Å teste eller ikke teste? - En studie av norske fysioterapeuters praksis for kartlegging av motorisk funksjon

Kine Melfald Tveten, førsteamanuensis og postdoktor, spesialist i barne- og ungdomsfysioterapi MNFF, PhD, Høgskulen på Vestlandet og Barnas Fysioterapisenter, Bergen. kint@hvl.no. 

Silje Aasjord Olsen, spesialfysioterapeut, MSc. Tromsø Kommune.

Kirsti Riiser, professor, PhD, OsloMet - storbyuniversitetet. 

Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 30.april 2024.  Studien ble vurdert av Norsk Senter for Forskningsdata (SIKT) ref. nr. 634530. Studien var ikke søknadspliktig til Regional Etisk Komite (REK). Ingen interessekonflikter oppgitt.

Sammendrag 

Forskningsspørsmål: Hvordan er bruken av, og erfaringer med standardiserte kartleggingsverktøy for motorisk funksjon hos barn og unge blant fysioterapeuter i Norge?

Metode: Kartleggingsstudie med kombinerte metoder der deltakerne svarte på åpne og lukkede spørsmål i et digitalt spørreskjema. Data er analysert med deskriptiv statistikk og direkte og summativ innholdsanalyse.

Resultat: Av 103 respondenter var det flest fysioterapeuter ansatt i spesialisthelsetjenesten og fysioterapeuter uten videreutdanning som benyttet kartleggingsverktøy. Kartleggingsverktøy ble oftere brukt for yngre barn, og verktøyene Alberta Infant Motor Scale (AIMS) og Movement Assessment Battery for Children – 2 (MABC-2) ble hyppigst brukt. Fysioterapeutene beskrev at de legger stor vekt på å ivareta barnet i testsituasjonen, og aldri lar en standardisert kartlegging stå alene i en funksjonsvurdering.

Konklusjon: Kritisk tenkning rundt fysioterapeuters kartleggingspraksis bør settes på agendaen. Videre forskning og fagutvikling bør vurdere nye utforminger av kartleggingsverktøy som ivaretar barn og unges mestringsopplevelse, samtidig som de beholder reproduserbarheten og øvrige måleegenskaper. 

Nøkkelord: Motorisk funksjon, standardisert kartleggingsverktøy, klinisk praksis, barn og unge.

Abstract 

To test or not to test? - A study mapping clinical practice of assessing motor function among Norwegian physiotherapists 

Research question: How is the use of, and experience with standardized tools for assessing motor functions in children and adolescents among physiotherapists in Norway?

Method: A mixed method study used a questionnaire with open and closed questions. Data were analyzed using descriptive statistics and direct and summative content analysis.

Results: Among 103 respondents, physiotherapists employed in specialized health care and physiotherapists without further education were the primary users of standardized tools. Standardized tools were more commonly used for younger children, with the Alberta Infant Motor Scale (AIMS) and the Movement assessment battery for Children (M-ABC) being the most frequently employed. Physiotherapists emphasized the importance of considering the child`s well-being during testing and never relied solely on standardized assessments.

Conclusion: Critical thinking regarding the use of standardized measurement tools should be emphasized. Further research and professional development should consider new designs of measurement tools that consider children`s sense of mastery, while also maintaining reproducibility and other measurement properties.  

Keywords: Motor function, standardized measures, clinical practice, children, and adolescents. 

Innledning

Motorisk funksjon relateres til frivillig og målrettede motorisk adferd og er viktig for lek, aktivitet, og deltakelse hos barn og unge (1). Utfordringer knyttet til motoriske funksjoner kan ha konsekvenser både fysisk, psykisk, kognitivt og sosialt (2), og barn og unge med slike vansker henvises ofte til fysioterapeut (3). Dokumentasjon av klinisk arbeid har fått økt oppmerksomhet, og bruk av standardiserte kartleggingsverktøy kan være én måte for fysioterapeuter å styrke beslutningsgrunnlaget og dokumentere praksisen sin på. Med standardiserte kartleggingsverktøy mener vi i denne studien kliniske tester, måleinstrumenter og sjekklister som følger standardiserte prosedyrer for administrasjon og skåring. Det vil si at kartleggingen gjennomføres på tilnærmet samme måte hver gang. 

Flere kliniske retningslinjer anbefaler bruk av standardiserte kartleggingsverktøy i møte med ulike pasientpopulasjoner og som monitorering av barns generelle utvikling (4-6). Tidligere studier av fysioterapeuters erfaringer peker på at standardiserte verktøy hjelper terapeuten å vurdere pasientens ressurser og utfordringer fra et objektivt ståsted, og støtter den kliniske resoneringen. Standardiserte verktøy kan også være nyttige for å stille en funksjonsdiagnose og gi et felles språk som støtter tverrfaglig samarbeid (7-9). 

Det er også rettet kritikk mot bruk av standardiserte kartleggingsverktøy. Dette handler om at standardiserte kartlegginger tar utgangspunkt i kroppen som en ren mekanisk, biologisk enhet, de gir kun et øyeblikksbilde av funksjonen, fokuset rettes mot terapeutenes syn på hva som anses korrekt, rett og beundringsverdig, samt hvordan den enkelte pasient utfyller testenes krav og passer inn i en slik forhåndsbestemt standard (10-12). Barnets opplevelse av å bli testet er også gjenstand for diskusjon. Det uttrykkes bekymring for at barnet kan utvikle usikkerhet til egen kropp og måten det fungerer på. For barnet som kartlegges blir meningen med disse kartleggingene i all hovedsak hvorvidt de består eller ikke består kartleggingens krav. Kritikere mener derfor at kartleggingers tilknytning til kvalitet i helsevesenet må vurderes opp mot følelsen av usikkerhet og sårbarhet som barnet kan oppleve (13). Samlet sett fordrer dette en økt faglig bevissthet og varhet hos fysioterapeuter rundt deres kartleggingspraksis. 

Tidligere studier viser utstrakt bruk av standardiserte kartleggingsverktøy for barn blant terapeuter i henholdsvis USA (7), Canada (14) og Storbritannia (15). Det finnes derimot lite forskning om fysioterapeuters kartleggingspraksis i Norge, og hensikten med studien er derfor å få et innblikk i denne. Vi har jobbet ut ifra følgende forskningsspørsmål: Hvordan er bruken av, og erfaringer med standardiserte kartleggingsverktøy for motorisk funksjon hos barn og unge blant fysioterapeuter i Norge? 

Materiale og metode

Dette er en kartleggingsstudie som kombinerer kvantitative og kvalitative data hentet gjennom et selvutviklet, digitalt spørreskjema. Skjemaet inneholdt både åpne og lukkede spørsmål og ble analysert ved hjelp av henholdsvis deskriptiv statistikk og direkte og summativ innholdsanalyse. Spørreskjemaet ble laget i Nettskjema, som er et verktøy for utforming og gjennomføring av digitale spørreundersøkelser for universitets- og høyskolesektoren (16) Studien ble vurdert av Norsk Senter for Forskningsdata (SIKT, tidl. NSD) ref. nr. 634530. Ettersom studien omhandler gjeldende klinisk praksis og ikke inkluderer pasienter, var den ikke søknadspliktig til Regional Etisk Komite (REK). 

Rekruttering

Invitasjon til deltakelse ble distribuert til relevante faggrupper i Norsk Fysioterapiforbund (NFF), til regionlederne i NFF, til Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) og til Norsk Manuellterapeutforening (NMF). Ledere for fysioterapeuter i kommuner og sykehusavdelinger samt høyskoler og universiteter med mastergradsprogram i fysioterapi ble også kontaktet. I tillegg ble informasjon om studien publisert i aktuelle Facebook-chatter, -grupper og -sider. Rekruttering og datainnsamling foregikk over seks uker i perioden september-november 2022. Alle som mottok informasjon om studien, ble oppfordret til å videresende informasjonen til aktuelle respondenter. Inklusjonskriterier var at respondenten måtte være autorisert fysioterapeut eller turnusfysioterapeut, forstå norsk, og jobbe med barn og unge. 

Analyse

Univariate analyser av talldata og grafisk framstilling av disse ble gjennomført i SPSS og Excel. Innholdsanalysen baserte seg på metode beskrevet av Hsieh og Shannon (17) og inkluderte koding med predefinerte koder, kategorisering av koder som deretter fikk en tilhørende innholdsbeskrivelse og passende gullsitat og til slutt oppsummering over antall ganger hver kategori ble benyttet. Innholdsanalysen foregikk med støtte fra programmet NVivo. Resultatene av analysene presenteres samlet. 

Resultat

Det digitale spørreskjemaet ble åpnet av 199 personer, og i alt 103 personer gjennomførte hele undersøkelsen. Majoriteten av respondentene var kvinner, utdannet i Norge og over halvparten var lokalisert til region helse sør-øst. Nesten halvparten hadde mer enn 15 års arbeidserfaring, og litt over halvparten arbeidet i kommunehelsetjenesten. Utfyllende informasjon om utvalget er presentert i Tabell 1.

Langt de fleste (92%) rapporterte at de anvendte kartleggingsverktøy. Nesten halvparten (46%) svarte at de brukte slike verktøy minst en gang i måneden, mens bare et fåtall brukte verktøy sjeldnere enn en gang i året (7%). De fem hyppigst brukte verktøyene var (med synkende popularitet): Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Movement Assessment Battery for Children (M-ABC), Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), Nevromotorisk Undersøkelse for Barn og Ungdom (NUBU) og Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE). 

Basert på respondentenes svar (Tabell 2) kan det kan tyde på at fysioterapeuter i spesialisthelsetjenesten anvender kartleggingsverktøy oftere enn fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten. Videre fremstår det som at fysioterapeuter med videreutdanning i fysioterapi for barn og unge anvender slike verktøy i mindre grad, enn de som ikke har videreutdanning. 

Noen av fysioterapeutene (n = 27) beskrev at kartleggingsverktøy var nyttige, men presiserte at de fungerte som supplement til andre undersøkelser. Dette fordi de opplevde at verktøyene hovedsakelig gav informasjon om barnets prestasjon på et enkeltstående tidspunkt. De var derfor opptatt av at slike verktøy aldri må stå alene i funksjonsvurderingen, men bør sees i en større sammenheng i kombinasjon med andre metoder: 

«Standardiserte kartleggingsverktøy er en verdifull og naturlig del av en utredning, sammen med observasjoner av barnet i naturlige omgivelser (hjemme, barnehage, skole), samtale med foreldre, barnet (hvis mulig) og andre som kjenner barnet, klinisk undersøkelse og informasjon fra andre faggrupper» (Respondent 36). 

Flere (n = 39) beskrev at selv om de brukte kartleggingsverktøy, var det ikke slik at de måtte det for å klare å vurdere videre tiltak og behandlingsbehov. De påpekte at det kliniske blikket var vel så viktig, og at det til slutt var deres egen kunnskap og vurderingsevne som veide tyngst i funksjonsvurderingen: 

«I mange tilfeller får jeg de samme svar ved å observere barnet i sine omgivelser, samt gjøre en undersøkelse av barnet, og ha samtale med voksenpersoner i barnets miljø» (Respondent 86). 

Noen av fysioterapeutene (n = 12) gav også uttrykk for at kartleggingsverktøy måtte brukes med omhu: 

«Jeg tenker det er viktig å ha et mål med kartleggingen og ikke bare gjøre en test fordi man kan, det bør gi barnet noe i etterkant» (Respondent 40). 

Pasientgruppe og beslutning om bruk

Fysioterapeutene rapporterte at de anvendte kartleggingsverktøy oftere i vurderingen av små barn enn større barn, og at de brukte verktøy mindre ettersom barnet ble eldre. Andelen som benyttet verktøy veldig ofte eller ofte hos barn 0-3 år var 39%, mens 8% svarte det samme for aldersgruppen 12 år og oppover. 

Hyppigere bruk av kartleggingsverktøy for de minste ble av enkelte fysioterapeuter (n = 6) forklart med at de opplevde verktøyene som var tilpasset denne aldersgruppen som mindre påtrengende, og at de ble oppfattet som en mer naturlig del av funksjonsundersøkelsen og samtalen med pasienten og deres pårørende: 

«Jeg har for eksempel brukt MABC-2 en del. Selv om jeg i forkant har snakket med barna og ungdommene om hva vi skal gjøre og hvorfor vi skal gjøre det, er de gjerne nervøse og redde for å gjøre feil. AIMS derimot er en mer ufarlig måte å kartlegge på, da en ser på hva babyen gjør spontant» (Respondent 71).

Av de 95 respondentene som anvendte kartleggingsverktøy, var svaralternativene «Vurdere behov for tiltak» (49%), «som ett ledd i utredning» (43%) og «for å måle endring over tid» (42%), rapportert som viktigste årsak til bruk (Figur 1). Respondenter som aldri anvendte standardiserte verktøy (n=8) begrunnet dette med svaralternativene; ≪for lite fokus på bruk av slike kartleggingsverktøy på arbeidsplassen≫, ≪er ikke relevant for mine pasienter≫, og ≪for lite kunnskap om/kjennskap til slike verktøy≫.

Utfordringer med bruk og tilpasning i kartleggingssituasjonen

De vanligste utfordringene fysioterapeutene opplevde ved bruk av kartleggingsverktøy var: ≪barnet/ungdommen klarer ikke å følge instruksjonene≫ (31%), ≪det er for tidkrevende≫ (29%) og ≪jeg har for lite kunnskap/kjennskap om slike verktøy≫ (21%). Flere fysioterapeuter (n = 29) beskrev at de opplevde kartleggingsverktøy som restriktive, med lite rom for tilpasning. Dette kunne føre til at andre relevante ferdigheter eller alternative måter a løse oppgavene på for barnet, ikke alltid ble fanget opp:

«Jeg opplever flere av kartleggingsverktøyene som jeg er kompetent til å bruke, og som jeg har tilgjengelig på min arbeidsplass, som lite nyanserte og at de nødvendigvis ikke gir riktig bilde av barnets funksjon» (respondent 101).

Videre opplevde noen av fysioterapeutene (n = 7) at mange barn ikke kunne kartlegges med slike verktøy, fordi oppgavene var for vanskelig for dem å utføre. Fysioterapeutene opplevde at barna ikke fikk vist hva de egentlig kunne, og dette kunne resultere i at barnet mistet motivasjonen ettersom barnet ikke forstod formålet med en slik kartlegging:

«Ofte opplever jeg at de slutter å prøve, at de ikke får vist sitt beste» (Respondent 5).

Flere fysioterapeuter (n = 14) gav uttrykk for at de vektla barnets opplevelse av kartleggingssituasjonen høyt, og at det var viktig at barna opplever mestring. Dette førte til at enkelte fysioterapeuter (n = 6) valgte å avvike fra kartleggingsverktøyets standardiserte prosedyrer:

«En av ulempene er å sette et sårbart barn i en testsituasjon. Mange synes dette bare er gøy, men noen opplever å ikke mestre og blir lei seg. Da avviker jeg kanskje fra testen og legger inn elementer som barnet får til, så de går ut av kontoret med positive erfaringer. Det er viktigere, så får man heller sitte igjen med en test uten gyldig resultat» (Respondent 17).

Diskusjon

Hensikten med denne studien var å kartlegge bruken av, og erfaringer med standardiserte kartleggingsverktøy for motorisk funksjon hos barn og unge blant fysioterapeuter i Norge. Med kropp, bevegelse og funksjon som kunnskapsfelt, spiller fysioterapeuter en sentral rolle i kartlegging og oppfølging av barns motoriske funksjon. Denne studien viser at standardiserte kartleggingsverktøy inngår i fysioterapeuters praksis, men at det er lite variasjon i type verktøy til tross for et stort tilgjengelig utvalg. Fysioterapeuter har et bevisst forhold til at kartleggingsverktøy aldri bør stå alene i en funksjonsvurdering. Hensynet til barnet og blir vektlagt i stor grad, noe som kan resultere i tilpasninger i testsituasjonen. 

Resultater fra denne studien indikerer at mange fysioterapeuter benytter standardiserte kartleggingsverktøy. Dette sammenfaller med studier fra USA (7), Tyskland (10) og Storbritannia (15). Det er interessant at det er likheter i praksis, ettersom dette er land med relativ ulike helsesystem. USA har eksempelvis et helsevesen som i hovedsak er drevet og finansiert av det private markedet hvor helseforsikringer har strenge dokumentasjonskrav (18). 

Fysioterapeuter får stadig flere standardiserte kartleggingsverktøy som er ment å gi et objektivt, tallfestet bilde av pasientenes funksjon. Man kan likevel diskutere hvor standardiseringen ble av, dersom fysioterapeutene gjør små tilpasninger i kartleggingssituasjonen, slik denne studien viser. Det objektive holdepunktet for å anvende et verktøy forsvinner, og reproduserbarheten viskes ut. På en annen side bør man stille spørsmål ved validiteten til en standardisert prosedyre hvor barnet anses som et statisk objekt og ikke et levende, kreativt og relasjonelt subjekt. En løsning er å tenke nytt om måten kartleggingsverktøy bygges opp på, for eksempel gjennom å flytte fokus fra produkt og prestasjon til prosess og bevegelseskvaliteter i den motoriske funksjonen. I så tilfelle vil det ikke nødvendigvis bli åpenbart for barna om de skårer høyt på et testledd eller ikke, og de vil i mindre grad føle seg vurdert. En annen mulighet er å inkludere testledd med flere mulige løsningsforslag for en bevegelsesoppgave, som åpner opp for barns kreativitet. Videre bør det være et mål at utvikling av målemetoder skjer med barn og unges medvirkning. 

Flere av respondentene i studien oppga at testresultater sammenfalt med deres kliniske vurdering og erfaring. Likevel velger mange å anvende verktøy, noe som kan henge sammen med en rangering av hvilke kunnskapsform som assosieres med høyest kvalitet og dermed har høyest rang. Ifølge Thornquist (19) er det uheldig at enkelte former for kunnskap anses som bedre enn andre innen fysioterapi. Dette fenomenet har gjort det vanskelig å formidle faget, som ikke bare er basert på medisinsk forskning, men også på praktiske erfaringer. Et eksempel på dette er måten fysioterapeuten forfølger funn på gjennom undersøkelsen, hvor valg av undersøkelsesmetoder ikke bestemmes på forhand, annet enn i grove trekk. Det er i all hovedsak pasientens utfordringer, reaksjoner og erfaringer som bør styre hva fysioterapeuten skal ta for seg. Dette er tilpasninger som kun kan læres gjennom praksis, og derfor er kunnskapen fysioterapeuter besitter mye mer enn bare teknikk (19). 

Det er vanskelig å gi et svar på om det er bra eller ikke bra at fysioterapeuter anvender standardiserte kartleggingsverktøy. Både kunnskapsbaserte, kliniske retningslinjer (4-6) og World Physiotherapy (20) anser bruk av standardiserte kartleggingsverktøy som god praksis. Vår studie viste at noen fysioterapeutgrupper bruker kartleggingsverktøy oftere enn andre. En mulig forklaring på ulikheter i kartleggingspraksis er organisering av helsetjenestene. Spesialisthelsetjenesten følger mange pasienter på kort tid og gjerne i forbindelse med utredning, mens kommunehelsetjenesten gir behandling over lengre perioder og den enkelte fysioterapeut ser dermed færre pasienter. Praksis kan også variere basert på utdanningsnivå. Gjennom etter- og videreutdanning får fysioterapeutene en økt faglig trygghet og kompetanse rundt kritisk tenkning og resonering rundt bruk av standardiserte verktøy, noe som kan resultere i mer restriktiv bruk. 

Metodiske styrker og svakheter

Denne studien gir et innblikk i et hittil lite utforsket felt og inneholder data og analyser som utfyller hverandre. Dette er en styrke, men studien har også flere begrensninger. Svarprosenten er i seg selv umulig å anslå, da populasjonen ikke er kjent. Ifølge Statens autorisasjonskontor var det per mars 2023 registrert 16120 fysioterapeuter med gyldig norsk autorisasjon. Det er derimot usikkert hvor mange av disse som jobber med barn og unge. Medlemstallet for faggruppen for barne- og ungdomsfysioterapi i NFF var per 2021 i overkant av 700 medlemmer. Ettersom denne studien kun inkluderte 103 respondenter, må det anses å være et lite antall. Det er også mulig at studien er preget av seleksjonsbias. Det kan tenkes at studiens tema primært rekrutterte fysioterapeuter som var positive til og faktisk anvendte standardiserte kartleggingsverktøy. Vi har ingen informasjon om de aktuelle respondentene som valgte å ikke delta. Selv om utvalget ikke nødvendigvis representerer størrelsen eller karakteristika på den generelle populasjonen, mener vi likevel at studien gir viktig, ny kunnskap. 

Konklusjon

Studien antyder at barn og unge med motoriske vansker møter fysioterapeuter som i stor grad anvender standardiserte kartleggingsverktøy. Samtidig har de et kritisk blikk på og evnen til refleksjon rundt egen praksis. Til tross for hyppig bruk, rapporteres det om barrierer og individuelle tilpasninger. Fysioterapeutene har ulike betraktninger knyttet hvordan og når disse verktøyene bør anvendes. Slike nyanser bør diskuteres i fagmiljøet, både av fysioterapeuter og andre fagpersoner som vurderer barn og unges motoriske funksjon. Videre forskning og fagutvikling bør vurdere nye utforminger av kartleggingsverktøy som ivaretar barn og unges mestringsopplevelse, samtidig som de beholder reproduserbarheten og øvrige måleegenskaper. 

Referanser

1.Hallemans A, Verbeque E, Van de Walle P. Chapter 14 - Motor functions. In: Gallagher A, Bulteau C, Cohen D, Michaud JL, editors. Handbook of Clinical Neurology. 173: Elsevier; 2020. p. 157-70. DOI: 10.1016/B978-0-444-64150-2.00015-0

2.Lobo MA, Harbourne RT, Dusing SC, McCoy SW. Grounding early intervention: physical therapy cannot just be about motor skills anymore. Phys Ther. 2013;93(1):94-103. DOI: 10.2522/ptj.20120158

3. Evensen KAI, Sellæg S, Stræte AC, Hansen AE, Meisingset I. Profile of children referred to primary health care physiotherapy: a longitudinal observational study in Norway. BMC Health Serv Res. 2021 Jan 6;21(1):16 DOI: 10.1186/s12913-020-05988-8 

4. Lipkin PH, Macias MM. Promoting Optimal Development: Identifying Infants and Young Children With Developmental Disorders Through Developmental Surveillance and Screening. Pediatrics. 2020;145(1). DOI: 10.1542/peds.2019-3449

5. Blank R, Smits-Engelsman B, Polatajko H, Wilson P. European Academy for Childhood Disability (EACD): recommendations on the definition, diagnosis and intervention of developmental coordination disorder (long version). Dev Med Child Neurol. 2012;54(1):54-93. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2011.04171.x

6. Demont A, Gedda M, Lager C, de Lattre C, Gary Y, Keroulle E, et al. Evidence-Based, Implementable Motor Rehabilitation Guidelines for Individuals With Cerebral Palsy. Neurology. 2022;99(7):283-97. DOI: 10.1212/WNL.0000000000200936

7. Fay D, Brock E, Peneton S, Simon R, Splan M, Sullivan L, Weiler A. Physical Therapists' Use and Alteration of Standardized Assessments of Motor Function in Children. Pediatric Physical Therapy. 2018;30(4):318-25. DOI: 10.1097/PEP.0000000000000532

8. O’Connor B, Kerr C, Shields N, Imms C. Understanding allied health practitioners’ use of evidence-based assessments for children with cerebral palsy: a mixed methods study. Disability and Rehabilitation. 2019;41(1):53-65. DOI: 10.1080/09638288.2017.1373376

9. Majnemer A. Benefits of Using Outcome Measures in Pediatric Rehabilitation. Physical & Occupational Therapy In Pediatrics. 2010;30(3):165-7. DOI: 10.3109/01942638.2010.484353

10. Braun T, Rieckmann A, Weber F, Grüneberg C. Current use of measurement instruments by physiotherapists working in Germany: a cross-sectional online survey. BMC Health Services Research. 2018;18(1):810. DOI: 10.1186/s12913-018-3563-2

11. Richter R, Maric F. Ecological Bodies and Relational Anatomies: Toward a Transversal Foundation for Planetary Health Education. Challenges. 2022;13(2):39. DOI: 10.3390/challe13020039

12. Nicholls DA, Gibson BE. The body and physiotherapy. Physiother Theory Pract. 2010;26(8):497-509. DOI: 10.3109/09593981003710316

13. Bjorbækmo WS, Engelsrud GH. Experiences of being tested: a critical discussion of the knowledge involved and produced in the practice of testing in children’s rehabilitation. Medicine, Health Care and Philosophy. 2011;14(2):123-31. DOI: 10.1007/s11019-010-9254-3

14. Hanna SE, Russell DJ, Bartlett DJ, Kertoy M, Rosenbaum PL, Wynn K. Measurement practices in pediatric rehabilitation: a survey of physical therapists, occupational therapists, and speech-language pathologists in Ontario. Phys Occup Ther Pediatr. 2007;27(2):25-42. PMID: 17442653

15. Knox V, Vuoskoski P, Mandy A. Use of outcome measures in children with severe cerebral palsy: A survey of U.K. physiotherapists. Physiother Res Int. 2019;24(4):e1786. DOI: 10.1002/pri.1786

16. UiO. Nettskjema: Universitetet i Oslo; u.å [Available from: https://www.uio.no/tjenester/it/adm-app/nettskjema/. 

17. Hsieh H-F, Shannon SE. Three Approaches to Qualitative Content Analysis. Qualitative Health Research. 2005;15(9):1277-88. DOI: 10.1177/1049732305276687 

18. Paris V, Devaux M, Wei L. Health Systems Institutional Characteristics. 2010. 

19. Thornquist E. Fagutvikling i fysioterapi: Gyldendal; 1988. 

20. World Physioterapy. Standards of physical therapy practice. 2011 [Available from: https://world.physio/guideline/standards.

© Author(s) (or their employer(s)) 2024. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.