Bør vi tenke nytt om (re)habilitering?

Runa Kalleson, fysioterapeut, PhD, førsteamanuensis og prosjektleder for INTERACT, OsloMet - storbyuniversitetet. runaka@oslomet.no. 

Fagessay vurderes redaksjonelt. 

I forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator står det at formålet med (re)habilitering er at «den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet» (1). Men er det så sikkert at veien til bedre funksjon og større grad av mestring, selvstendighet og deltakelse for funksjonshindrede går gjennom (re)habiliteringstjenester slik de utøves i dag? Det er et spørsmål som jeg vil utforske nærmere i dette fagessayet.

Funksjonshindringer – et helseproblem?

I NOUen På høy tid — Realisering av funksjonshindredes rettigheter (2) skriver et utvalg bestående av funksjonshindrede, pårørende og fagpersoner: «Lenge har funksjonshindringer – fra utviklingshemminger til bevegelseshemminger – blitt sett på primært som et helseproblem og en helseutfordring (…). Utvalget ønsker i stedet å fokusere på en rettighetsbasert tilnærming, der det enkelte individ forstås som innehaver av grunnleggende rettigheter som myndighetene og samfunnet som helhet skal sikre. Den enkelte funksjonshindrede er ikke primært en pasient eller en bruker av tjenester, men et individ og en borger med rettigheter og muligheter» (2). Jeg føler meg umiddelbart truffet. For det stemmer jo det at jeg som fysioterapeut mange ganger har sett på spesielt bevegelseshemminger som et helseproblem og vurdert (re)habilitering i en helsetjenestekontekst som selve universaltiltaket. Men hvorfor tenker jeg egentlig slik?

Styringsdokumenter på (re)habiliteringsfeltet

Pliktoppfyllende som jeg er, har jeg helt sikkert latt meg påvirke av gjeldene lover og retningslinjer på feltet. Altså starter jeg med å utforske hva som egentlig sies i disse styringsdokumentene. Aller først går jeg til selveste definisjonen av habilitering og rehabilitering, slik den står beskrevet i forskriften om habilitering, rehabilitering og koordinator. Definisjonen har jeg lest og hørt og selv undervist om, ja, kanskje så mange ganger at jeg har sluttet å reflektere over hva som egentlig ligger i den? Uansett: Habilitering og rehabilitering defineres i forskriften som «målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak» (1). Oi, tenker jeg, her ser jeg umiddelbart at blikket er rettet mot tjenester og tiltak, altså hva vi som profesjonsutøvere kan tilby eller yte. Og bruken av ordene pasient og bruker indikerer vel at det er helse- og omsorgstjenester vi snakker om? (Jeg har for eksempel aldri hørt noen snakke om elever som bruker av et skoletilbud, heller ikke en paraidrettsutøver som bruker av et idrettstilbud.) Ja, riktig! Under §2 Virkeområde i forskriften står det tydelig: «Forskriften gjelder for habiliterings- og rehabiliteringstjenester som tilbys og ytes etter helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven». Men vent, her er det noe som bidrar til å komplisere bildet: I den tilknyttede nasjonale veilederen om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator at «Habiliterings- og rehabiliteringstiltak kan omfatte alle livsområder som berøres av funksjonsnedsettelsen. Det er dermed ingen avgrensning i hvilke aktører i tjenestene som kan inngå i slike prosesser» (3). Det betyr altså at det er flere enn de som arbeider innen helse- og omsorgssektoren som kan være involvert i (re)habiliteringprosesser, uten at de nødvendigvis trenger å forholde seg til den samme forskriften.

Samarbeid med andre sektorer

Ulikt lovverk kan skape utfordringer for samarbeid på tvers av sektorer, men så lenge det finnes gode veiledere for hvordan vi skal samarbeide, ordner nok det seg. Og ja, det fins faktisk egne veiledere om samarbeid mellom ulike sektorer, slik som denne: Barn og unge med habiliteringsbehov. Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand (4). Det må jo være midt i blinken, spesielt for meg som har barn og unge som mitt spesialfelt innen fysioterapifaget! Jeg begynner ivrig å lese, men blir stadig mer skuffet ettersom jeg skroller meg gjennom dokumentet. Dette fremstår da virkelig mest som en redegjørelse for de ulike sektorenes ansvarsområder, med veldig lite skrevet om sektorovergripende samarbeid? Faktisk ser det i veilederen ut som om det er viktigere at vi ikke jobber for tett sammen, da risikerer vi nemlig å tråkke i hverandres bed. Eller som det står: «I samarbeidet må grensene mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren avklares, slik at man ikke overtar hverandres oppgaver, men utfyller hverandre med kompetanse» (4).

Etter å ha lest veilederen føler jeg at jeg er like langt. Det oppleves fortsatt som tryggest å lene seg på det jeg kjenner best, nemlig tiltak innenfor en helse- og omsorgskontekst og samarbeid med fagpersoner innenfor samme sektor. Men vent, jeg har da også sett retningslinjer der vi pålegges å samarbeide mer på tvers, stemmer ikke det? Retningslinjer som i større grad tar utgangspunkt i personene vi skal samarbeide med og om? Jo, vent, her er det noe: I den nasjonale veilederen om oppfølging av personer med store og sammensatte behov står det eksplisitt skrevet: «Sektorer utenfor helse- og omsorgstjenesten har også en viktig rolle. (…) Veilederen beskriver viktige samarbeidsflater med andre sektorer. I dette ligger en oppfordring til at helse- og omsorgstjenesten i kommunene bør være pådrivere for samarbeid på tvers av sektorgrenser» (5). Samarbeidsflate, altså, ikke grense. Det begynner å lukte mer reelt tverrfaglig samarbeid!

Det finnes også en nasjonal veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier (6). Her benyttes begrepet gjenstridige problemer (wicked problems) for å beskrive komplekse utfordringer som ikke lar seg løse av et tjenesteområde alene. I slike tilfeller vil mangel på samarbeid over sektorgrenser være direkte feilslått, står det å lese: «Spesialisering kan bidra til fragmenterte tjenester som ikke ivaretar helheten. Det er derfor nødvendig å akseptere at gjenstridige problemer er gjenstridige, og erkjenne at utfordringene ikke kan spesialiseres bort» (6).

Det samme budskapet finner jeg også i strategidokumentet «Ut av blindsonene. Strategi for et samlet kunnskapsløft for utsatte barn og unge» (også kjent som BarnUnge21-strategien), utgitt av Forskningsrådet i 2021. Ordet blindsone benyttes for å illustrere at noe ikke blir sett og forstått og derfor ikke får den oppmerksomheten som er nødvendig. Blindsoner kan blant annet skyldes at tjenestene har forskjellige oppdrag, løsninger, verdier og normer, og at kunnskapen om andre tjenester er mangelfull, står det å lese i dokumentet (7). Kan vi gjennom defineringen av (re)habilitering som et fagfelt innen helse- og omsorgssektoren, med tilhørende eget lovverk og et overdrevent fokus på helse bidra til at noen havner i uønskede blindsoner?

Fra helse til et rettighetsperspektiv

I veilederen om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier (6) vises det til sentrale rettigheter, som ikke kun er forankret i lover for helse- og velferdstjenesten, men også i selveste grunnloven. I grunnlovens § 104 stadfestes barns rett til rett til å bli hørt, og det vektlegges at barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger fra det offentlige som berører barn. Det vises i veilederen også til artikkel 7 i FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) der det tydelig fremgår at tiltak som treffes skal «sikre at barn med nedsatt funksjonsevne kan nyte alle menneskerettigheter og grunnleggende friheter fullt ut og på lik linje med andre barn» (6).

Dette bringer oss med ett tilbake til NOUen På høy tid — Realisering av funksjonshindredes rettigheter (2), der vi oppfordres til å bevege oss bort fra et helseparadigme og over til et rettighetsparadigme i møtet med funksjonshindrede. Rettigheter handler da ikke primært om å ha rett på visse helse- og omsorgstjenester, men om noe som er langt dypere forankret i funksjonshindredes hverdagsliv. Som det står skrevet i NOUen: «Å ha rett til å gå på skole, til å kunne ha et arbeid som passer en, til å kunne bruke sin ytringsfrihet eller sin tros- og tankefrihet, til å kunne ha vennskap og kjærlighets- og familieliv, til å kunne nyte godt av kulturtilbud – alt dette er rettigheter som mange funksjonshindrede ikke får oppfylt fordi samfunnet ikke er godt nok tilrettelagt. Når det skjer, lever vi ikke opp til idealet om likestilling, og vi svikter mangfoldet. Dypest sett truer det selve menneskets iboende verdighet» (2).

Hvordan tenke nytt om (re)habilitering?

For å sikre slike rettigheter er det ikke nok for oss som samfunn bare å kunne tilby tjenester. Vi må også endre holdninger, sørge for gode løsninger for assistanse og arbeide for universelt utformede tilbud og omgivelser, påpekes det i NOUen (2). Men også tjenester vil være viktig for mange funksjonshindrede, uten at disse nødvendigvis er avgrenset til en spesifikk sektor (for eksempel helse- og omsorgssektoren). Et av de konkrete tiltakene utvalget bak NOUen foreslår, er derfor å styrke arbeidet med å utvikle gode modeller for tverretatlig samarbeid med fleksible og helhetlige tjenester som setter mennesket i sentrum (ikke tjenestene, altså!). Betyr det at vi bør tenke nytt også om (re)habilitering? Jeg tenker JA på dette spørsmålet, selv om endringer kan være anstrengende og ukomfortabelt for de av oss som vanligvis liker det trygge og kjente. Utfordringen er: Kan vi klare å gå fra en tanke om hva vi kan tilby av tjenester og tiltak, til å tenke «Hvordan kan vi bidra til at denne personen får oppfylt sine grunnleggende rettigheter?»

Nytenkning er ikke bare noe det oppfordres til i den nevnte NOUen, det utgjør også et bærende element i det relativt ferske samfunnsoppdraget for inkludering av flere barn og unge i utdanning, arbeid og samfunnsliv, lansert av regjeringen i 2023 (8). Tidligere i år leverte Forskningsrådet som del av oppdraget rapporten Barn og unge først – vårt felles ansvar (9). I rapporten står det blant annet at «Samfunnsoppdraget er å forstå som transformerende og sektorovergripende, og vil innebære betydelige sosiale og strukturelle endringer». Jeg håper at vi fysioterapeuter kan klare å være langt fremme i skoa når det gjelder å tenke nytt, ikke bare om de tjenester som tilbys, men også større: Om det samfunn vi er en del av og hva som skal til for å fremme deltakelse og gode liv. Løsningen vil for mange funksjonshindrede ikke være å finne kun innenfor helse- og omsorgssektoren, så her må vi løfte blikket og etablere nye former for samarbeid.

Jeg er klar til å ta den utfordringen – er du?

Referanser

1. Forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator. FOR-2011-12-16-1256. [hentet 09. juli 2024] Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-16-1256/KAPITTEL_2#KAPITTEL_2

2. NOU 2023:13 (2023). På høy tid - Realisering av funksjonshindredes rettigheter. Kultur- og likestillingsdepartementet.Oslo: Likeverds- og mangfoldsutvalget; 2023

3. Helsedirektoratet. Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet, 2018 [oppdatert 15. desember 2023, hentet 05. juli 2024]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator

4. Helsedirektoratet. Barn og unge med habiliteringsbehov. Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand. Oslo: Helsedirektoratet, 2015 [hentet 05. juli 2024]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/barn-og-unge-med-habiliteringsbehov/Barn%20og%20unge%20med%20habiliteringsbehov%20%E2%80%93%20Veileder.pdf/_/attachment/inline/ab46edad-6c58-4c23-9115-9d77893d9cad:051362bf85ad243bdab308e68c52d3d4e1633e67/Barn%20og%20unge%20med%20habiliteringsbehov%20%E2%80%93%20Veileder.pdf

5. Helsedirektoratet. Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet, 2018 [oppdatert 11. februar 2019, hentet 05. juli 2024]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov

6. Helsedirektoratet. Veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet, 2022 [oppdatert 23. august 2023, hentet 05. juli 2024]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/samarbeid-om-tjenester-til-barn-unge-og-deres-familier

7. Forskningsrådet. Ut av blindsonene. Strategi for et samlet kunnskapsløft for utsatte barn og unge [Internett]. Oslo: Forskningsrådet, 2021 [hentet 05. juli 2024]. Tilgjengelig fra: https://www.forskningsradet.no/siteassets/publikasjoner/2021/bu-21-strategi-ut-av-blindsonene.pdf

8. Meld. St. 5 (2022–2023). Langtidsplan for forskning og høyere utdanning 2023–2032. Oslo: Kunnskapsdepartementet, 2022.

9. Forskningsrådet. Barn og unge først – vårt felles ansvar [Internett]. Oslo: Forskningsrådet, 2014 [hentet 05. juli 2024]. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/da2770568c494e00948882830c5b8e0c/barn-og-unge-forst-vart-felles-ansvar.pdf