Fysioterapi etter albuefraktur

Gøran Berdal, B.Sc. spesialfysioterapeut. Ortopedisk avdeling ved OUS Ullevål og Nasjonal Kompetansetjeneste for Albuekirurgi. goeber@ous-hf.no.

Emil Eirik Kvernberg Thomassen, M.Sc. fysioterapeut. PhD-stipendiat ved Nasjonal Kompetansetjeneste for Revmatologisk Rehabilitering (NKRR) ved Diakonhjemmet sykehus.

Ola Grimstad, B.Sc. fysioterapeut. Ortopedisk avdeling ved OUS Ullevål.

PDF

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 09.august 2021. Artikkelen inngår i arbeidet med utviklingen av en nasjonal behandlingsprosedyre for albuebrudd i Norge. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Sammendrag

Innledning: Albueleddet har en betydelig rolle for overekstremitetsfunksjonen og tap av albuefunksjon kan ha stor innvirkning på individets evne til å fungere i dagligliv, jobb og fysisk aktivitet. Det er beskrevet en rekke ulike behandlingstiltak for rehabilitering etter albuefraktur i litteraturen, men effektene av de ulike tiltakene er ikke kjent. Hensikten med denne fagartikkelen er å kartlegge anbefalinger for rehabilitering etter albuefraktur etter modellen kunnskapsbasert praksis.

Hoveddel: Artikkelen er en fagartikkel basert på aktuelle studier gjennomført på pasienter med gjennomgått albuefraktur, og relevante kunnskapsbaserte medisinske oppslagsverk. Spesielt trekkes tidlig mobilisering frem som et rehabiliteringstiltak i forskningen både postoperativt og i etterkant av immobilisering. Hvordan immobilisering påvirker albuebevegelighet og -funksjon blir videre undersøkt, i tillegg til andre tiltak som anbefales utover bevegelighetstrening, samt varighet og omfang av rehabiliteringsforløpet.

Avslutning: Gjennomgangen av litteraturen viser at det er ingen klare anbefalinger for rehabilitering etter albuefraktur basert på tilgjengelig evidens. Majoriteten av rådene som gis er erfaringsbaserte, og viser at det er flere ubesvarte problemstillinger på feltet. Til tross for dette bør ikke tiltakene avskrives som unyttige. Tidlig mobilisering er et av tiltakene som kan anbefales både postoperativt og etter immobilisering. Det ser ut til at immobilisering ikke har en langvarig negativ effekt på bevegeligheten i albuen. Tiltakene bør individualiseres og følge progresjonen til pasienten. De fleste albuefrakturer gjenvinner bevegelighet innen tre måneder, mens komplekse skader krever lengre og mer omfattende rehabilitering. Denne artikkelen viser at det er et tydelig behov for mer forskning av høyere kvalitet på rehabilitering for albuepasienter.

Nøkkelord: albue, fysioterapi, immobilisering, bevegelsestrening, rehabilitering, fagprosedyre.

Abstract

Physiotherapy post elbow fracture

Introduction: The elbow joint plays a significant role in upper extremity function. Limited elbow function may prevent the ability to perform daily life activities, physical exercise as well as impairing workability. A number of different treatment measures for rehabilitation after elbow fractures has been described in the literature, but the effects of the various measures is not known. The current paper aims to identify recommendations for rehabilitation after elbow fractures with an evidence-based practice model.

Main section: This article is based on current studies on patients with elbow fractures and relevant knowledge-based medical encyclopaedias on the subject. In particular, early mobilisation is a recurring treatment measure both postoperatively and after the immobilisation period. Apart from motion exercise, the effect of immobilisation and other mentioned treatment measures on elbow function is assessed, as well as the duration and extent of the rehabilitation period.

End section: The review of the literature gives no clear recommendations for rehabilitation after elbow fracture. Some recommendations seem to have a strong empirical base and the lack of knowledge is evident on several areas. In spite of this, the value of the various treatment measures should not be depreciated. Early mobilisation can be recommended both postoperatively and after the immobilisation period. Immobilisation following a fracture may not have a negative effect on joint motion and elbow function following a fracture. Individually adapted treatment is recommended and should be adapted to the patient's progression. Most elbow fractures regain their range of motion within three months, while complex injuries require longer and more extensive rehabilitation. There is a need for high quality research on rehabilitation for elbow patients.

Keywords: elbow, physical therapy, immobilisation, range of motion exercise, rehabilitation, clinical procedure

Innledning

Albueleddet er et av de mest stabile leddene i kroppen, der leddets kongruens, leddkapsel, ligamenter og muskelfester sammen bidrar til stabiliteten (1, 2). Albuefrakturer omfatter frakturer i distale del av humerus og proksimale ulna og radius eller kombinasjoner av disse. Hos voksne utgjør frakturer i radius, ulna og distale humerus henholdsvis 30, 10 og 2 % av frakturer i albueleddet (1, 3-5). Blant barn har man en annen fordeling hvor suprakondylære frakturer er vanligst og proksimale radius- og ulnafrakturer utgjør omtrent 5 % av underarmsfrakturene (6, 7).

I gjennomsnitt ble det i perioden 2014-2018 registrert anslagsvis 9.000 til 12.000 pasienter med akutt albueskade i Norge. Dette viser tall fra Norsk Pasientregister – noe som tilsvarer en insidens på omtrent 200 per 100.000 innbygger i samme tidsperiode. Sammenlignes disse tallene med data fra Nasjonalt hoftebruddregister, ser man tilsvarende insidens for hoftefraktur ved eksklusjon av de konservativt behandlede (8). Det er imidlertid knyttet stor usikkerhet til tallene fra Norsk Pasientregister.

Redusert albuefunksjon kan ha innvirkning på enkeltindividets evne til å gjennomføre dagligdagse aktiviteter som spising, opprettholdelse av basalhygiene, så vel som å begrense individets evne til å strekke seg etter, løfte og flytte små og store gjenstander (9-11). I tillegg til den funksjonelle begrensningen i dagliglivet, kan en redusert albuefunksjon påvirke yrkesfunksjon, idrettsprestasjon og andre aktiviteter utover basalaktiviteten (12). Posttraumatisk bevegelsestap er felles for albueskadene, spesielt gjelder dette tap av ekstensjon (11-14). De fleste dagligdagse aktiviteter krever en fleksjonsbue fra 30° til 130° og en rotasjonsradius på 50° i både pronasjon og supinasjon (10, 13, 15). I takt med de teknologiske nyvinningene de siste 40 årene har funksjonskravet til overekstremiteten, særskilt albue og hånd, endret seg. Begrenset evne til for eksempel å bruke mobiltelefon og tastatur kan ha stor betydning for enkeltindividets plass i et moderne samfunn (16). Økte krav til albuebevegelighet fordrer at rehabiliteringen etter albuefraktur også følger denne utviklingen.

Metode

Denne artikkelen inngår i arbeidet med utviklingen av en nasjonal behandlingsprosedyre for albuebrudd i Norge og er utarbeidet og rapportert etter metoden beskrevet av Nasjonalt Nettverk for Fagprosedyrer som er basert på AGREE II, 2010-utgaven. Det ble utført et systematisk litteratursøk om rehabilitering av konservative og operativt behandlede frakturer i albuenivå i alle aldersgrupper. Søkene ble gjennomført i nasjonale, nordiske og internasjonale databaser for retningslinjer og veiledere i tillegg til søk i databasene Svemed+, UpToDate, Best Practice, Cochrane og MEDLINE. Søket dekket år 2000 til 2020. All litteratur som beskrev rehabilitering etter albuefraktur i noen grad ble inkludert. Litteratur som kun beskrev intervensjoner som omhandlet operasjons- og radiologiske teknikker, medikamentell og preoperativ behandling samt kadaver- og dyreforsøk ble ekskludert. Det systematiske søket ga 2525 treff hvorav 136 publikasjoner ble inkludert for vurdering. Gjennomgangen resulterte i funn i til sammen 10 ulike referanser: fire kapitler Fra UpToDate (2, 6, 7, 14), ett kapittel fra BMJ Best Practice (17), to systematiske oversiktsartikler (12, 18), én kohortstudie (19) og to randomiserte kontrollerte studier (13, 20). Fulltekstversjonene ble kritisk og uavhengig vurdert av to av forfatterne.

Hensikt og spørsmål

Med utgangspunkt i tilgjengelig evidens har denne artikkelen som hensikt å kartlegge anbefalinger for rehabilitering etter albuefraktur. Hva sier litteraturen om bevegelighetstrening og tidlig mobilisering i etterkant av skade? Hvor lang immobilisering er nødvendig? Og hva sier litteraturen om hvordan og hvor lenge disse pasientene skal rehabiliteres?

Hoveddel

Bevegelighetstrening - tidlig eller forsinket mobilisering?

Godt etablerte tiltak som leddmobilisering og bevegelighetstrening omgir en stor del av den moderne fysioterapien ved behandling av bevegelsestap i ledd. Til tross for dette er evidensgrunnlaget for disse tiltakene begrenset (21). Den vanligste senskaden ved albueskader er innskrenket bevegelighet. Forebygging og behandling av dette bør inkluderes i rehabiliteringen (11).

I Hardings systematiske oversiktsartikkel fra 2011 var hensikten å sammenligne effektene av tidlig mobilisering med immobilisering for voksne individer med albuefraktur. Med kun én studie inkludert, som i tillegg var metodisk svak med høy risiko for vurderings- og rapporteringsskjevhet, kunne man ikke konkludere om tidlig mobilisering bedret funksjon uten å øke komplikasjonsraten (12). Ifølge Deberardino er det vist at tidlig mobilisering fremfor immobilisering av enkle albueluksasjoner gir bedre funksjon målt med Broberg and Morrey Score og aktiv bevegelighet hos voksne (17, 22-24). Konklusjonene fra Deberardino og Harding er derfor motstridige på hvorvidt albuepasienter skal mobiliseres tidlig eller ikke.

Det er imidlertid en enighet blant flere om at tidlig mobilisering er viktig for å gjenvinne bevegelighet (2, 14, 20). En randomisert kontrollert studie på 100 deltakere med ukompliserte albueluksasjoner sammenlignet tidlig mobilisering med tre ukers immobilisering og fant en signifikant bedring i Quick-DASH-score og albuebevegelighet i gruppen som fikk tidlig mobilisering de første seks ukene etter skade. Det ble også funnet en signifikant kortere sykemeldingsperiode hos deltakerne som fikk tidlig mobilisering. Ingen signifikante forskjeller på Quick-DASH og albuebevegelighet ble registrert ved ett års-måling (20). En annen systematisk oversiktsartikkel fra 2012 på samme pasientgruppe undersøkte effekten av ulike behandlingsmetoder. Ingen av de to inkluderte studiene kunne finne signifikante forskjeller i bevegelighet hos deltakerne etter ett og to år. Ingen signifikant bedring ble funnet i utfallsmålene grepsstyrke, reluksasjon og smerte (18).

Oppsummert er det ikke mulig å konkludere omkring når bevegelighetstrening bør iverksettes. Det er derfor behov for ytterligere studier. Imidlertid synes det å være en enighet blant eksperter om at tidlig mobilisering er viktig for å gjenopprette bevegelighet, spesielt for ekstensjon. Det er samtidig også vist at tidlig mobilisering har positiv effekt på smerte, hevelse og funksjon på generelle frakturer og positive effekter på liggetid hos pasienter etter innsettelse av protese i kne og hofte (25, 26). Det er derfor ikke utenkelig at dette kan ha en overføringsverdi til behandling av albuefrakturer.

Hvor lang immobilisering er nødvendig?

Som et ledd i behandlingen av albuefrakturer kan immobilisering være nødvendig for å sikre stabil tilheling av frakturen. Den antatte sammenhengen mellom immobilisering og tap av bevegelighet i albuen er velkjent (11, 27, 28). Kompliserte albuefrakturer, da spesielt frakturluksasjoner, er ifølge Issack mest utsatt for kontrakturer (11). Det er derfor hensiktsmessig med kortest mulig immobilisering av albuefrakturer. Det finnes ulike former for immobiliseringsverktøy i behandling av albueskader. Statiske varianter som gips, dorsal laske og prefabrikkerte skinner benyttes for tidsbestemt immobilisering, mens dynamiske og statisk progressive ortoser har justeringsmuligheter og benyttes henholdsvis for å tillate en viss grad av bevegelighet eller for passiv tøying i tilhelingsperioden.

Tidsperspektivet og graden av immobilisering vurderes ut i fra ulike typer albuefrakturer og grad av skade på andre omkringliggende strukturer. Det er beskrevet immobilisering på 2 til 3 uker for konservativt behandlede albueluksasjoner (18). Deberardino anbefaler samme tidsramme for samme pasientgruppe og begrunner dette med at immobiliseringen bør være kortvarig hos disse pasientene for å hindre tap av leddbevegelighet (17). Samtidig anbefales også kortvarig immobilisering for konservativt behandlede proksimale radiusfrakturer hos voksne, da med en anbefalt tidsramme på 24 til 48 timer med påfølgende bevegelighetstrening og mobilisering (14).

Albuefrakturer hos barn blir i større grad immobilisert med gips sammenlignet med hos voksne. Bakgrunnen for dette er ikke begrunnet i litteraturen, men en mulig årsak kan være at barn, relativt til voksne, gjenvinner funksjonell bevegelighet raskere etter immobilisering (29). "Greenstick"-frakturer og minimalt disloserte frakturer vil normalt behandles konservativt med gips med påfølgende bevegelighetstrening når det er mulig for pasienten (6, 7). For slike frakturer kan immobiliseringen ha en smertelindrende funksjon. For de kondylære frakturene er immobiliseringen nødvendig for sikker og stabil tilheling. Ryan beskriver at 6 - 12 ukers immobilisering kan være nødvendig for laterale kondylskader på grunn av lang tilhelingstid (6). På lik linje som hos voksne, bør mobilisering og aktiv bevegelighet prioriteres etter immobilisering eller når smertene tillater dette, for å forhindre albuestivhet og varig tap av bevegelighet (6, 7).

Det er per i dag ingen studier som gir entydige konklusjoner på om immobilisering av albuen påvirker albuebevegelighet eller -funksjon, hverken hos barn eller voksne. Beskrivelser og anbefalinger i litteraturen synes å ta for seg skader i proksimale radius i tillegg til luksasjonene hos voksne. Litteraturen viser at barn med albuefraktur i større grad blir immobilisert med gips sammenlignet med voksne, spesielt for de kondylære skadene. Man kan anta at tiltaksgrunnlaget for immobilisering er delvis basert på empiri og et føre-var-prinsipp i behandling av disse pasientene, sett bort fra der immobilisering er nødvendig for stabil frakturtilheling.

Rehabilitering - Hva og hvor lenge?

Tiltaksrådene i litteraturen er i stor grad generelle og overordnede, der tidlig mobilisering synes å være det mest gjennomgående rådet for opptrening av albuefrakturer (6, 7, 14, 17, 19). Rehabiliteringen bør omfatte vurdering av og tiltak for bedring av bevegelighet, motorikk, styrke og instabilitet, sistnevnte anbefales spesielt for pasienter med ligamentskader eller albueluksasjon (17). Isometriske øvelser for bøye- og strekkemuskulaturen i albuen kan anbefales for pasienter med økt leddspalte i det ulnohumerale leddet («drop sign») for kompresjon av leddet. I tillegg kan aktive øvelser for alle plan gjennomføres i ryggliggende med vertikal humerus (ofte kalt overhead exercises) for å sikre en stabil bevegelsesbane ved hjelp av tyngdekraften (30). Det er per i dag ikke gjort noen effektstudier på overhead-øvelser, anbefalingen antas derfor å være basert på biomekaniske prinsipper.

Et viktig aspekt i opptreningen er individuell tilpasning av rehabilitering med utgangspunkt i pasientens funksjonskrav (2, 19) Giannicola mener i tillegg at ansvaret for enhver forbedring av funksjon bør overføres til pasienten, slik at egentreningen prioriteres i tillegg til behandling med terapeut (19). Det fremheves også at programmet bør ta hensyn til albuens funksjonelle tilstand, pasientens smerter og pasientetterlevelse.

Ved progresjon i rehabiliteringen, bør pasienten oppfordres til gradvis gjenopptak av aktivitet, som for eksempel jobb og retur til idrett (2). Slabough anbefaler at konservativt behandlede, proksimale radiusfrakturer kan returnere til idrett og tungt fysisk arbeid når pasienten har gjenvunnet full bevegelighet og styrke, uten økte smerter ved belastning, normalt mellom 8-12 uker (14). Kombinerte proksimale skader og opererte frakturer anbefales å vente ytterligere 2-4 uker før retur til idrett og tungt fysisk arbeid (2, 14). Høyrisikoaktivitet, som for eksempel terrengsykling og skateboard, frarådes i tilhelingsfasen for å redusere risiko for refraktur, spesielt hos barn når skaden er konservativt behandlet og initialt immobilisert (7).

Per i dag finnes det ingen internasjonal eller nasjonal standard for hyppighet i fysioterapioppfølging for pasienter med albuefraktur. Gode beskrivelser og analyser av rehabiliteringsforløpet er i tillegg svært begrenset. I en prospektiv studie på 76 deltakere med ustabile albuefrakturer fant man en statistisk signifikant bedring i bevegelighet de første 6 uker av behandling og 70 % av deltakerne gjenvant funksjonell bevegelighet mellom 12. og 24. uke. Fleksjonen virket å være mest krevende å gjenvinne. Etter seks måneder var ikke fremgangen like markant, men omtrent 80% av pasientene oppnådde funksjonell bevegelighet innen ett år. Progresjonen i bevegelighet var tilnærmet uendret fra ett til to år postoperativt (19). For konservativt behandlede proksimale radiusfrakturer beskriver Slabough et raskere forløp der funksjonen normalt gjenvinnes innen 12 uker (14). Videre anbefaler artikkelforfatter tett oppfølging av individer med forsinket progresjon samt initiering av aktiv bevegelighetstrening for alle plan tidlig i forløpet. Hvorvidt årsaken til disse ulikhetene skyldes skadens kompleksitet og omfang nevnes ikke, men det kan være nærliggende å tro at mer avanserte skader krever en lengre og mer omfattende rehabiliteringsperiode.

Tiltaksrådene i litteraturen synes å peke i retning av at komplekse skader har behov for et lengre og mer omfattende rehabiliteringsforløp. Tidlig mobilisering er en gjennomgående anbefaling ved de fleste frakturer, også de mest komplekse. De vanligste albueskadene gjenvinner funksjonell bevegelighet innen omtrent tre måneder etter operasjon eller skade, uavhengig av alder. Flere forfattere poengterer også viktigheten av gradvis tilbakevending til idrett og tyngre fysisk arbeid og at rehabiliteringsprogrammet bør tilpasses den enkelte pasients funksjonelle krav.

Avslutning

Basert på tilgjengelig evidens er det vanskelig å gi klare anbefalinger for rehabilitering etter albuefraktur. Litteraturen viser at evidensgrunnlaget er begrenset og tildels basert på erfaring og generelle biomekaniske prinsipper.

Til tross for manglende evidens bør ikke nytten av bevegelighetstrening avskrives, da positive effekter av bevegelighetstrening ses hos lignende pasientgrupper. Tidlig mobilisering anbefales postoperativt og i etterkant av immobilisering, selv om effekten ikke er kjent.

Rehabiliteringstiden varierer i takt med skadens kompleksitet og omfang, der omfattende albueskader krever lang rehabiliteringstid, mens de vanligste albuefrakturene normalt gjenvinner funksjonell bevegelighet innen tre måneder uavhengig av alder. Tiltakene man velger bør individuelt tilpasses og ta hensyn til nåværende albuefunksjon, smerter, pasientetterlevelse og funksjonskrav i idrett og arbeid.

Arbeidet med denne artikkelen har identifisert og kartlagt definitive mangler i forskningen, og vil kunne legge føringer for planlegging av nye studier i fremtiden. Det er et tydelig behov mer forskning av høyere kvalitet på blant annet effekten av bevegelighetstrening i etterkant av skade og kirurgi, samt observasjonelle studier på rehabiliteringsforløp.

Referanser

1. Morrey BF, Sanchez-Sotelo J, Morrey ME. Morrey's the elbow and its disorders. Fifth edition. ed: Elsevier; 2018. p.9-19. doi:10.1016/C2011-0-06694-2

2. Nye NB, A. Midshaft ulna and radius fractures in adults. Waltham: UpToDate; 2020. Available from: https://www.uptodate.com/contents/98726

3. Karlsson MK, Hasserius R, Karlsson C, Besjakov J, Josefsson PO. Fractures of the olecranon: a 15- to 25-year followup of 73 patients. Clin Orthop Relat Res. 2002(403):205-12. doi:10.1097/00003086-200210000-00030

4. Robinson CM, Hill RM, Jacobs N, Dall G, Court-Brown CM. Adult distal humeral metaphyseal fractures: epidemiology and results of treatment. J Orthop Trauma. 2003;17(1):38-47. doi:10.1097/00005131-200301000-00006

5. Rommens PM, Schneider RU, Reuter M. Functional results after operative treatment of olecranon fractures. Acta Chir Belg. 2004;104(2):191-7. doi:10.1080/00015458.2004.11679535

6. Ryan M. Evaluation and management of supracondylar fractures in children. Waltham: UpToDate; 2019. Available from: https://www.uptodate.com/contents/6539

7. Schweich P. Proximal fractures of the forearm in children. Waltham: UpToDate; 2020. Available from: https://www.uptodate.com/contents/13909

8. Furnes OG, JE; Hallan, G; Visnes, H; Gundersen, T; Kvinnesland IA; Fenstad, AM; Dybvik, E; Kroken, G. Annual Report 2019. Report. Bergen, Norway: Norwegian National Advisory Unit on Arthroplasty and Hip Fractures; 2019 June 2019. Report No.: 1893-8914. Available from: http://nrlweb.ihelse.net/Rapporter/Rapport2019.pdf

9. Jupiter JB, O'Driscoll SW, Cohen MS. The assessment and management of the stiff elbow. Instr Course Lect. 2003;52:93-111. PMID:12690843

10. Chinchalkar SJ, Szekeres M. Rehabilitation of elbow trauma. Hand Clin. 2004;20(4):363-74. doi:10.1016/j.hcl.2004.06.004

11. Issack PS, Egol KA. Posttraumatic contracture of the elbow: current management issues. Bull Hosp Jt Dis. 2006;63(3-4):129-36. PMID: 1687883

12. Harding P, Rasekaba T, Smirneos L, Holland AE. Early mobilisation for elbow fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011(6):CD008130. doi:10.1002/14651858.CD008130.pub2

13. Lindenhovius AL, Doornberg JN, Brouwer KM, Jupiter JB, Mudgal CS, Ring D. A prospective randomized controlled trial of dynamic versus static progressive elbow splinting for posttraumatic elbow stiffness. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(8):694-700. doi:10.2106/JBJS.J.01761

14. Slabaugh M. Radial head and neck fractures in adults. Waltham: UpToDate; 2019. Available from: https://www.uptodate.com/contents/210

15. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY. A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):872-7. PMID: 7240327

16. Sardelli M, Tashjian RZ, MacWilliams BA. Functional elbow range of motion for contemporary tasks. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(5):471-7. doi:10.2106/JBJS.I.01633

17. DeBerardino T. Joint dislocation - BMJ Best Practice. BMJ Publishing Group Ltd; 2018. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/583

18. Taylor F, Sims M, Theis JC, Herbison GP. Interventions for treating acute elbow dislocations in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012(4):CD007908. doi:10.1002/14651858.CD007908.pub2

19. Giannicola G, Polimanti D, Bullitta G, Sacchetti FM, Cinotti G. Critical time period for recovery of functional range of motion after surgical treatment of complex elbow instability: prospective study on 76 patients. Injury. 2014;45(3):540-5. doi:10.1016/j.injury.2013.11.033

20. Iordens GI, Van Lieshout EM, Schep NW, De Haan J, Tuinebreijer WE, Eygendaal D, et al. Early mobilisation versus plaster immobilisation of simple elbow dislocations: results of the FuncSiE multicentre randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2017;51(6):531-8. doi:10.1136/bjsports-2015-094704

21. Michlovitz SL, Harris BA, Watkins MP. Therapy interventions for improving joint range of motion: A systematic review. J Hand Ther. 2004;17(2):118-31. doi:10.1197/j.jht.2004.02.002

22. Cohen MS, Hastings H, 2nd. Acute elbow dislocation: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6(1):15-23. doi:10.5435/00124635-199801000-00002

23. Ross G, McDevitt ER, Chronister R, Ove PN. Treatment of simple elbow dislocation using an immediate motion protocol. Am J Sports Med. 1999;27(3):308-11. doi:10.1177/03635465990270030701

24. Kälicke T, Muhr G, Frangen TM. Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127(10):925-31. doi:10.1007/s00402-007-0424-6

25. Nash CE, Mickan SM, Del Mar CB, Glasziou PP. Resting injured limbs delays recovery: a systematic review. J Fam Pract. 2004;53(9):706-12. PMID: 15353159

26. Guerra ML, Singh PJ, Taylor NF. Early mobilization of patients who have had a hip or knee joint replacement reduces length of stay in hospital: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(9):844-54. doi:10.1177/0269215514558641

27. Morrey BF. The posttraumatic stiff elbow. Clin Orthop Relat Res. 2005(431):26-35. PMID: 15685052

28. Keschner MT, Paksima N. The stiff elbow. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65(1):24-8. PMID: 17539758

29. Wang YL, Chang WN, Hsu CJ, Sun SF, Wang JL, Wong CY. The recovery of elbow range of motion after treatment of supracondylar and lateral condylar fractures of the distal humerus in children. J Orthop Trauma. 2009;23(2):120-5. doi:10.1097/BOT.0b013e318193c2f3

30. Pipicelli JG, Chinchalkar SJ, Grewal R, Athwal GS. Rehabilitation considerations in the management of terrible triad injury to the elbow. Tech Hand Up Extrem Surg. 2011;15(4):198-208. doi:10.1097/BTH.0b013e31822911fd

© Author(s) (or their employer(s)) 2021. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.