– En forståelig pasientjournal for alle

Pasientjournalen - språk, dokumentasjon og helsekompetanse inneholder 22 artikler skrevet av fagpersoner med bakgrunn som blant annet lege, sykepleier, jurist, sykehusprest og språkforsker.

Journalens historie og dens etter hvert mange roller er godt beskrevet i en innledende artikkel om utvikling fra håndskrevne notater, mest for legen, til en elektronisk journal som også pasienten skal ha åpen tilgang til.

Artiklene kretser rundt krav og problemstillinger knyttet til journalen.

Pasientjournalen er lovfestet, og det som er skriftlig dokumentert gjelder i tilfeller der det blir spørsmål om hva som er utført av medisinsk behandling. I og med at journalen skal være åpen for innsyn for pasienter bør innholdet naturlig nok være forståelig. Journaler kan bli for omfattende og detaljerte, noe som vil gjøre de vanskelig tilgjengelig – både for pasienter og for helsepersonell.

Flere av artikkelforfatterne er opptatt av at journalen skal ha et lettfattelig språk og unngå unødige fremmedord. En artikkel som tar for seg bruken av nynorsk i journalen er mindre bekymret for at nynorsken skal fortrenges enn at utenlandske ord skal fortrenge gode norske ord og uttrykk.

Når en pasient skal lese sin journal elektronisk planlegges det for at nødvendige fagmedisinske uttrykk skal kunne forklares via digital teknologi, som blir tilgjengelig når man søker på det medisinske uttrykket i journalen.

Det er gjort undersøkelser som viser at befolkningens helsekompetanse er svært varierende. Det er derfor et anliggende for helsemyndigheter å øke denne kompetansen. Samtidig forutsetter helsekompetanse en fortrolighet med digitale verktøy hos pasienten. Det at pasienten har innsynsrett betraktes som gunstig, noe som medfører at den enkelte behandler må tenke mer gjennom hva han/hun skriver om pasienten.

Når det gjelder innsyn, viser undersøkelser at det er pasienter i psykiatrien som oftest vil ha innsyn i egen journal. I og med at journalen også er et juridisk dokument, kan den bli preget av at teksten kan preges av at behandler skal «ha ryggen fri» i ettertid, og således blir for opptatt av den juridiske siden ved journalen, skriver en psykiater. Noen som igjen kan påvirke behandlingen på en ugunstig måte, fordi denne type journalføring også kan legge føringer på hvordan behandling blir utført. Behandleren kan velge for eksempel standardiserte spørsmål knyttet til problemstillinger ved mulig selvmordsrisiko hos pasienten. I slike tilfeller kan man tenke seg at en skjønnsmessig vurdering kan være en mer fornuftig fremgangsmåte med tanke på behandling. I dette eksempelet kan det juridiske tankesettet komme i en slags konflikt med det medisinske.

Siden pasienter skal kunne lese sin egen journal, er særlig en artikkelforfatter opptatt av at journalen må blir mer personlig. Pasientens navn bør gå igjen i journalen. Pasientens stemme og egen opplevelse av sykdom kan med fordel komme til uttrykk. Det anbefales at behandlere bør bruke «jeg» og ikke «man» når han/hun gjør vurderinger. Slik blir den ansvarlige behandler mer synlig.

Fastleger opplever det som utfordrende å integrere pasientenes livshistorie i en medisinsk forklaringsmodell. I artiklene beskrives også hva som kjennetegner fastlegens journal og hvordan den skiller seg ut fra legevaktens journal - eller sykehusets journal.

Tanken er også at alle innbyggere etterhvert skal få en felles pasientjournal som kan brukes av alle ledd i helsetjenesten. Slik skal opplysninger om relevante forhold alltid være tilgjengelig for hele helsetjenesten. Det skal som eksempel være mulig for behandler å finne ut hvilke undersøkelser med tanke på diabetes som er gjort. Dermed kan unødvendige ekstra undersøkelser unngås.

Boken er en fin artikkelsamling med mange engasjerte forfattere som skriver i et lettfattelig språk. Alle artiklene starter med et resyme. Et register med stikkord avslutter boken. Dette gjør den egnet som et nyttig oppslagsverk. Gjennom boken får vi tips om hvordan journaler kan skrives bedre. Mye handler om legejournalen, men boken er også svært nyttig for fysioterapeuter - og den anbefales.

Boken er tilgjengelig fra Tidsskriftet Michaels nettsider.

Einar Hafsahl, spesialist i psykomotorisk fysioterapi