Mellom ansvar og skyld: Personlig ansvar i fysioterapi

Joar Røkke Fystro, stipendiat ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo. j.r.fystro@medisin.uio.no.

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 19. oktober 2021. Ingen interessekonflikter oppgitt.

PDF

Sammendrag

Personlig ansvar for egen helse kan forstås på ulike måter. Det kan bety at usunn livsstil fører til sykdom og plager, eller at utfallet av fysioterapibehandlingen avhenger av pasientens innsats. Men det kan også bety at vi har moralske forpliktelser overfor oss selv, våre nære og kjære eller samfunnet som helhet. Når forpliktelsene ikke overholdes, kan personlig ansvar gå over i skyld og klander. Hensikten med denne artikkelen er å vise hvordan begrepet kan romme både det ukontroversielle og det langt mer kontroversielle. Derfor er det fare for å snakke forbi hverandre når personlig ansvar diskuteres. Siden personlig ansvar er en naturlig del av fysioterapifaget, gjennom vektleggingen av trening og hjemmeøvelser, er det grunn til å reflektere over begrepet.

Nøkkelord: personlig ansvar, livsstil, prioriteringer i helsevesenet, fysioterapi, bioetikk

Abstract

Between responsibility and guilt: personal responsibility in physiotherapy

Personal health responsibility has different meanings. One might mean that unhealthy lifestyles bring about disease and illness, or that the outcome of physiotherapy treatment depends on the patient’s effort. But it can also mean that we have moral obligations towards ourselves, those close to us, or the society. When these obligations are not met, personal responsibility can entail guilt and blame. The purpose of this paper is to show how the concept accommodates both the uncontroversial and the far more controversial. Therefore, there is a danger of talking past each other when discussing the topic. Since personal responsibility is a natural part of physiotherapy, through the emphasis on training and home exercises, there is reason to think about the concept.

Keywords: personal responsibility, lifestyle, health priorities, physiotherapy, bioethics

Innledning

Personlig ansvar er i vinden. Vi har ansvar for egen helse. I denne artikkelen vil jeg reflektere over hva dette ansvaret for egen helse betyr, eller rettere sagt kan bety. Jeg vil først vise hvordan «personlig ansvar» kan forstås på ulike måter, og at begrepet kan favne alt fra det helt ukontroversielle til det heller kontroversielle. Videre vil jeg fremheve hvordan fysioterapi utgjør en arena hvor personlig ansvar er spesielt aktuelt. Samlet er intensjonen å løfte frem at vi trolig snakker forbi hverandre – i mange tilfeller – når personlig ansvar og helse diskuteres.

Hoveddel

Hva betyr personlig ansvar for egen helse?

Personlig ansvar kan bety at usunn livsstil fører til sykdom og helseplager. La oss kalle dette deskriptivt personlig ansvar. Ikke-smittsomme sykdommer, hvor en betydelig del forårsakes av livsstil, er den største bidragsyteren til sykdom og død i verden (1, 2). For eksempel er det beregnet at fysisk inaktivitet koster om lag 500 milliarder kroner årlig globalt (3). Derfor er det vanskelig å komme bort fra at hverdagsvalgene, de som angår livsstil, har betydning for helse.

En slik forståelse sammenfaller med kausalt ansvar (4). Livsstil A fører til sykdom B. Men statistisk kunnskap omsettes ikke til kunnskap om den enkeltes sykdomsforløp. Denne formen for personlig ansvar er følgelig generell; den er en slags konstatering av statistiske fakta. All den tid kunnskapsgrunnlaget er solid nok, er det personlige ansvaret ikke kontroversielt. Årsaken til sykdommen eller helseplagene har å gjøre med hvordan personen lever livet sitt. Selv om det er vanskelig, ofte umulig, å vite hvor stor rolle livsstil spilte i det enkelte tilfellet.

En moralsk forpliktelse?

Legg merke til formuleringen over: «[…] har å gjøre med hvordan personen lever livet sitt.» Dette er kun en beskrivelse, uten hverken verdivurderinger eller klander. Men personlig ansvar har ofte elementer av dem begge. Personlig ansvar kan være en moralsk forpliktelse til å handle på en bestemt måte. La oss kalle dette personlig ansvar som moralsk imperativ. For eksempel at vi bør stelle godt med egen helse av respekt for oss selv (5). Helse kan tillegges verdi i seg selv, eller være nødvendig for å nå andre mål vi setter oss (6). Og våre nærmeste vil ha oss med lengst mulig, i best mulig stand. Vi kan ha et ansvar overfor dem (6). Samtidig berøres samfunnet og medborgere, forutsatt at helseplagene opptar ressurser som kunne vært brukt på andre (5). Noen ganger rammes andre av valgene våre direkte også, slik som ved passiv røyking. Vi kan derfor ha ansvar overfor oss selv, våre nære og kjære og overfor samfunnet som helhet.

Fra ansvar til skyld

Men personlig ansvar kan gå over i klander og skyld. La oss kalle dette klandrende personlig ansvar. Det kommer først inn i bildet hvis personen ikke har oppfylt sine forpliktelser, altså gjort noe galt. I tillegg må personens handlinger være noe mer enn den kausale forklaringen alene: Personen må også ha kontroll over det hen gjorde og kunnskap om konsekvensene (alternativt at hen burde hatt denne kunnskapen og kan klandres for å ikke ha den) (7). Først da kan personen tilskrives et klandrende personlig ansvar og klandres for det hen (ikke) har gjort.

På den ene siden kan vi likevel spørre oss hva som er innenfor vår kontroll og hva som er utenfor – er ikke alle valg mer eller mindre formet av omgivelsene (8)? Vi vet at enkelte deler av befolkningen lever mer usunt enn andre, med mer sykdom til følge (9). Er det fordi de vil det? Eller vil de ikke det, men har vanskeligere for å leve slik de egentlig vil? Når ulikhetene er så gjennomgående på gruppenivå, er det neppe frivillige valg som er hele forklaringen (10).

På den andre siden er hva vi velger å gjøre kun én faktor; det er som oftest flere forhold som avgjør om vi blir syke eller ikke, slik som genetikk og (u)flaks (11). Men usunne valg gjenspeiler fortsatt en sjansetakning, gitt at risikoen for fremtidig sykdom er kjent og forstått. Har vi da en forpliktelse til å ta de valgene som gir lavest risiko på grunn av våre nærmeste, eller fordi færre helsekroner kan brukes på andre, hvis vi blir syke og kunne ha unngått det?

Spørsmålene over viser at de to siste formene for personlig ansvar, som moralsk imperativ og klandrende, er langt mer kontroversielle enn den deskriptive varianten. Videre, dersom vi går med på at vi har disse forpliktelsene og har kunnskapen og kontrollen til å kunne klandres om vi ikke oppfyller dem, er det slett ikke klart hva konsekvensen skulle være av dette (12). Er det innenfor moralens område, langt unna formelle sanksjoner? Eller bør det påvirke tilgangen til helsevesenet, med for eksempel lavere prioritet som følge? Fra å beskrive sammenhengen mellom livsstil og sykdom, har vi med det beveget oss ut i ulendt og kontroversielt terreng.

Hva er spesielt med fysioterapi?

Fysioterapeuter foreskriver livsstilsendringer, i form av trening og øvelser. Trenden har lenge gått fra passiv til aktiv behandling. Fra behandlingsbenken til treningsrommet. Det er sjelden nok å bare trene hos fysioterapeuten. Pasienten må også trene hjemme på egenhånd. Derfor er resultatet av behandlingen avhengig av hva pasienten gjør – eller ikke gjør. Poenget fremføres noen ganger i klartekst: «[…] in order to achieve full recovery of elbow function, it is mandatory that the responsibility for any improvement be transferred to the patients, who can thus become their own therapists by performing exercises at home by themselves» (13, s. 544).[i]

Prioritering av hvem som først skal få behandling er hverdagen for mange fysioterapeuter. Hvis fysioterapeuten gir høyere prioritet til pasienter med tidligere nytte av behandlingen (14), handler dette valget trolig også om pasientenes (antatte) evne til å følge opp trening og øvelser. Norske prioriteringsutvalg støtter til dels en slik praksis: Når nytten av behandlingen avhenger av endringer i livsstil, kan pasienter som ikke gjør endringene få lavere prioritet (15). Her er det personlige ansvaret beskrivende, og viser sammenhengen mellom handling og utfall. Farges vurderingen derimot av at pasienten ikke har oppfylt (det du mener er) moralske forpliktelser og kan klandres for valgene, er det noe ganske annet enn vurderinger ut fra nyttehensyn alene.

Avslutning

Siden personlig ansvar har ulike betydninger, er det fare for å snakke forbi hverandre når temaet diskuteres. Viser vi til en årsakssammenheng mellom livsstil og sykdom? Påpeker vi bare at behandlingsresultatet er avhengig av hva pasienten gjør? Eller snakker vi heller om hva slags moralske forpliktelser pasienten har til å stelle godt med egen helse? Kanskje vi til og med mener at pasienten kan takke seg selv for plagene og bør få lavere prioritet ved behov for hjelp? Fysioterapi handler i stor grad om trening og øvelser, som pasienten må gjøre selv. Derfor blir personlig ansvar en naturlig del av faget. Det gjør det ekstra viktig å reflektere over begrepet.

Referanser

1. WHO. Noncommunicable diseases. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases (sist besøkt 31.08.21).

2. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224–60. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61766-8

3. Ding D, Lawson KD, Kolbe-Alexander TL, et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major non-communicable diseases. Lancet 2016; 388: 1311–24. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30383-X

4. Friesen P. Personal responsibility within health policy: unethical and ineffective. J Med Ethics 2018; 44: 53–8. https://doi.org/10.1136/medethics-2016-103478

5. Sharkey K, Gillam L. Should patients with self-inflicted illness receive lower priority in access to healthcare resources? Mapping out the debate. J Med Ethics 2010; 36: 661–5. https://doi.org/10.1136/jme.2009.032102

6. Björk J, Stenfors T, Juth N, et al. Personal responsibility for health? A phenomenographic analysis of general practitioners’ conceptions. Scand J Primary Health Care 2021: Epub ahead of print. https://doi.org/10.1080/02813432.2021.1935048

7. Fischer JM, Ravizza M. Responsibility and control: a theory of moral responsibility. Cambridge: Cambridge University Press, 1998.

8. Feiring E. Lifestyle, responsibility and justice. J Med Ethics 2008; 34: 33–6. https://doi.org/10.1136/jme.2006.019067

9. Følling IS. Overvekt – livsstil eller mangel på livssjanser? Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140: 1609. https://doi.org/10.4045/tidsskr.20.0852

10. Andersen MM, Nielsen MEJ. Personal responsibility and lifestyle diseases. J Med Philos 2016; 41: 480–99. https://doi.org/10.1093/jmp/jhw015

11. Cappelen AW, Norheim OF. Responsibility in health care: a liberal egalitarian approach. J Med Ethics 2005; 31: 476–80. https://doi.org/10.1136/jme.2004.010421

12. Vincent N. What do you mean I should take responsibility for my own ill health? J Appl Ethics Philos 2009; 1: 39–51. https://ssrn.com/abstract=1519434

13. Giannicola G, Polimanti D, Bullitta G, et al. Critical time period for recovery of functional range of motion after surgical treatment of complex elbow instability: prospective study on 76 patients. Injury 2013; 45: 540–5. https://doi.org/10.1016/j.injury.2013.11.033

14. Øyehaug GA, Paulsen AK, Bjorbækmo W. Avtalefysioterapeuters prioritering av henvendelser: en tekstanalyse. Fysioterapeuten 2020; 87(4): 26–33. https://fysioterapeuten-eblad.no/dm/fysioterapeuten-4-20/26/

15. Traina G, Feiring E. Priority setting and personal health responsibility: an analysis of Norwegian key policy documents. J Med Ethics 2020: Epub ahead of print. https://doi.org/10.1136/medethics-2019-105612

Fotnote

[i] Jeg fant dette eksemplet i en annen artikkel i Fysioterapeuten: Berdal G, Thomassen EEK, Grimstad O. Fysioterapi etter albuefraktur. Fysioterapeuten 2021; 88(6): 22–26. https://www.fysioterapeuten.no/albuefraktur-fagfellevurdert-rehabilitering/fysioterapi-etter-albuefraktur/134990

© Author(s) (or their employer(s)) 2021. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.