«Hører du vannet? Du lager bølger». En fagartikkel om kropp, bevegelse og samspill i et fenomenologisk perspektiv

Hanne Cecilie Nordby, fysioterapeut, Gausdal kommune og Lillehammer kommune.

Wenche Bjorbækmo, professor Emerita, OsloMet - Storbyuniversitetet.

Kine Melfald Tveten, førsteamanuensis, spesialist i barne- og ungdomsfysioterapi MNFF, PhD, Høgskulen på Vestlandet.

Denne fagartikkelen er vurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 5.juni 2023. Ingen interessekonflikter oppgitt.

PDF

Sammendrag

Innledning: Observasjon er et viktig verktøy i barnefysioterapeuters hverdag, men hva observerer vi egentlig? Og med hvilke briller møter vi barnet og deres omgivelser? Formålet med denne fagartikkelen er å løfte frem hvordan vi kan forstå og reflektere over bruk av sanser og bevegelse i klinisk praksis gjennom et fenomenologisk perspektiv. Vi har tatt utgangspunkt i en observasjon hvor et barn og hans mor får veiledning i bassengtilvenning.

Hoveddel: Kropp og bevegelse er utgangspunkt for samspill og erfaringer for alle, uansett funksjonsevne. Når barnet har en kropp med andre forutsetninger enn de fleste, og med begrenset verbalt språk, blir de voksnes kroppslige språk og årvåkenhet ovenfor barnet ekstra viktig. Ved aktivt å bruke egen kropp og være bevisst på barnets kroppslige uttrykk, får vi muligheten til å fange opp en mer subtil og latent kommunikasjon. Som fysioterapeuter burde vi jobbe etter et helhetsperspektiv. Ved å benytte ICF-modellen som rammeverk, tydeliggjort gjennom Rosenbaum og Gorters F-words, får vi et godt hjelpemiddel på vegen.

Avslutning: Barn er kompetente samspillende menneskekropper med evne til å erfare seg selv, andre og sine omgivelser. Barnets deltakelse, i eget liv, i familien, i samfunnet og i det som er gøy, er viktig.

Nøkkelord: Samspill, kropp og bevegelse, barnets perspektiv

Abstract

“You make waves”. An article about body, movement and interaction through a phenomenological perspective

Introduction: Observation is an important part of a physiotherapists clinical work, but what do we observe? And which spectacles do we use when meeting our patients? The purpose of this article is to emphasise and reflect upon movement and sensation in clinical practice, through a phenomenological perspective.

Main part: Body and movement are essential for all interaction and experiences for everyone, regardless of functional ability. When a child has different bodily prerequisites than most, and with limited verbal expression, our bodily expression and attentiveness towards the other becomes even more important. By using our own body and being aware of the child’s bodily expression, we get the opportunity to capture a more subtle and latent form of communication. As physiotherapists, we should strive to work from a holistic perspective. By using the ICF model as a framework, clarified through Rosenbaum and Gorter’s F-words, we have a promising tool to get there.

Conclusion: Children are competent human beings with the ability to experience themselves, their surroundings and interact through their bodies. The child’s participation, in his own life, in what is fun, in the family and in the society is important.

Keywords: Interaction, body and movement, the child’s perspective

Innledning

Observasjon er et viktig verktøy i barnefysioterapeuters hverdag, men hva observerer vi egentlig? Og med hvilke briller? Er det mulig å møte barnet med en fordomsfri interesse og la erfaringene gi seg til kjenne gjennom samhandlingen som utspiller seg f. eks. mellom barn og mor? Formålet med denne fagartikkelen er å løfte frem hvordan vi kan forstå og reflektere over bruk av sanser og bevegelse i klinisk praksis gjennom et fenomenologisk perspektiv. Ved å rette fokus på førstepersonsperspektivet (barnet), vil vi utfordre en positivistisk forståelse, og anerkjenne sanselig erfaring som en viktig del av kunnskapsgrunnlaget i fysioterapifaget. Først presenteres et anonymisert barn og et utdrag fra en observasjon førsteforfatter har gjort under bassengtilvenning. Deler av artikkelen er skrevet i jeg-form for å tydeliggjøre at dette er førsteforfatters observasjon og opplevelse. Videre analyseres og drøftes observasjonen med blikk på kropp, bevegelse og samspill ut fra et fenomenologisk perspektiv. Avslutningsvis en kritisk refleksjon om denne situasjonens betydning for fysioterapi med barn og unge.

Hoveddel

Bakgrunn

Oskar er en 3 år gammel gutt med et sjeldent syndrom. Han følges tett av flere instanser grunnet store, sammensatte utfordringer. Oskar har store motoriske utfordringer og nedsatt kognisjon og funksjonsevne på flere områder. Han kan ligge på gulvet i ulike utgangsstillinger, men har ingen selvstendig sitte- eller ståfunksjon. I tillegg har han begrenset hodekontroll. Han får næring gjennom perkutan endoskopisk gastromi (PEG). Oskar har ikke verbalt språk, er svært svaksynt og lydsensitiv. Moren antyder at han har vokst nærmere 20 cm det siste halve året. Han går korte dager i barnehage - fire og fem dager annenhver uke. Han har tidligere deltatt på fysioterapiledet bassengtrening i terapibasseng med flere barn, men gråt mye og virket utilpass resten av dagen og påfølgende dager. Nå er det besluttet å forsøke vanntilvenning der mor skal være med han i vannet. Målet er at Oskar skal få glede av å være i vannet, og på sikt kunne bade med assistent, familie og med andre barn til stede.

Dette er mitt første møte med mor og barn. Jeg observerer fra bassengkanten. Rommet har hvitmalte murvegger, taket er knallgrønt og den ene langveggen har panoramavinduer med utsikt over nærområdet.

Observasjon

Mor bærer Oskar fra garderoben til bassenget. Han vipper hodet bakover og ser opp i det knallgrønne taket. «Nå skal vi bade. Ser du at taket er grønt? Nå går vi ut i vannet. Hører du vannet?» Mor snakker mykt, nesten hviskende. Hun plasker med foten sin i vannoverflaten for hvert skritt hun tar ut i vannet. Oskar gråter lavt, og legger stivt armene rundt halsen hennes. I det føttene hans kommer ned i vannet rykker han til, rynker pannen, kniper igjen øynene og skjærer grimase. Han gråter høyere. «Nå skal vi bade i det deilige vannet. Kjenner du vannet mot beina dine Oskar? Skal vi gynge litt? Ja, vi gynger». Nede i vannet skifter mor tak på Oskar slik at han får en mer oppreist stilling. Hun sier «svosj, svosj» mens de gynger. Så synger hun «Alle barna hopper» mens de sammen beveger seg opp og ned i vannet. Oskar veksler mellom å vende ansiktet mot mor og taket, mens han holder armene i et stivt grep rundt mors nakke.

Etter 20 minutter ute i vannet slipper han taket rundt halsen til mor med den ene armen. Hun spør om han vil plaske med beina sine og hjelper han med bevegelsen med den ene foten. Han ligger nå på ryggen i vannet med mor bøyd over seg. Så synger hun alle barna-reglen igjen.

Plutselig slipper Oskar taket i mor, lener seg bakover og ler. Han sparker først med venstre foten i vannet, så den høyre. Bølgene fra sparkene skvulper i bassengtrappen. Han rykker til, og mor sier mykt «hører du vannet? Du lager bølger». Oskar sparker raskere og hardere, begynner å vifte med venstre arm. Han skyver seg bort fra brystet til mor, nå holder hun han under armene. Så sparker han raskt med bena, og vifter med armene. Legger hodet bakover og ler høyt. Øynene er vidåpne, han smiler med hele ansiktet. Blir mer og mer ivrig. Mor spør om han vil hoppe, ser på reaksjonen hans, han holder blikket til mor og vifter med armene. Mor synger «alle barna hopper», og løfter og senker han i vannet. Han plasker ivrig med hender og føtter. Vannet spruter rundt han, og lydene hans er høyere. Han veksler mellom latter og lyse hyl.

Fenomenologisk perspektiv

Mennesker bør ikke studeres på samme måte som en fysisk ting, men som handlende, følende og opplevende subjekter. Den subjektive opplevelsen av et fenomen er dermed en forutsetning for forståelse. Fenomenologien oppstod som et motsvar til den positivistiske tilnærmingen hvor det objektive, verdinøytrale og målbare ble ansett som det rette og sanne. Den tyske filosofen Edmund Husserl (1859-1938) regnes som den moderne fenomenologiens far, mens den franske filosofen Maurice Merleau-Ponty (1908-1961) anses som den største tenkeren innen retningen kroppsfenomenologi (1,2).

I kroppsfenomenologi anerkjennes kroppen som avgjørende sentral for hvordan vi erfarer og skaper kunnskap om oss selv, andre, tingene og alle de situasjonene og aktivitetene vi er involvert i (2). Kroppen forstås både som personlig og relasjonell; vi har en kropp, og vi er kropp. Det betyr at vi alltid er både subjekt og objekt, aldri enten eller – alltid både og. Som kroppssubjekt forstår og erfarer vi oss selv, andre og omverdenen i et gjensidig forhold (1). Vi sanser gjennom kroppen, og all erfaring vil dermed ha en referanse til kroppen. Våre sanselige inntrykk og uttrykk kan også ses på som en levende og kroppslig kommunikasjon med omverdenen (2,3). Metodisk vil en fenomenologisk tilnærming sikte på å beskrive en persons egne perspektiver og forståelser av verden og fenomenene gjennom å studere hvordan de framtrer for subjektet, for personen (4).

F-words

I 2012 ble begrepet F-words lansert av Rosenbaum og Gorter (5) som et innspill til hvordan vi skal tenke om, og arbeide rundt barns helse og funksjon i tilknytning til WHO sin ICF-modell (Figur 1). Ordene Functioning, Family, Fitness, Fun, Friends and Future skal minne oss om nøkkelkomponentene i barnets liv, og i deres utvikling. Begrepet passer dermed godt i helhetlig, og fremtidsorientert perspektiv på klinisk praksis.

I de neste avsnitt vil vi løfte frem hvordan begrepene kropp, bevegelse og samspill kan forstås sammen med F-words, sett igjennom fenomenologiske briller.

Kropp

Oskar har vokst mye det siste halve året. Dette fører til store endringer i hans kroppslige væren. Adolph og Hoch (6) skriver at småbarn tilegner seg nye motoriske ferdigheter i en kropp som er i kontinuerlig forandring, med endringer i lengde, vekt samt endringer i musklenes styrke og elastisitet. Alle kropper er ulike, og hvert barn må finne sin løsning på hvordan de skal bevege seg (6). Oskar har en kropp med andre forutsetninger enn de fleste andre barn. Hans verden består av de erfaringene han gjør i og med sin kropp. I bassenget får Oskar kjenne på endring i tyngdekraften, og han føler vannet berøre huden. Vi kan tolke det at han rykket til, skar grimaser og gråt høyere som at dette var uvant og kanskje en skummel opplevelse.

Barn utforsker, oppdager og bruker perseptuell informasjon fra de situasjoner og aktiviteter de er involvert i, alene og sammen med andre. Slik blir forholdet mellom kropp og miljø avgjørende for hvilke handlinger som blir mulige og ikke (6). Noe gjøres gjennom visuell informasjon, som er lett tilgjengelig på avstand. Det andre er haptisk informasjon; informasjon de får gjennom berøring og bevegelse, som krever direkte kontakt med omgivelsene (6). Grunnet svaksynthet, får Oskar lite visuell informasjon om omgivelsene, derfor er den haptiske og auditive informasjonen han får ekstra viktig (7, 8). Mor tilrettelegger for dette ved å kontinuerlig ordlegge omgivelsene og hva som skjer. Hun tilrettelegger for informasjon gjennom berøring med både sin egen kropp og vannet mot hans hud, samt sørger for at han skal få bevege seg i, og kjenne vannets bevegelser på seg. På denne måten kan Oskar få flere positive og varierte erfaringer knyttet til egen kropp.

Bevegelse

I et fenomenologisk perspektiv blir vi født kompetente. Alt det vi er og gjør i dag, kommer av at vi har lært å bevege oss ved kontinuerlig bygge videre på vår egen medfødte kinetiske kompetanse. Bevegelse er alles morsmål (3), et grunnleggende menneskelig behov og uttrykksform (9). Oskar har ikke verbalt språk, og uttrykker seg primært gjennom kroppsspråk; bevegelse. Jeg observerer endringer i muskelspenningen hans gjennom timen; i begynnelsen var han anspent, hadde sammenknepet ansikt, og klamret seg fast til mor – sin trygge havn i denne utrygge situasjonen. Etter 20 minutter skjer en endring, der han gradvis slapper mer av, slipper taket i mor og smiler med vidåpne øyne. Jeg tolker det som at han føler seg tryggere på situasjonen, og han veksler mellom å slappe av og leke i vannet. I henhold til F-words, kan dette relaters til “fun”, hvor fokuset skal være på at barns liv handler om å ha det gøy, og finne aktiviteter de liker.

Bevegelse skjer alltid i et fysisk miljø. Omgivelsene barnet må forholde seg til påvirker bevegelsene, og det å erfare variasjoner i miljøet er avgjørende for fleksibilitet og evne til tilpasning (4). Å være i et basseng er et helt annet miljø enn Oskar er vant til. Han har på seg mindre klær, og vann føles og oppfører seg annerledes enn luft. I bassenget vil det også være andre lyder, temperaturer og lukter som han sanser og må forholde seg til. Jeg observerer at i løpet av tiden de er i bassenget, tilpasser han seg til situasjonen og beveger seg friere. Dette skjer i stor grad gjennom støtte og tilrettelegging fra mor, som (i henhold til F-words functioning) anerkjenner at han kan være aktiv, og gir han muligheter til å finne sin måte å bevege seg på i disse omgivelsene. For eksempel veksler mor fra å støtte han rundt hoftene, til å støtte han under armene, noe som gir Oskar en annen bevegelsesfrihet. Noe han viser ved å sparke fritt med beina, vifte og slå med armene. Det oppstår plaskelyder når hendene og føttene treffer vannoverflaten. Vannet skvulper og skaper ulike trykk mot huden. Dette er nye og ukjente sanseinntrykk, som i begynnelsen kan virke skremmende. Oppdriften i vannet, og det kun å ha på badebleie gir en annen og større bevegelsesfrihet og bevegelseserfaring enn når han må kjempe opp imot tyngdekraften på land, iført mer klær.

Samspill

Personer med dyp utviklingshemming har en konkret virkelighetsoppfatning. Det innebærer at de opplever, gjenkjenner og handler i nuet (8). Vi må forsøke å tre inn i personens verden: Se, høre og ta inn hva som i øyeblikket synes å fange personens interesse (8). Dette opplever jeg at mor gjør i stor grad. Ved bevisst bruk av kropp, mimikk, blikk og stemme viser hun at hun forventer kommunikasjon og deltakelse med Oskar (8). Ved å beskrive omgivelsene og opplevelsene for Oskar, tar hun aktiv del i nået og Oskars virkelighetsoppfatning. Svarene som gis i samspillet kan være latente, enten det er verbalt eller bevegelse, og signalene kan variere ut fra ulike situasjoner og anledninger (8, 9). Jeg opplever at mor venter tålmodig på respons fra Oskar. Hun er lydhør og oppmerksom for endringer i Oskars blikk, pust og gester som for eksempel smil. Mor imiterer og besvarer hans initiativ, i tillegg til at hun stiller spørsmål og venter på respons. Dermed skaper hun forutsetninger for at Oskar kan forstå at han kan delta, påvirke omgivelsene og gjøre valg (8).

Ut fra observasjonen opplever jeg at mor er svært oppmerksom på Oskars kommunikasjon i deres samspill. Hun bruker aktivt stemmen for å trygge han og forklarer hva som skjer. Hun omtaler med rolig stemme vannet og det de gjør som noe positivt. Samspillet mellom barn og deres omsorgspersoner, der de er sensitive for hverandres ansiktsuttrykk og lyder hjelper barna til å oppdatere sine egne handlinger i samtid (6). Jeg opplever mor som tilstedeværende og lyttende med kroppen, med hele seg ikke bare med ørene (9). Hun endrer stadig grep for å støtte Oskar ut fra hvilke bevegelser han gjør, og signalene han sender. For at et slikt samspill skal utvikles kreves det at omsorgsgiver er sensitiv for barnets tilstand og utspill, og justerer seg deretter. Dette innebærer også at mor bevisst eller ubevisst oppfatter Oskar som en verdig meningsskaper og partner i en meningsfull utveksling (10).

Jeg opplever at mor, gjennom sitt samspill med Oskar, forsøker å se opplevelsen i bassenget fra hans perspektiv.. Det er kun barnet som kan formidle sitt perspektiv, derfor vil barneperspektiv i denne situasjonen bety de voksnes forståelse av barnets opplevelsesuttrykk (11). I så måte vil mine tolkninger av observasjonen begrenses til å være min tolkning av hvordan Oskar opplever situasjonen.

Refleksjon og betydning for fysioterapi for barn og unge

Gjennom et fenomenologisk perspektiv har vi forsøkt å analysere den kroppslige kommunikasjon og samspillet mellom mor og barn uten iboende antakelser og fordommer om hvordan dette skal foregå, men heller reflektert over hvordan ulike uttrykk gir seg selv til kjenne i vår erfaring. Når man har blikk på sammenhengene mellom kropp og sinn, samt hvordan verden erfares i et førstepersonsperspektiv, vier man hele barnet oppmerksomhet og barnets biologiske dysfunksjon kommer mer i bakgrunnen. Man kan jo undre seg på om dette går på bekostning av fagprofesjonalitet, spesifisitet og det kliniske blikket? Det er ulike diskurser også i fysioterapien, og det er flere stemmer som undrer seg på om man mister noe av fagspesialiteten sin med å se mer på omstendigheter og gjennom barnets perspektiv. Det kan tenkes at en fenomenologisk tilnærming resulterer i en annen fremgangsmåte til behandlinger, færre og annerledes tiltak enn det tradisjonelt har blitt gitt i fysioterapien.

De fleste vil erkjenne at vi har et kunnskapsbehov som strekker seg ut over hva den biomedisinske kunnskapen kan tilby, men er vi klare for å gi slipp, og ta inn et annet perspektiv? Kan fysioterapeuten romme dem begge? En annen utfordring ved det fenomenologiske perspektivet kan i klinisk praksis vise seg som ulike tolkninger av barnets erfaringer. Dersom Oskar følges av et team med ulike fysioterapeuter, kan de forstå og tolke både samspillet med mor, og Oskars uttrykk på ulike vis. Dette kan i sin tur gi utslag i ulike tiltak og tilnærminger, noe som kan skape forvirring.

Jeg syntes det var en fantastisk fin opplevelse å observere samspillet mellom mor og barn i bassenget. Å se hvordan mor var observant og fulgte med på barnets kroppsspråk, ledet og fulgte hans signaler, rørte meg. Det å observere noen som evnet å være så til stede her og nå, og være bevisst på sin egen kropp og kommunikasjon i samspill med en annens kropp, fikk meg til å reflektere rundt min rolle som fysioterapeut i møte med andre. I min iver etter å ha en plan og en mening med konsultasjonen, tar jeg meg i å glemme å være til stede her og nå. Jeg har blitt mer bevisst på at hvordan jeg tenker og oppfatter situasjonen påvirker min væremåte. At min evne til å være til stede, kommunisere og observere påvirker den andres oppfatning av seg selv og verden.

Gjennom refleksjoner rundt denne kliniske observasjonen har jeg fått økt bevissthet rundt hvordan bevegelse og kroppsspråk er en sterk uttrykksform for barn og unge, spesielt frem til de har fått et funksjonelt verbalt språk. Å øke bevisstheten rundt kroppsspråk og lyder, rundt det å se de små tegnene, og gi barnet tid til å komme med sitt latente svar er viktig. Man kan aldri fullt ut forstå barnets perspektiv, men vi kan forsøke vårt beste for å forstå, og være bevisst hvilket perspektiv vi voksne snakker ut fra. Observasjon av samspillet mellom mor og barn, har også tydeliggjort det Rosenbaum og Gorters F-words vektlegger rundt barnets familie; vi skal lytte til dem, se dem og respektere dem.

Gjennom F-words kan man omfavne ulike aspekter av barnets liv og ikke kun de mer biomedisinske kroppsfunksjoner og strukturer. I klinisk praksis opplever jeg at vi i større grad trenger å se helhetsperspektivet hos barnet, enten det gjelder et langvarig behov for oppfølging av fysioterapeut eller ikke. Vi kommer nært på mennesker i sårbare situasjoner, noen ganger trenger man påminnelser om å se forbi diagnosen, og se barnet som det kompetente mennesket det er, hvilke ressurser barnet har og hva det mestrer.

Avslutning

Formålet med denne fagartikkelen er å løfte frem hvordan vi kan forstå og reflektere over bruk av sanser og bevegelse i klinisk praksis gjennom et fenomenologisk perspektiv. Barn er kompetente mennesker med evne til å erfare seg selv, omgivelsene og verden gjennom sine kropper. Vi er alle avhengig av samspill med hverandre og omgivelsene rundt for å tilegne oss kunnskap. Bevegelse er vårt primære morsmål, og hos små barn, eller barn med utviklingshemming, ser vi ofte at bevegelse vil være deres primære kommunikasjonsform. Respons i form av kroppsspråk, kan i likhet med verbalt språk ligge latent, og være både subtilt og tydelig. Det er viktig å være tålmodig og vise med kroppsspråk og verbalt at de er likeverdige mennesker som vi både ønsker og forventer å kommunisere med.

Referanser:

1. Engelsrud, G. (2005). Bevegelse som utforskning og utfoldelse. Fysioterapeuten, 2005(7). https://www.fysioterapeuten.no/bevegelse-som-utforskning-og-utfoldelse/123923

2. Merleau-Ponty, M. (2012). Phenomenology of Perception. Taylor & Francis Group. http://ebookcentral.proquest.com/lib/hioa/detail.action?docID=1433878 (Opprinnelig utgitt Phénoménologie de la perception, 1974)

3. Sheets-Johnstone, M. (2011). Chapter 5: On learning to move onself: A constructive phenomenology. I: The primacy of movement (expanded second. utg., s. 193-235). John Benjamins

4. Gallagher, S (2022). Phenomenology. Palgrave Philosophy Today. Palgrave Macmillan, Cham. https://doi-org.ezproxy.oslomet.no/10.1007/978-3-031-11586-8_15.

5. Rosenbaum, P. & Gorter, J. W. (2011). The `F-words` in childhood disability: I swear this is how we should think! Child: care, health and development, 38(4), 457-463. DOI: 10.1111/j.1365-2214.2011.01338.x

6. Adolph, K. E. & Hoch, J. E. (2019). Motor development: embodied, embedded, enculturated, and enabling. Annual review of psychology, 70(1), 141-164. DOI: 10.1146/annurev-psych-010418-102836

7. Augestad, L. B., Krokstad, E., Bye, E. & Jeremiassen, R. (2012). Bevegelsesglede for synshemmede (Bd. 107). Statped skriftserie.

8. Göteborgs stad, E. (2018). Et godt samspill -En guide om samspillsstrategier. Statped. (Opprinnelig utgitt Ett gott samspel)

9. Engelsrud, G., Øien, I. & Nordtug, B. (2019). Being present with the patient - A critical investigation of bodily sensitivity and precense in the field of physiotherapy. Physiotherapy and Practice, 35(10), 908-918. DOI: 10.1080/09593985.2018.1460431

10. Hundeide, K. (2005). Barns livsverden: Sosiokulturelle rammer for barns utvikling. J.W. Cappelens Forlag as

11. Bergnehr, D. (2019). Barnperspektiv, barns perspektiv och barns aktörskap – en begreppsdiskussion. Nordisk tidsskrift for pedagogikk og kritikk, 5(0), 49-61. https://pedagogikkogkritikk.no/index.php/ntpk/article/view/1373

© Author(s) (or their employer(s)) 2023. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.