Hvem skal hjelpe den langtidssykmeldte?

Skrevet av Morten Ingnes Fredrikson, fysioterapeut med 10 års erfaring fra privat praksis og 6 år på Hernes Institutt. Arbeidssted nå: fysio3 AS, Elverum.

Det hadde vært fint hvis alt var lett å løse, Ikke minst for pasienten. Men det er vesensforskjell på en langtidssykemeldt kroppsarbeider og et ankelovertråkk. Når søknaden om rehabilitering er sendt er det gjerne etter lang tids forsøk på å løse problemene med tiltak og kompetanse vi besitter lokalt, og i tråd med de premissene vi har i vår praksis. Når vi kommer til kort, er det til pasientens beste at andre aktører kommer inn med sin kompetanse og erfaring, og med de mulighetene som ligger i døgnbasert tverrfaglig rehabilitering.

Våre premisser

Siden samhandlingsreformen kom i 2012 har vi som arbeider i privat praksis opplevd en endring i pasientpopulasjonen. Pasientene vi møter er gjerne de samme som tidligere, men med et annet funksjonsnivå og et annet hjelpebehov enn før. Samhandlingsreformen medførte at vi fikk henvist pasienter på et tidligere stadium i sin rehabilitering, noe som for oss medførte økt ressursbruk og lengre forløp enn vi tidligere så at disse pasientene trengte. Det er innlysende at disse pasientene derved tar en del av vår totale arbeidstid gjennom en uke, og ofte dreier dette seg om pasienter med behov for oppfølging over lang tid.

Siden samhandlingsreformen er det ikke opprettet en eneste ny driftsavtale i vår kommune, til tross for økt pasientmasse med lavere funksjonsnivå og større oppfølgingsbehov.

Med direkte tilgang til fysioterapi mottar vi daglig mange nye henvendelser, ofte med høy prioritet. De som blir prioritert for rask time får tilbud innen 1-2 uker. Eksempler på prioriterte pasienter er barn, sykemeldte, postoperative og palliative pasienter. Hvis vi vurderer at de ikke vil ha nytte av vår helsehjelp, blir enkelte også henvist videre til Frisklivssentral.

Muskel og skjelett-lidelser er den absolutt største plagen som medfører at pasienter ønsker bistand fra fysioterapeuter, og vår tilnærming er i all hovedsak aktivitetsveiledning og trening, etter at førstegangssamtale og undersøkelse er gjennomført. Pasienten bør være tilgjengelig for våre forklaringsmodeller, og de tiltakene vi kan benytte reguleres gjennom vår takstplakat. Med dette som premiss ligger det visse føringer for hvordan vi kan følge opp pasienter vi møter i privat praksis, og tidsbruken er regulert. Kun unntaksvis har pasienter mer enn 1-2 klokketimer med fysioterapeut i uken, og pasientene blir i stor grad ansvarliggjort for å følge opp tiltak selv. Timene vi har sammen blir ofte brukt til å evaluere effekt, kartlegge behov for eventuelle endringer, sette mål og muligheter for progresjon. Selv om det for enkelte pasientgrupper dreier seg om et langvarig bistandsbehov, er vår målsetning alltid å selvstendig gjøre pasientene mest mulig, slik at vi kan hjelpe flest mulig.

Pasientmøtet

Som grunnlag for en god pasientoppfølging gjennomføres alltid en førstegangssamtale og undersøkelse. Ved denne konsultasjonen forsøker vi å danne oss et bilde av pasienten, basert på erfaring, anamnese og sykehistorie. I en gruppe med to postoperative pasienter er det høyst trolig to ulike fenotyper. Slike fenotyper møter vi hos alle pasienter, uavhengig av alder og diagnose. Forskjeller som alder, kjønn, yrkesstatus og krav til funksjon kan være lett å fange opp, men sosioøkonomisk status, psykisk helse, motivasjon, interessekonflikter og forhold på arbeidsplass og i pasientens hjem og samliv er ofte vanskeligere å fange opp tidlig i et forløp. Dette krever allianse og en god relasjon, og det er hvis dette oppnås at et godt bilde av pasientens forutsetninger og muligheter blir tydelig for oss, og danner en klarere forventning til behandlingsbehov og prognose.

Når vi foretar førstegangssamtaler med sykemeldte er det derfor mange faktorer som spiller inn, før vi kan vurdere hvilken fenotype vi har foran oss. Ved siden av personlige faktorer ser vi også at tidsfaktoren har stor betydning. En pasient som er tidlig i sykefraværet har ofte færre barrierer. Statistikken viser at det ved langtidsfravær utover 6 måneder er betydelig svekket sannsynlighet for at vedkommende kommer seg tilbake i jobb. Hvorfor det har gått mer enn seks måneder er ofte sammensatt, men vi opplever også at pasientene selv blir gående og vente på at tiltak skal igangsettes av helsevesen, NAV og arbeidsgiver. Ved langvarig funksjonsnedsettelse og manglende deltagelse i arbeidslivet øker gjerne også antallet plager, både fysisk og psykisk. Denne pasientgruppen krever ofte bredere, tettere og lengre oppfølging.

Tverrfaglig?

Vår praksis er ofte enfaglig, i samarbeid med fastlege flerfaglig, men sjeldent tverrfaglig. Tverrfagligheten oppstår når vi sammen med fastlegene klarer å henvise pasientene videre til spesialisthelsetjenesten, eller koble på tiltaksaktører lokalt eller regionalt. Når vi etter hvert vurderer at en pasient har behov for en tverrfaglig rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, er det ofte etter at vi over lengre tid har forsøkt lokal fysioterapi med de premissene vi har, pasientene har i all hovedsak forsøkt aktive strategier, de har forsøkt langvarig sykemelding og de har gjennom undersøkelse, samtale og oppfølging vist et behov som vi ikke klarer å dekke med de forutsetningene vi har i vår praksis.

Vi opplever at vi ser pasientene oftere enn fastlegene, og at det ofte er hos oss vurderingen for et eventuelt tverrfaglig rehabiliteringsopphold gjøres. I samråd med fastlege blir da pasienten henvist til spesialisthelsetjenesten etter eget ønske.

Avslag

Et avslag på hjelp oppleves ofte sårt for pasienten. Det er skapt falske forhåpninger som fort vekk gir redusert tro på muligheten til bedring. Det kan svekke tilliten til behandler og det kan påvirke pasientens egne tanker om verdi og nytte. Mange pasienter faller da ut av gode tiltak som de har brukt lang tid på å etablere. En annen, kanskje viktigere faktor er at tiden går. Pasienter som er i slutten av sitt sykepengeår må over på AAP, med de økonomiske konsekvensene det har. Og for dem som allerede er i et AAP-forløp kan slike avslag medføre at tiden løper ifra pasienten, slik at valgmulighetene begrenses. Denne pasientgruppen faller da ofte lengre ned på vår prioriteringsliste, da vi må rette våre tiltak dit hvor vi har størst mulighet til å skape en endring med minst mulig ressursbruk, for å kunne hjelpe flest mulig pasienter.

Hvem vet best hva pasienten trenger?

Når pasienten etter lengre tid hos oss vurderes som kandidater for tverrfaglig rehabilitering er de godt utredet. De har blitt fulgt opp over lengre tid med tiltak som er faglig godt forankret og oppdatert, og de er vurdert dithen at de har sammensatt og bredt behov for bistand på flere nivåer, som ofte faller ut over hva vi kan tilby med de begrensningene som ligger i driftstilskuddsordningen. 

Slik vår tjeneste er organisert i dag er ikke løsningen å ivareta dem hos oss, men å bruke dem som gjennom tiår har opparbeidet seg kompetanse og erfaring på hvordan akkurat denne pasientgruppen best kan hjelpes. Det vi i privat praksis er gode på er å vurdere hvilke kandidater vi ikke kan hjelpe, og vurdere hvem som er i behov av tverrfaglig rehabilitering, i samråd med fastlegen. 

Det er vel det god samhandling egentlig er, å henvise til rett kompetanse. For pasientens beste.