstyr?
Covid-19 pasienter får behandling i dråpesmitteisolasjon og dermed under mer krevende arbeidsforhold. Dråpesmitte er vi vant med å håndtere på medisinsk klinikk. Utfordringen kan bli tilgang på nok smittevernutstyr og at det er mange pasienter med smitte samtidig. I tillegg er det viktig å sikre at vi har tilgang på forflytningsutstyr, puter til leiring og medisinsk teknisk utstyr inne på smitterom. Ved aerosolgenererende prosedyrer skal åndedrettsvern benyttes. Dette er det nå enighet om på OUS. Per i dag har vi det utstyret vi trenger. Basert på tilbakemeldinger fra andre sykehus i Norge kan det synes som om vi på OUS har tydeligere prosedyrer for smittevern og bedre tilgang på adekvat beskyttelse. Vi fysioterapeuter trenger ikke å argumenter for våre behov. Alle ansatte på OUS skal også gjennomføre en opplæringspakke som inkluderer e-læringskurs i smittevern.
Aerosolspredning
Ved all lungefysioterapi til covid-19-pasienter er det økt risiko for aerosolspredning (3). Internasjonale publikasjoner har frarådet bruk av inhalasjonsbehandling på forstøver til covid-19 for å unngå aerosolspredning. Dette har spredd seg i fagmiljøene. Vår erfaring er at anbefalingene om at noen ikke skal få behandling med forstøver, har blitt tolket veldig svart/hvitt. Er pasienten på isolat med undertrykk og vi har på oss rett smittevernutstyr, er det ok. Er pasienten på respirator, som er et lukket system, er det ok. Er pasienten testet for covid-19 og venter på svar, avventer vi med inhalasjoner. Fysioterapeutene er også med å påvirke, diskutere og formidle kunnskap og erfaringer når det gjelder behandling med inhalasjoner.
Hvordan møte fremtiden?
Vi kan ikke spå om fremtiden. Dersom antall innlagte øker kraftig, kan tilgang på kompetent personell og smittevernutstyr bli en utfordring. Stor dag-til-dag variasjon, tverrfaglige møter og omfattende smittevern er mer tidkrevende. Denne uken har det åpnet flere nye covid-19-poster med nytt personell. Her må vi sikre at det tverrfaglige teamet får informasjon og veiledning når det gjelder lungefysioterapeutenes kompetanse og hvilke tiltak som kan ha effekt. Foreløpig prioriteres selvpustende pasienter for å forebygge intubering. Ved langvarig respiratorbehandling bør pasientene mobiliseres så snart de er hemodynamisk stabile. Tidlig mobilisering er et viktig tiltak for å forebygge muskelsvinn i tillegg til å bedre livskvalitet og fysisk funksjon hos intensivpasienter (4). Våre fysioterapeuter har også høy kompetanse når det gjelder avvenning av respirator, og dersom utfallet blir mange pasienter på respirator samtidig, vil dette bli ressurskrevende. Lungefysioterapi er utrolig spennende og utfordrende. Aldri før har lungefysioterapi fått så mye oppmerksomhet. Aldri før har vi fått så mange henvendelser fra kollegaer nasjonalt og internasjonalt. Vi diskuterer kasuistikker og erfaringer gjennom hele dagen. Dette er et dugnadsarbeid, og vi er sikre på at vi utgjør en forskjell!
Referanser
1. OUS. Fysioterapi til COVID-19 pasienter på Oslo universitetssykehus, mars 2020: https://fysio.no/Media/Files/Kunnskapspakken-om-fysioterapi-til-COVID-19-pasienter-ved-OUS-versjon-1.0
2. Gursli S. Lungefysioterapeuter gjør det med pusten. Fysioterapeuten 2000;13
3. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. Journal of Physiotherapy 2020 doi: http://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.011. [published Online First: 26.03.2020]
4. Anekwe DE, Biswas S, Bussieres A, et al. Early rehabilitation reduces the likelihood of developing intensive care unit-acquired weakness: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy 2019;107:1-10. doi: 10.1016/j.physio.2019.12.004 [published Online First: 2020/03/07]
