Fagkronikk

Illustrasjonsfoto
Illustrasjonsfoto

Hvilke problemer løser en livsstilintervensjon?

Om evidens, refleksivitet og sosial ulikhet i helse i et folkehelseprosjekt i Groruddalen

Helene Nilsen, ph.d., Senter for vitenskapsteori, Universitetet i Bergen. [email protected]

Denne fagkronikken ble akseptert 27.april 2021. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

En vitenskapsteoretisk studie av et folkehelseprosjekt i barnehager viser at begreper som ‘sosial ulikhet i helse’ og ‘evidensbasert’ kan virke legitimerende på livsstilrettede folkehelsetiltak. Prosjektets resultater står likevel ikke nødvendigvis i forhold til den uttalte hensikten. Kronikkforfatteren etterlyser et rom for å diskutere kunnskapens begrensninger, og spør hvilke forutsetninger kritisk refleksivitet har i folkehelsefeltet.

I februar 2020 disputerte jeg for doktorgraden i vitenskapsteori med en avhandling som undersøker livsstilintervensjon som kunnskapspraksiser, altså som realisering av folkehelsekunnskap og -politikk i velferdsstaten (1). Avhandlingen er hovedsakelig et diskursanalytisk arbeid som ser nærmere på et konkret folkehelseprosjekt i barnehager i Groruddalen gjennom nærlesninger av prosjektrapporter, politiske forankring (som strategidokumenter, stortingsmeldinger og evalueringer), samt prosjektets evidensgrunnlag.

Faglig kunnskap kommer med visse begrensninger. Alltid. Derfor er vitenskapsteoretisk forskning opptatt av refleksivitet i kunnskapspraksiser – altså i hvilken grad og på hvilken måte kunnskapens begrensninger imøtegås og anerkjennes innad i ulike fagfelt. Etter å ha arbeidet med avhandlingen, sitter jeg igjen med flere spørsmål enn svar når det gjelder refleksivitetens rolle og forutsetninger i folkehelsefeltet.

For å vise hvorfor og på hvilken måte slike spørsmål er relevante, må jeg ta noen skritt tilbake, og begynne med begynnelsen.

Folkehelseprosjekt i barnehager

Avhandlingen tar utgangspunkt i en konkret folkehelseintervensjon: «Folkehelseprosjekt i barnehager», som ble gjennomført som pilotprosjekt ved tre barnehager i Groruddalen i Oslo i 2013 (2), og rullet ut i større skala under tittelen «Helsefremmende praksis i Barnehager og skoler i Groruddalen» i 2017 (3). Prosjektet er forankret i det overordnede tverrsektorielle områdeløftprosjektet Groruddalssatsingen som inntar et helhetsperspektiv for å bekjempe sosiale forskjeller i levekår og helse. Formålet med intervensjonen som avhandlingen tar for seg var å forbedre kosthold og fysisk aktivitet i barnehager: å etablere gode vaner fra tidlig alder. Det er bred enighet i feltet om at tidlig intervensjon er et sentralt virkemiddel.

Når det gjaldt kosthold, var målet at barna skulle spise i henhold til norske kostholdsråd, med fokus på å beregne sukkerinntak. Prosjektet var særlig opptatt av kompetanseheving hos ansatte og foreldre. Det ble utarbeidet retningslinjer for medbrakt mat og for innkjøp til og utarbeidelse av månedsmenyer i barnehagene. Det var et uttalt mål at barnas kosthold skulle forbedres ikke bare i barnehagene, men også i hjemmene. For å forbedre aktivitetsnivået ble det foretatt målinger med akselerometer for å sikre at alle barn oppfylte anbefalingen om 60 minutter moderat til intensiv aktivitet hver dag. Prosjektet ble fremhevet som en suksess i evalueringsrapporter og programbeskrivelser for videre arbeid i Groruddalen.

Det er viktig å understreke at jeg ikke har evaluert denne intervensjonen som folkehelseekspert. Jeg har brukt intervensjonen som case i en vitenskapsteoretisk studie for å se nærmere på forholdet mellom folkehelsekunnskap, -politikk og -praksis i velferdsstaten.

Et evidensbasert folkehelseprosjekt mot sosial ulikhet i helse

I innledningen til intervensjonens prosjektrapport fra 2014 kobles livsstil sammen med sosial ulikhet i helse:

«Gjennom å fremme fysisk aktivitet, sunt kosthold og helsefremmende vaner blant barn og deres foreldre, øker vi sannsynligheten for varig livsstilsendring i de enkelte familiene. På den måten kan vi bidra til å nå Bydel Groruds langsiktige visjon om redusert sosial ulikhet i helse» (2 s.7).

Videre er prosjektet fremstilt som evidensbasert: «Arbeidet blir kvalitetssikret ved at prosjektmedarbeiderne benytter kunnskapsbasert praksis, basert på foreliggende evidensbasert vitenskap» (2a s. 7).

Den sosiale dimensjonen

En tanke om ‘evidensbaserte livsstiltak mot sosial ulikhet i helse’, kan sies å bestå av to dimensjoner: En politisk dimensjon og en kunnskapsdimensjon.

Den politiske dimensjonen hviler på et premiss om at det er legitimt og relevant å bruke livsstilintervensjon som virkemiddel for å avhjelpe sosiale utfordringer.

I kunnskapsdimensjonen står ‘evidens’ sentralt. Når et tiltak er rammet inn som ‘evidensbasert’, fremstår det som objektivt og dermed også verdinøytralt. Dette gjelder særlig hvis kunnskapen er tallfestet og målbar – altså kvantitativ.

Disse dimensjonene står imidlertid i forhold til hverandre og virker sammen: kunnskap blir omsatt til politikk og praksis. Når et tiltak implementeres, spiller politikk og kunnskap seg ut i en tredje dimensjon: den sosiale dimensjonen. Her kommer den evidensbaserte intervensjonen i berøring med menneskene den skal virke på, og deres verdier. Det evidensbaserte er dermed ikke lenger objektivt og nøytralt.

Helseisme

En måte å belyse denne sosiale dimensjonen på, er gjennom begrepet ‘helseisme’ (4,5). Helseismebegrepet er særlig relevant når søken etter helse er forstått som et politisk prosjekt, når en helsedefinisjon blir synonymt med å leve ‘et godt liv’, og når ‘velvære’ blir redusert til en spesifikk livsstil.

Siden helse er en så viktig del av et menneskes liv, kan helse komme til å bli en altovergripende verdi – en ‘superverdi’ – som overstyrer andre verdier. I folkehelseprosjektet jeg har undersøkt er det ‘livsstil’ – forstått som kosthold og fysisk aktivitet – som er den førende helsedefinisjonen. Når én helseforståelse blir førende, kan det innebære at adferd som er knyttet til denne definisjonen får en symbolsk verdi: det å leve ‘riktig’ kan bli viktigere enn den faktiske helseeffekten av denne adferden. Dermed kan et ‘sunt’ eller ‘helsefremmende’ liv bli forvekslet med ‘konvensjonell’ eller ‘akseptert’ adferd (6).

Selvautoriserende språk

Dette kritiske perspektivet kan knyttes sammen med mine forskningsfunn. Spesielt når det gjelder hvordan begrepet ‘sosial ulikhet i helse’ virker inn på den nevnte intervensjonen.

Når ‘helse’ kan fungere som en overordnet og førende verdi, bunner det i at vi ser på helse som udiskutabelt godt og viktig. Det samme kan sies om sosial likhet. Hvem er vel ‘mot’ helse? Og hvem ønsker seg vel et samfunn bygget på sosial ulikhet? Fordi disse to størrelsene er så etablerte som goder, bærer de også med seg et potensial for makt. Dette er hva Engebretsen og Heggen (7) omtaler som selvautoriserende språk: det er vanskelig å motsette seg politikk og praksis som er basert i disse sterke verdiene. Viktigheten av å motvirke sosiale problemer kan sies å virke legitimerende for visse tiltak. Derfor blir det viktig å undersøke hva som ligger bak disse begrepene og hvordan de virker gjennom tekst.

‘Sosial ulikhet i helse’

I artikkel II i avhandlingen (8) tar jeg utgangspunkt i de politiske dokumentene som er referert i intervensjonens prosjektrapporter, samt evalueringer av prosjektet, for å undersøke hvordan problemforståelsen av ‘ulikhet i helse’ arter seg på ulike politiske og administrative nivåer. Kort oppsummert finner jeg at ‘sosial ulikhet i helse’ i politiske dokumenter er formulert som et komplekst og strukturelt samfunnsproblem, hvor livsstil inngår som en av flere komponenter som utdanningsnivå, sosioøkonomisk status, kulturelle forskjeller, nærområdet man bor i, tilgang på helsetjenester, osv.

I motsetning til de politiske dokumentene, etablerer prosjektrapporten til Folkehelseprosjekt i barnehager et direkte forhold mellom sunne vaner og sosial ulikhet i helse. Her opereres det altså med en spesifikk helseforståelse, hvor komplekse sosiale forhold er helt utelatt fra problemdefinisjonen: Kosthold og fysisk aktivitet blir de viktigste komponentene for at barn skal ‘oppnå god helse’ (2b). Gjennom å etablere retningslinjer for kosthold og fysisk aktivitet, definerer prosjektet ett sett med vaner som sunne. Disse skal gjelde for alle, alltid, både i barnehagen og i hjemmet.

‘Folkehelseperspektivet’

Prosjektrapporten slår fast at det ikke var mulig «å ta hensyn til alle involverte parters ønsker og personlige meninger» (2 s. 22-23), og at prosjektlederne har «vært nødt til å prioritere folkehelseperspektivet» (2 s. 23). Innenfor dette perspektivet blir for eksempel kakao på tur til et spørsmål om nødvendigheten av «tilgang på sukkerholdig drikke» (2 s 24). Slik blir mat og drikke blir redusert til ‘ernæring’ i dette folkehelseperspektivet.

Gjennom å vise til et overordnet ‘folkehelseperspektiv’, blir andre typer kunnskap, sammen med de involvertes verdier og preferanser, underordnet prosjektets mål og perspektiver. ‘Kompetanse’ blir vurdert etter hvorvidt de involverte underkaster seg dette perspektivet. Kort sagt: Individuelle forskjeller blir til problemer som må løses for at barna skal ‘oppnå helse’. (8). Dette er spesielt bemerkelsesverdig med tanke på at Groruddalen er et flerkulturelt samfunn hvor det sannsynligvis finnes flere forskjellige oppfatninger av hva det betyr å leve et godt liv. Dette nevnes ikke i prosjektrapporten.

Som vitenskapsteoretiker savner jeg en refleksjon i rapporten rundt følgende spørsmål: Svarer folkehelseperspektivet som anlegges i intervensjonen på utfordringene knyttet til sosial ulikhet i helse på en god måte? Hvilke begrensninger har denne helsedefinisjonen? Hvilke verdier kan potensielt komme i konflikt, og hvordan kan disse veies opp mot hverandre?

Et evidensbasert tiltak eller kunnskapsproduksjon?

I artikkel III i avhandlingen (9) undersøkte vi i hvilken grad intervensjonen er evidensbasert. Dette gjelder spesielt for aktivitetsmålingene foretatt med akselerometer. Et viktig funn var at det er gjennomgående uklart hvorvidt prosjektet fremstilles som et evidensbasert tiltak eller som kunnskapsproduksjon. Forskjellen mellom disse tilnærmingene er knyttet til forskjellen mellom det deskriptive – det som beskriver noe slik det er – og det normative – det som sier noe om hvordan ting bør være.

Aktivitetsmålingene var basert i bestemte grenseverdier som definerer intensitetsnivået på aktivitet i kategoriene inaktiv, lett, moderat, og intensiv aktivitet. Prosjektrapporten påpeker at disse grenseverdiene vil ha stor innflytelse på resultatene av målingen, men at dette ikke er avgjørende all den tid målingene skal ligge til grunn for sammenligning av aktivitetsnivå over tid (3 s. 13). I så fall snakker vi om deskriptiv kunnskapsproduksjon som kun beskriver barnehagebarns aktivitetsnivå.

I praksis, derimot, er målingene brukt normativt: Objektive aktivitetsmålinger med akselerometer blir brukt som indikator på hvorvidt disse barna oppfyller anbefalingene om 60 minutters fysisk aktivitet hver dag. Her skjer det et viktig skifte: den uspesifiserte anbefalingen om 60 minutters fysisk aktivitet blir oversatt til moderat/intensiv aktivitet som måles ut fra en bestemt tallfestet standard. På denne måten innfører prosjektet en standard for hva som er riktig nivå av fysisk aktivitet for et barnehagebarn. Dette er påfallende, spesielt ettersom det ikke finnes en enhetlig og objektiv standard for ‘riktig’ nivå av fysisk aktivitet, og det ikke foreligger anbefalinger overhodet for barn under 5 år (10). Evidensbasen som siteres i prosjektrapporten er i all hovedsak basert på deskriptive målinger – altså kartlegging av barns fysiske aktivitet, og da hovedsakelig av barn over 5 år (9).

Kvantitative målinger som kvalitetskriterium

Kvantitative målinger er nyttige verktøy i en prosjektrapport fordi de gjør det mulig å vise måloppnåelse med grafer og kakediagrammer og på den måten ‘kvalitetssikre’ et tiltak. En ulempe ved slike målinger er at de ikke fanger opp nettopp kvalitative forskjeller. Et eksempel på slike kvalitative forskjeller er hvilken type stillesittende aktivitet et barn foretar seg: bør man for eksempel avbryte pusling, lesing eller andre kreative aktiviteter for å sikre at barnet oppfyller kriteriene som er satt for aktivitetsmålinger? Hvilke andre funksjoner har lek utover å fungere som ‘fysisk aktivitet’ eller ‘trening’? Heller ikke dette diskuteres i rapporten, på tross av at slike refleksjoner er til stede i faglitteraturen som siteres i evidensbasen.

Refleksivitetens rolle i folkehelsearbeid

I det som vel må sies å være en kritisk lesning av dette prosjektets rapporter, er det verdt å peke på at det ikke er gitt at rapportene nødvendigvis representerer prosjektledernes holdninger. Tekstanalyse gir ikke tilgang til intensjonene og motivasjonene som ligger bak det som til slutt blir en prosjektrapport. Det er nærliggende å anta at slike rapporter retter seg mot finansieringsinstanser, politiske strategier, og evalueringer. Verken evalueringer eller strategier for videre arbeid i Groruddalen går inn i disse begrensningene, men evaluerer prosjektet som en suksess basert på måloppnåelse. På denne måten glipper forholdet mellom prosjektets hensikt: å adressere sosial ulikhet i helse, og resultat: retningslinjer for fysisk aktivitet og kosthold i barnehager.

Hensikten med denne kronikken er ikke å si at kosthold og fysisk aktivitet ikke bør få oppmerksomhet i barnehager. Det jeg etterlyser er refleksivitet rundt begrensningene til disse metodene og tilnærmingene. Derfor lurer jeg fremdeles på: hvilke forutsetninger har denne typen refleksivitet i prosjektbaserte folkehelsetiltak?

Referanser

1. Nilsen, H. (2020a) ‘Healthism’ and public health in the Norwegian welfare state: A discursive theory of science approach to the translation of public health science and policy into practice. https://bora.uib.no/bora-xmlui/handle/11250/2725574

2. Dønnestad, J., & Strandmyr, A. (2014). Folkehelseprosjekt i barnehager. Oslo: Groruddalssatsingen, Oslo kommune.

2a. Vedlegg: Prosjektplan

2b. Vedlegg: Nullpunktsanalyse

3. Oslo kommune and Groruddalssatsingen. (2018) Helsefremmende praksis i barnehager og skoler i Groruddalen. Oslo kommune

4. Crawford, R. (1980). Healthism and the Medicalization of Everyday Life. International Journal Of Health Services, 10(3), 365-388.

5. Skrabanek, P. (1994). The Death of Humane Medicine and the Rise of Coercive Healthism. Social Affairs Unit.

6. Nilsen H. og Karlsen J. R., (2020): Towards an analytics of healthism – An epistemological discussion of a critical concept. [Artikkel I) i Nilsen, 2020a.]

7. Engebretsen, E. og Heggen, K., (Ed.) (2012). Makt på nye måter. Universitetsforlaget.

8. Nilsen H. (2020b): The Unstable Meaning of ‘Social Inequity in Health’: a study of a Norwegian public health intervention from political outline to implementation and evaluation. [Artikkel II) I Nilsen 2020a]

9. Nilsen H. Jacob M. og Karlsen J. R., (2020c) To what extent are interventions addressing physical activity in children evidence-based? – A frame analysis of a Norwegian public health project in kindergartens [Artikkel III) i Nilsen 2020a]

10. WHO. (2010). Global Recommendations on Physical Activity for Health. Geneve: World Health Organization