– Jeg tror ikke pasientene selv tenker at de skal oppsøke en fysioterapeut, selv om de har symptomer på skade etter fødsel, sier phD., spesialist i manuellterapi og kvinnehelse og leder for NFFs faggruppe for kvinnehelse, Ingeborg H. Brækken (innfelt).
Brækken erfarer at mange kvinner går for lenge uten å få nødvendig og god hjelp.
– Jeg tror kvinner som nylig har født forventer at disse plagene skal bli et tema under seksukers kontrollen på helsestasjon. Men senere kommer de gråtende på mitt kontor, hvor de forteller at det der ble gitt informasjon om dilatorer og prevensjon, og ikke om skader på mor, forteller hun.
Vet ikke selv at de har en skade
Brækken forklarer at den vanligste fødselsskaden som diagnostiseres, er det som kalles for "svingsters-ruptur".
– Det er perineal-skader, som vil si en avrivning inn mot endetarmen. Forekomsten av disse fødselsskadene har riktignok gått noe ned etter at man innførte en ny teknikk, "finskegrepet", på norske sykehus. Likevel opplever fremdeles ca. en av fire å ikke kunne holde på luft, og ca. en av ti å ikke kunne holde på avføring etter fødsel, på grunn av at endetarmsmuskulaturen har blitt revet av, forklarer hun.
En stor andel kvinner får også skader som ikke blir diagnostisert.
– Det finnes skader som er mye vanligere enn perinealskader, men som aldri blir diagnostisert. Det er skader på muskulaturen som sitter høyere opp, på levator ani (bekkenbunnens største muskel journ. amn.). Disse blir ikke rutinemessig diagnostisert i dag, og kvinnene selv er ikke klar over at de har en skade, forteller Brækken.
Ifølge henne kan fødselsskader føre til betydelig nedsatt funksjon i bekkenbunns-muskulaturen.
– Det er en nær sammenheng mellom skader på muskulaturen i bekkenet etter fødsel og for eksempel urininkontinens og underlivsprolaps (fremfall eller dessens), forklarer hun.
Skadene etter fødsel er av ulik alvorlighetsgrad.
– Lett grad av prolaps er noe nesten alle kvinner har etter fødsel, men symptomatisk prolaps, som kan oppleves som en "kul" som kommer ut av skjeden, opplever 3-30 prosent. Urininkontinens etter fødsel er det ca. tretti prosent av kvinner som får, forklarer Brækken.
Kun et fåtall undersøkes hos fysioterapeut
Brækken forteller at mange kvinner nesten forventer at de skal ha "litt plager" etter fødsel.
– Men så går tiden, og de får problemer med fysisk aktivitet, og forstår at ting likevel ikke går tilbake til slik det var før fødsel. Og så stopper de med å være fysisk aktive, og med å leve livene sine. Spesielt hvis det er snakk om inkontinens for avføring, sier hun.
Hun forteller at det ikke finnes noen klare retningslinjer for å henvise videre til fysioterapeut, dersom det er mistanke om at pasienten har fødselsskader.
– Likevel har de aller fleste leger, helsestasjonen og gynekologer et nettverk rundt seg, og kan derfor ha et godt samarbeid med fysioterapeuter i sitt nærmiljø. Men det er veldig mange kommuner hvor det samarbeidet ikke finnes. Jeg tror derfor vi må prøve å jobbe mer strukturert rundt pasientens tilgang til fysioterapeut etter fødsel, sier hun.
Og legger til:
– Vi vet ingenting om hvor lang tid det går før pasienten når frem til en fysioterapeut. Det finnes ingen statistikk på dette. Vi vet at de aller fleste venter med å søke hjelp til seksuker-kontrollen. Og vi vet at de heller ikke blir undersøkt der. Kanskje bare dem som uttrykker at de er sterkt plaget, som da kanskje- hvis de er heldige- blir rådet til å ta kontakt med en kvinnehelsefysioterapeut som kan utføre vaginalundersøkelse. Men mange kvinner har jo disse plagene uten å si noe på kontrollen.
Brækken mener at veien til fysioterapeut dermed blir usikker og kronglete.
– Vi burde vært inne i bildet allerede under graviditeten. Bekkenbunn-øvelser bør man starte med rett etter fødselen. Og det hadde derfor vært på sin plass med en time hos fysioterapeut etter mellom seks og ti uker. Etter at blødningene har gitt seg.
Fysioterapeuten kan se problemet med "andre øyne"
Brækken mener fysioterapeuten kan bidra med viktig kompetanse som er avgjørende for en god oppfølging etter fødsel.
– Fysioterapeuter har noen helt andre "øyne" enn for eksempel en gynekolog. Og vi sjekker for muskelskader, noe som ikke annet helsepersonell gjør. Vi kunne for eksempel vært på helsestasjonen, og fått anledning til å stille viktige spørsmål som går på bekkenbunns-funksjon allerede der, foreslår hun.
Hun understreker imidlertid at vaginalundersøkelse som kan avdekke muskelskader i bekkenbunnen krever en fysioterapeutisk spesialkompetanse.
– Dette er ikke, og burde heller ikke være, noe enhver fysioterapeut utfører. Undersøkelsen krever spesialkompetanse, men den er ikke vanskelig å oppnå. NFFs kursrekke består av tre bekkenbunnskurs. Da er man kompetent nok, mener Brækken.
Og legger til:
– Og mangler man selv kompetansen, bør man henvise videre til en fysioterapeut som har den.
Utover en formell kompetanse, mener Brækken at fysioterapeuten også bør kjenne seg trygg på fagområdet i møtet med denne pasientgruppen.
– De må kjenne at de ønsker å gå i den retningen. Bekkenbunnen er et intimt område. Musklene ligger intimt til.
God evidens for bekkenbunnstrening
Under årets Idrettsmedisinske Høstkongress, som gikk av stabelen forrige helg, holdt Brækken foredrag om hvordan mødre bør og kan trene etter fødselsskader på bekkenbunnsmuskulaturen.
– Det er et godt tegn at tema settes på agendaen i slike sammenhenger. Det viser at det nå er aksept for at trening av bekkenbunnens muskulatur regnes på lik linje som styrketrening av hvilken som helst annen muskulatur i kroppen, sier hun.
Behandling hos en fysioterapeut som kan instruere i denne formen for trening, kan ifølge Brækken ha svært god effekt.
– Vi har kjempegod evidens for at bekkenbunnstrening fungerer, forteller hun.
Formålet med treningen er ifølge henne både hypertrofi av muskulaturen og økt støtte for urinrøret, skjeden og endetarm.
– Vi ønsker å stramme opp "trampolinen". Da vil bekkenbunnen tåle et større buktrykk, forklarer hun.
Samtidig forteller Brækken at hele tretti prosent av pasientene ikke utfører treningen riktig.
– En korrekt trening innebærer at man trekker sammen både rundt urinrøret, skjeden og endetarm. Man skal oppnå både en sammentrekning og et løft, forklarer hun.
Og her mener hun fysioterapeuten kan være viktig i å sikre at øvelsene utføres på en måte som vil gi ønsket effekt.
– Fysioterapeuten kan be pasienten for eksempel bruke et speil og sjekke selv om det skjer et løft. Eller merke etter om de klarer å stoppe de siste dråpene under vannlating. En fysioterapeut med riktig kompetanse kan også sjekke kontraksjonsevne i bekkenbunns-muskulaturen under undersøkelse, forklarer Brækken.
Bekkenbunnstrening er noe hun mener alle fysioterapeuter bør kjenne til.
– Enhver kan og bør instruere i bekkenbunnstrening. Og informere pasienten om at man bør begynne tidlig for å forebygge. Det krever egentlig kun at fysioterapeuten lese og forstå forskning, som jo viser super evidens på denne formen for trening ved inkontinens- og så er det mer på evidens på vei når det kommer til endetarmsproblematikk, sier hun.
Slik råder hun fysioterapeuter:
- Spør om bekkenbunnen! Bruk samtalen med pasienten til å spørre om bekkenbunnens funksjon. Spør om alt fra evne til å holde på urin og avføring, til om pasienten opplever smerter under samleie.
- Ved mistanke om fødselsskader, eller om pasienten ikke klarer å trekke sammen bekkenbunnmusklene: utfør vaginal undersøkelse dersom du har den nødvendige kompetansen, eller henvis til en kvinnehelsefysioterapeut.
- Instruer i bekkenbunnstrening.
- Sørg for at pasienten utfører treningen korrekt. Be pasienten for eksempel sjekk med et speil, eller teste kontraksjonsevnen ved å forsøke å "stoppe de siste strålene under vannlating".
– Spør om bekkenbunnen!
Og Brækken oppfordrer enhver fysioterapeut til å aktivt bruke samtalen som en anledning til å avdekke problematikken, gjennom å spørre kvinnelige pasienter om bekkenbunnens funksjon.
– Ikke bare gravide, men spesielt gravide og mødre. Spør om inkontinens, eller smerter ved samleie. Jeg tror vi kanskje er litt for redde for å såre pasienten, men mitt inntrykk er at de er ekstremt takknemlige for denne typen spørsmål, og kan ofte reagere med å si: hvorfor er det ingen som har spurt meg om dette før?
Lar fysioterapeuten derimot være å spørre om bekkenbunnen, mener hun dette kan øke en eventuell følelse av skam rundt pasientens skade.
– Bekkenbunnen har muskler, på lik linje som andre muskler i kroppen. Om vi ikke forholder oss til dette, og spør, tror jeg vi er med på å skape et tabu.
Ønsker seg endringer i lovverket
Ifølge Brækken er det alvorlig at mange kvinner i dag ikke får behandling hos fysioterapeut for sine fødselsskader, og dermed ikke mottar den hjelpen de har behov for. Hun mener problemet må løftes til et helsepolitisk nivå.
– Jeg mener det skulle vært lovfestet at alle kvinner fikk tilbud om en time med fysioterapeut rett etter fødsel. Dette tror jeg hadde gitt et enormt løft til kvinnehelse. Det er en grunn til at vi i dag har et "barselopprør", som forøvrig NFFs faggruppe for kvinnehelse har signert. Vi støtter forslaget om en times gratis undersøkelse hos en kvinnehelsefysioterapeut etter fødsel for ALLE nybakte mødre, sier hun.
Og legger til:
– Det eksisterer mange triste historier fra mødre etter fødsel. Og vi fysioterapeuter har den beste kompetansen på å hjelpe med besvare mange av spørsmålene kvinner sitter med, i denne perioden. Ikke bare om bekkenbunn, men også om bekkenledd og mage.
Samtidig mener hun at kompetansen blant fysioterapeuter burde heves.
– Kunnskapen må mer inn på grunnutdanningen, og vi må rekruttere flere fysioterapeuter til kvinnehelseområdet, slik at det eksisterer et tilbud kvinnene som trenger det, forklarer Brækken.
Relaterte saker:
Kvinnehelse-fysioterapeuter krever bedre barselomsorg – demonstrerer foran Stortinget
Fysioterapeuter kan hjelpe kvinner fra de er barn til de er bestemødre
