Ingvild Vernum Amundsen, MSc. rehabilitering og habilitering, spesialfysioterapeut ved Pusterommet, Kreftklinikken, Oslo universitetssykehus. kaiamu@ous-hf.no.
Artikkelen ble først publisert i tidsskriftet Kreftsykepleie (november 2019). Dette er en revidert versjon, som gjengis med tillatelse.
«Du kan nesten uttrykke det i noe så banalt som krefter mot kreften. Det er det det er for mitt vedkommende i hvert fall. For det gjør at du ikke mister deg selv, du lager liksom ikke et moment til, når du ikke behøver å gjøre det».
Sitatet over er hentet fra undertegnedes kvalitative studie hvor prostatakreftpasienter ble intervjuet om deres motivasjon for aktivitet og trening under og etter kreftsykdom (1). Deltakerne hadde startet i treningsgrupper under kreftbehandling og opprettholdt trening som fast rutine 1-2 år i etterkant av behandling. Oppsummert løfter deltakerne frem følgende forhold som vesentlig for varig treningsmotivasjon; betydningen av å bevare kapasitet og selvoppfatning, oppleve samhørighet og glede blant likemenn og føle forpliktelse og ansvar innen selvbestemte rammer (1). Å få en kreftsykdom innebærer en stor omveltning i livet og kan gi betydelige utfordringer både kroppslig og mentalt. De senere år har forskningsfeltet «exercise oncology» økt i omfang med stadig utvidet kunnskap om betydningen av aktivitet og trening for å redusere bivirkninger og seneffekter av kreftbehandlingen, bedre tilslutningen til behandlingsregimer og innvirke på overlevelse og tilbakefall (2). Pasienter kan oppleve å bli overlatt til seg selv etter endt behandling, mange er usikre på hva kroppen nå tåler og ønsker informasjon om tilpasset trening, samt invitasjon til tilrettelagte treningstilbud (3, 4). Helsepersonell har en sentral «gateway-role» som viktige kunnskapsformidlere om betydningen av fysisk aktivitet ved kreftsykdom (5).
Hva sier forskning om betydningen av trening ved kreft?
Fysisk aktivitet og trening er blant de livsstilstiltak som anbefales etter kreftbehandling for å bedre fysisk form, redusere trøtthetsfølelse, bidra til vektstabilisering, redusere risiko for hjerte-karsykdommer og benskjørhet, samt innvirke på subjektive helseplager som livskvalitet, angst og selvfølelse (6, 7, 8). I en oversiktsartikkel av Christensen, Simonsen & Hojman (2) publisert i 2019 oppsummeres hva vi så langt vet om betydningen av tilrettelagt trening ved kreftsykdom. Majoriteten av de 700 studiene som er inkludert i oversikten, og som omfatter over 50.000 kreftpasienter, er gjort på pasienter med lokalisert/lokalavansert sykdom. Trening under kreftsykdom kan øke fysisk kapasitet, bedre psykososiale forhold, redusere bivirkninger under cellegiftbehandling og føre til bedre tilslutning til behandlingsregimer. Videre viser oversiktsartikkelen til preliminære data som tyder på at trening kan utsette/forebygge tilbakefall og forbedre overlevelse, og ha potensial til å bedre effektiviteten av behandlingen. Treningen er trygg, det er få uønskede hendelser. Forfatterne argumenterer for videre studier hvor trening integreres i kreftbehandlingen, og hvor kunnskapen fra treningsfysiologi, klinisk onkologi og kreftbiologi kan bidra til kunnskapsutvikling og individuelt tilrettelagte forløp (2). I de nye retningslinjene fra American College of Sports Medicine fra 2019 (9) har et ekspertpanel konkludert med at trening kan forebygge kreftutvikling for en rekke av de vanligste kreftformene, samt at det kan forbedre overlevelse for bryst-, tarm- og prostatakreftpasienter. Retningslinjene fremhever blant annet at trening under og etter kreftbehandling kan redusere fatigue, angst og depresjon, samt at det ikke bidrar til forverring av lymfødem. Samlet sett er det gode holdepunkt for å løfte frem fysisk aktivitet og trening som et hjelpemiddel til å håndtere de utfordringer kreftpasienter møter, både på det fysiske, psykiske og sosiale plan. Videre forskning vil øke kunnskapen om effekt av trening for ulike kreftdiagnoser, samt type og intensitet av trening under forløpet av kreftbehandlingen.
Treningsglede ved Pusterommene og frisklivssentraler
Gjennom et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og en privat stiftelse, Aktiv mot kreft, er det etablert 16 Pusterom rundt på norske sykehus per i dag. Pusterommene tilbyr veiledet trening for pasienter under kreftbehandling og den første perioden i etterkant av behandling (10, 11). Etter henvisning fra lege får alle deltakerne en individuell veiledningstime med fysioterapeut eller idrettspedagog med kompetanse omkring kreftpasienters spesifikke utfordringer knyttet til aktivitet og trening, blant annet håndtering av fatigue, lymfødem, nevropati, smerter og kraftløshet. Treningen legges til rette ut fra den enkeltes situasjon og med de restriksjoner og hensyn den enkelte må ta ut fra gjennomgått behandling og sykdomssituasjon. For noen er det aktuelt å få enkle øvelser til hjemmebruk, mens andre ønsker mer omfattende treningsprogram eller deltakelse i gruppetreninger. Målet er å bidra til trygg aktivitet og trening som underbygger optimisme og velvære.
«Treningen betydde at jeg fikk kroppen min til å fungere litt bedre, for jeg var kanskje litt nedkjørt i en periode. Det gjorde at jeg fikk tro på meg selv og kunne stå’an av, kunne takle en storm. Ja, jeg tror det gir selvtillit å være i bra form, det har innflytelse på hele kroppen og hele fyren.»
Uttalelsen over er fra en av deltakerne i den kvalitative studien av prostatapasienters erfaring med deltakelse i treningsgrupper etter gjennomgått kreftbehandling (1). Det var åtte informanter som ble dybdeintervjuet og samtlige hadde deltatt i veiledede treningsgrupper i en periode på ett til to år. Etter oppstart ved Pusterommet i Kreftklinikken ved Oslo universitetssykehus ble treningen videreført i treningsgrupper ved Sagene eller Frogner frisklivssentral i Oslo. Flere av deltakerne hadde ingen tidligere erfaring med deltakelse i systematisk, tilrettelagt trening, og enkelte hadde hatt en relativt sedat livsstil. Å få en kreftsykdom kan gi et ønske om å ta grep om egen helse. Likevel viser norske studier at andelen fysisk aktive blant kreftoverlevere er omtrent den samme som i befolkningen forøvrig, og at omtrent halvparten ikke møter anbefalingene fra Helsedirektoratet (6). Kreftpasienter vil imidlertid gjerne oppsøke informasjon om gode helsevalg. I den kvalitative studien av norske prostatapasienter vektlegger deltakerne betydningen av invitasjon til et tilrettelagt treningstilbud i fellesskap med andre kreftpasienter (1). En av deltakerne formulerer sine tanker om dette i sitatet under:
«Det å være i fellesskap med kreftpasienter i seg selv, det er i grunnen lettere enn i andre sammenhenger. For alle har vi våre plager, og det har du ikke hvis du er på et vanlig, åpent treningssenter, for da blir det mer konkurranse-preg. Når du er sammen med kreftpasienter, så har vi alle en forståelse for hverandre.»
Fellesskapet med andre kreftpasienter beskrives som et «skjebnefellesskap» og et «fristed» hvor en kan komme som en er og oppleve forståelse fra de andre i gruppen, selv om en ikke nødvendigvis snakker så mye om egen kreftdiagnose. Gruppefellesskapet gir mulighet for gjensidig støtte og omsorg, og kan bidra til å redusere sosial isolasjon og øke det sosiale nettverket. Deltakerne ønsker at treningen skal ha en god intensitet som utfordrer egne grenser, men de beskriver betydningen av at dette skjer på egne premisser med mindre erfart press fra instruktør eller med-deltakere. Treningen ledes av helsepersonell som vet hva den enkelte har gjennomgått av kreftbehandling. Dette bidrar til økt bevegelsestrygghet med mulighet for veiledning og tilrettelegging av øvelser, tempo og progresjon. Studiedeltakerne verdsetter den forpliktelse og de rammer som et gruppetilbud innebærer. Flere har begrenset erfaring med trening og gir uttrykk for at de antagelig ikke ville klare å trene med samme intensitet på egenhånd. Deltakerne beskriver det som motiverende å bli ledet og ivaretatt av en instruktør, som ser og støtter den enkelte, og de fremhever at denne personlige kontakten underbygger motivasjon for trening. Et annet sentralt moment som formidles av deltakerne i studien, er betydningen av en god atmosfære preget av glede og humor. En studiedeltaker formulerer det slik:
«Det er summen av det du opplever her. Når du kommer inn døra, så ønskes du velkommen, ikke sant. Folk smiler til deg, kjenner deg igjen. Og så begynner man å trene, og det gjør mennesker godt, for å si det sånn. Det at det blir hopp og sprett og man ler, og tjo og hei, le litt av seg selv og av naboen, og naboen ler litt tilbake. Å ha en spøkefull tone, jeg tror vel det er det som drar meg hit eller til andre felles treningsalternativer.»
Etter at samtlige intervju med prostatakreftpasientene var gjennomført, ble datamaterialet analysert og diskutert i lys av sosiale kognitive teorier og tidligere forskning. Motivasjon for opprettholdt trening underbygges av grunnleggende behov for autonomi og kompetanse; treningen leder mot viktige mål for den enkelte og den oppleves håndterbar. Deltakerne beskriver en styrket selvoppfatning. Det sosiale fellesskapet med likemenn har dekket et grunnleggende behov for relasjoner og samhørighet, og gitt en modell-læring som har underbygget deltakernes tro på at de kan mestre treningsaktiviteten (1). Studien baserer seg på deltakere som har valgt et gruppetreningstilbud, men det er ikke slik at alle ønsker eller trives med å trene i fellesskap med andre. Dette vil variere mellom individer og mange trives best med individuelle opplegg, noe også Pusterommene og frisklivssentralene tilbyr. Hva som underbygger treningsglede for den enkelte vil være ulikt. Å oppmuntre til daglige gåturer, gjerne ute i naturen, kan for mange være den beste form for aktivitet og trening, under og etter kreftbehandling.
Tilpasset aktivitet
I utgangspunktet gjelder de generelle offentlige anbefalingene for fysisk aktivitet og trening også for kreftpasienter, med minimum 30 minutter daglig med moderat til høy intensitet (6, 12). I Kreftlex (13) sin informasjon vektlegges at det vil være nødvendig for pasienter under pågående behandling å ta hensyn til dagsform, eventuelle følgetilstander av sykdom/behandling (for eksempel lave blodverdier) og eventuelle restriksjoner i aktivitet gitt av behandlende kreftlege. Det vil også ha betydning hvilken fysisk form pasienten hadde før oppstart av behandling. For pasienter som mottar cellegiftbehandling bør man generelt unngå tung belastning, og spesielt i de perioder hvor immunforsvaret er lavt, ifølge Kreftlex. Dagsform kan variere betydelig og kroppen har et økt behov for hvile under pågående behandling. Noen typer kjemoterapi virker inn på hjertemuskulaturen, og det anbefales at pasientene under behandling og de første 4–6 ukene etter avsluttet behandling trener med lett til moderat intensitet, det vil si unngå høyintensiv trening med høy puls. Det er gunstig å være fysisk aktiv også under strålebehandling, blant annet ved at det bidrar til å opprettholde god leddbevegelighet, i tillegg til effektene på utholdenhet og livskvalitet (13). Det vil være et økt behov for restitusjon mellom treningsøktene, blant annet fordi kreftbehandlingen kan redusere musklenes evne til å hente seg inn. Et godt kosthold og tilstrekkelig med søvn er viktig i restitusjonstiden. Pasientene bør ikke trene ved feber eller sykdomsfølelse, for lave trombocytter (under 10), blødninger eller ved smerter som forverres merkbart ved trening (7, 13).
Kreftrehabilitering
Tverrfaglig tilnærming og samarbeid er nødvendig i kreftrehabiliteringsfeltet. Rehabiliteringsprosessen formes på brukerens premisser og ut fra den enkeltes behov, enten det er behov for hjelp til å håndtere bivirkninger på kort sikt eller senskader på lengre sikt. Det kan handle om fysiske, psykiske og sosiale endringer i funksjon, og for mange innebærer det aksept av en endret hverdag. Tilpasset fysisk aktivitet og trening utgjør ett av flere mestringstiltak i rehabiliteringsprosessen (14). Helsepersonell er viktige formidlere av god informasjon om temaet, og fortrinnsvis med henvisning til aktuelle tiltak ved sykehus og/eller lokalmiljø.
Referanser
1. Amundsen, Ingvild Vernum. (2018). Å ikke miste seg selv - krefter mot kreft i treningsfellesskap med likemenn. En kvalitativ studie (Masteroppgave, masterstudium i rehabilitering og habilitering). Fakultet for helsefag, Institutt for fysioterapi. OsloMet – Storbyuniversitetet.
2. Christensen, J.F., Simonsen, C & Hojman, P. (2019). Exercise Training in Cancer Control and Treatment. Comprehensive Physiology, 9:165-205. doi: 10.1002/cphy.c180016
3. Cummins, C., Kayes N.M., Reeve J., Smith, G., MacLeod, R. & McPherson K.M. (2017). Navigating physical activity engagement following a diagnosis of cancer: A qualitative exploration. European Journal of Cancer Care 2017;26:e12608. doi: 10.1111/ecc.12608
4. Smith, L., Croker, H., Fisher, A., Williams, K., Wardle, J. & Beeken, R.J. (2017). Cancer survivors`attitudes towards and knowledge of physical activity, sources of information and barriers and facilitators of engagement: A qualitative study. European Journal of Cancer Care 2017;26:e12641. doi: 10.1111/ecc.12641
5. Browall, M., Mijwel, S., Rundqvist, H. & Wengström, Y. (2018). Physical Activity During and After Adjuvant Treatment for Breast Cancer: An Integrative Review of Womens Experinces. Integrative Cancer Therapies 2018, Vol. 17(1), 16-30. doi: 10.1177/1534735416683807
6. Thorsen, L. & Gjerset G.M. (2019). Livsstil: Fysisk aktivitet og røykeslutt. I Kiserud C.E., Dahl, A.A., Fosså, S.D. & (Red.), Kreftoverlevere. Ny kunnskap og nye muligheter i et langtidsperspektiv (s. 184-196) (3. utgave). Oslo: Gyldendal Akademisk.
7. Thune, I. (2015). Kreft. I Bahr, R. (Red.), Aktivitetshåndboken (s. 359-370). Bergen: Fagbokforlaget.
8. Cormie, P., Zopf, E.M., Zhang, X. & Schmitz, K.H. (2017). The Impact of Exercise on Cancer Mortality, Recurrence, and Treatment-Related Adverse Effects. Epidemiological Reviews Vol. 39, 2017. doi: 10.1093/epirev/mxx007
9. Patel, A., Friedenreich, C.M., Moore, S.C., Hayes S.C., Silver, J.K., Campbell,…& Matthews, C.E. (2019). American College of Sports Medicine Roundtable Report on Physical Activity, Sedentary Behavior, and Cancer Prevention and Control. Medicine & Science in Sports & Exercise. doi: 10.1249/MSS.0000000000002117
10. Tveten, Kjersti. (2017). Pasient- og pårørendeopplæring i kreftomsorgen. I A.M. Reitan & T. Kr. Schjølberg (Red.), Kreftsykepleie: Pasient – Utfordring – Handling (450-460). Oslo: Cappelen Damm Akademisk.
11. Aktiv mot kreft. (2019). Hentet 20. desember 2019: https://aktivmotkreft.no/pusterommet/
12. Jansson, E. & Anderssen, S. (2015). Generelle anbefalinger om fysisk aktivitet. I Bahr, R. (Red.), Aktivitetshåndboken (s. 37 - 44). Bergen: Fagbokforlaget.
13. Kreftlex. (2019). Hentet 20.desember 2019: https://www.kreftlex.no/Om-Kreft/Generelt/Fysisk_aktivitet_trening?Faq=False&CancerType=Om_Kreft
14. Gudbergsson, S.B. (2017). Rehabilitering og kreft. I A.M. Reitan & T. Kr. Schjølberg (Red.), Kreftsykepleie: Pasient – Utfordring – Handling. Oslo: Cappelen Damm Akademisk.
