Anne Dorte Lyken, FoU-leder og psykologspesialist, MBA, Sørlandets rehabiliteringssenter, anne.dorte.lyken@sorrehab.no.
Renate Foss Skardal, ernæringsveileder og prosjektmedarbeider, Sørlandets rehabiliteringssenter.
Tone Øverlie, spesialist i psykomotorisk fysioterapi, Stiftelsen CatoSenteret.
Hege Bruun-Hanssen, fysioterapeut og FoU-leder, Stiftelsen CatoSenteret.
Katharina Goldsack, psykolog, Vikersund Bad Rehabiliteringssenter.
Therese Myrhaug, spesialfysioterapeut, Vikersund Bad Rehabiliteringssenter.
Hanne Ludt Fossmo, spesialfysioterapeut og FoU leder, Vikersund Bad Rehabiliteringssenter.
Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Sammendrag
I dette essayet ønsker vi å reflektere over bruken av Acceptance and Commitment Therapy (ACT) i rehabilitering. Kan denne metoden være et supplement i den faglige verktøykassen til fysioterapeuter? Kan ACT gi fysioterapeuter økt trygghet i møte med ulike pasienter? Essayet baserer seg på fokusgruppeintervjuer med fysioterapeuter som benytter ACT i sin praksis på tre rehabiliteringsinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten. Alle sitater er fra intervjuene, hvis ikke annet er oppført. Gjennom essayet følger vi en oppdiktet pasient kalt Asle.
Summary
In this essay we want to reflect on the use of Acceptance and Commitment therapy (ACT) in rehabilitation. Can we use this method as a supplement in the professional toolbox of physiotherapists? Can ACT give physiotherapists greater confidence when facing patients with different needs? The essay is based on focus-group interviews conducted with physiotherapists who practise ACT at three rehabilitation institutions in the specialist health service, Norway. All quotes are from the interviews, unless stated otherwise. Through the essay we follow a fictional patient called Asle.
“Jeg vil gjerne komme meg mer ut, være aktiv og sosial, men det klarer jeg ikke fordi jeg er sliten og all bevegelse gjør vondt”, sier Asle.
Asle er på et rehabiliteringsopphold på grunn av en langvarig og sammensatt smerteproblematikk. Han opplever å ha liten påvirkningskraft på smertene, og det er vanskelig for ham å ta valg. Han forteller at han har liten tro på bedring, og føler seg gitt opp av helsevesenet. “Jeg har hatt smerter i mange år og prøvd alt!” Han opplever å få mer smerter av trening, og selv om passiv symptombehandling har gitt litt bedring, har det kun vært kortvarig. I møte med ham kan jeg som fysioterapeut fort kjenne på usikkerhet. Asle gir uttrykk for mye motstand mot de aktive fysioterapeutiske tiltakene jeg foreslår, og jeg opplever ham som lite motivert.
Fysioterapeuter møter ofte pasienter med komplekse problemstillinger. Sykdom, skader og ulike utfordringer i livet har over tid gitt begrensninger, og innskrenket livene til de som kommer til rehabilitering. Terapeutene møter pasientene i aktiviteter og situasjoner hvor begrensningene ofte kommer til uttrykk. Rehabiliteringen kan være krevende. Det er ikke uvanlig at behandlere kjenner på avmakt i slike situasjoner. Vår erfaring er at bruk av ACT styrker fysioterapeuter i møtet med pasienten.
I møte med Asle introduserer jeg følgende metafor:
“Se for deg at du holder ut hånden din og det legges en fjær i den. Fjæren er lett og myk, og du kan holde den uten ubehag. Se så for deg at du holder ut hånden din og det legges en kaktus i den. Kaktusen er piggete og ukomfortabel. Tror du at du kan holde kaktusen uten ubehag? Er det mulig å få kaktusen med seg uten å klemme på den? Kaktusen symboliserer smertene dine. De er alltid med deg, sier du. Å kjempe imot smertene og prøve å bli kvitt dem, er kanskje noe du har forsøkt lenge uten å lykkes? På samme måte som du kan holde en ubehagelig og piggete kaktus forsiktig og mykt, så kan du lære å holde smerten, de ubehagelige tankene og vanskelige følelsene dine forsiktig og mykt. Når du strever med indre ubehag, så kan du se for deg at du bærer dine vonde opplevelser på samme måte som du bærer en kaktus. Kan du være villig til å bære de stikkende og vonde smertene dine på en ny og annerledes måte? “
ACT i et nøtteskall
ACT, Acceptance and Commitment Therapy, oversatt til norsk som aksept- og forpliktelsesterapi, betegnes som en tredjegenerasjons kognitiv atferdsterapi (1). Arbeidet i ACT går ut på å øke «psykologisk fleksibilitet». Med dette menes vår evne til å være åpne og aksepterende overfor det vi opplever, å være til stede og i kontakt med livet her og nå, og å gjøre handlinger som er forankret i egne verdier. Målet er å kunne skape et givende liv, til tross for all smerte som uunngåelig vil følge med. ACT bygger på et premiss om at alle mennesker opplever smerte i større eller mindre grad, i løpet av livet. Smerte er i denne sammenheng et samlebegrep for alt som hemmer livsutfoldelse, som f.eks. sykdom og skade, tanker, følelser og belastende livsopplevelser. I ACT legges det ikke vekt på å redusere smerten, altså symptomreduksjon. Fokuset er heller å endre vårt forhold til symptomer, slik at de ikke er til hinder for et meningsfullt liv. ACT er dermed både en teori og en metode, men først og fremst en tilnærming til menneskelig lidelse og verdistyrt atferdsendring (1, 2).
I vårt eksempel kan man undre seg over hva Asle har gjort for å håndtere smertene og om det har vært nyttig for ham. Har det virket på kort sikt? Og hva med på lang sikt? Asle opplever at han har prøvd "alt", og ingenting har virket. Kan han da være villig til å prøve ACT som tilnærming?
ACT – ut av hodet og inn i livet
I intervjuene beskriver fysioterapeutene ACT som en forklaringsmodell, en filosofi og et verktøy som er nyttig å ha med seg i møte med pasientene. ACT gir både fysioterapeuter og pasienter en mulighet til å forstå utfordringene i en større kontekst. Metoden legger til rette for en bevisstgjøring av sårbarhetsfaktorer, utløsende og vedlikeholdende faktorer, og gjør det dermed mulig å jobbe mer målrettet med utfordringene pasientene opplever. Å skape et godt liv blir vektlagt framfor å redusere symptomer. Ikke sjeldent ser man likevel sekundærgevinster i form av bedret funksjon og reduserte smerter (3).
I Asles mislykkede forsøk på å kontrollere smertene er han etter hvert blitt mer og mer usikker på egen kropp og symptomer. Han føler seg maktesløs. Det virker nesten som om Asle er blitt frakoplet livet på et vis. "Bare jeg blir kvitt smertene, så skal jeg begynne å leve livet" er et utsagn og en holdning vi ofte møter. Sammen utforsker vi hva Asle gjør når han kjenner symptomer. Vi finner ut at han har en tendens til å trekke seg unna, isolere seg og bli inaktiv. Han er redd for å bli dårligere, og har negative erfaringer med å være i bevegelse. Asle tenker at han aldri kommer til å bli bedre. Mønsteret av unngåelsesatferd tar ham vekk fra et vitalt og verdifullt liv, og hindrer ham i å oppnå sine mål. Ved å bli klar over dette, og forstå hvordan tanker, følelser, kropp og handling henger sammen, hjelper jeg Asle til å se seg selv og sin situasjon i et annet og større perspektiv. Smertene forsvinner ikke, men den begrensningen de har hatt for Asle kan endres. Ved å øve seg over tid på å "bære smerten sin" som en kaktus, med åpen hånd og uten å klemme hardt rundt den, blir smerten mindre dominerende i livet hans. Samtidig som dette skjer, klarer han å være mer aktiv og sosial. Han opplever at livet blir mer verdifullt, på tross av at smertene fortsatt er der. Han fokuserer nå på hva han mestrer, i stedet for sine symptomer og begrensninger.
Mange av fysioterapeutene vi snakket med liker å bruke et sentralt redskap innen ACT som kalles “matrisen” (4). Matrisen brukes sammen med pasienten, og gir en oversikt over verdier, handlinger, tanker og følelser - over hva som tar vedkommende bort fra det livet han/hun ønsker å leve, og hva som trekker personen mot det ønskede livet. I Asles tilfelle, og i ACT generelt, er dette viktig for å skape motivasjon og bli villig til å prøve noe helt nytt; å endre fokus fra symptomreduksjon og problemløsning til nærvær og verdier. Det er altså ikke et mål i seg selv å endre de ubehagelige kroppslige fornemmelsene, følelsene og tankene, men å akseptere dem som de er. Metaforen om å kunne holde kaktusen "lett" i hånden, handler om villighet til å akseptere det som er vanskelig.
Mange venter på en løsning og mister muligheten til å leve i hverdagen
Autonomi og en opplevelse av å ha valgmuligheter og påvirkningskraft over egen helse, er sentralt med tanke på mestring og livskvalitet. En utfordring kan være at terapeuter inntar rollen som “problemfiksere”, noe som bidrar til umyndiggjøring av pasientene (2). Gjennom ACT arbeides det aktivt med bevisstgjøring av verdier. Arbeidet er handlingsfokusert, og legger opp til å ta valg for seg selv og egen helse. Bevisstgjøringen av påvirknings- og handlingsmuligheter gir pasienten et eierskap til egen endringsprosess. Denne erfaringen ser vi ofte bidrar til trygghet og ytterligere motivasjon for endring.
“Mange har en illusjon om at de ikke har noe valg, at det er ting de må gjøre. ACT illustrerer at det faktisk er noe de velger, for eksempel å hele tiden jage smertelindring. Det å stoppe opp litt og kanskje innse at til tross for at de har det vondt så finnes det valgmuligheter. De kan velge å endre strategi."
Fysioterapeutene uttrykker at de gjennom ACT har fått et verktøy som bidrar til å tydeliggjøre pasientens egne valgmuligheter og dermed påvirkningskraft. Pasientene blir proaktive framfor å vente på en løsning. "Som fysioterapeut liker jeg at det er et handlingsfokus, gjerne med et positivt fortegn, da det skal være verdibasert. Dette fremmer funksjon og livskvalitet, samtidig gir det pasienten mulighet til 'å eie eget problem' i større grad."
Resultatbaserte mål eller verdibaserte mål?
Fysioterapeuter er vant til, sammen med pasientene, å sette mål for rehabiliteringen. ACT vektlegger verdibaserte mål. Verdier kan sammenlignes med et kompass som viser retning gjennom livet. Mål som er i tråd med egne verdier gir mening - selv i vanskelige livssituasjoner.
"Mål som er forankret i verdier gjør at det kan være enklere å stå i den smerten som kanskje kommer i løpet av treningen eller i en øvelse. Ved å forankre mål i egne verdier, blir målene mer konkrete og motivasjonen vil ofte øke.”
Asle har som ønske å komme seg mer ut, være mer aktiv og sosial. Gjennom felles undring kommer det frem at blant hans viktigste verdier er å ta vare på egen helse og være inkluderende overfor vennene sine. Tidligere pleide han å arrangere og være med på lange sykkelturer med kameratgjengen, men nå bruker han tiden alene hjemme foran TV-en. Han føler seg ensom. Hvordan kan jeg som fysioterapeut hjelpe Asle til å handle i tråd med sine verdier? Ved at Asle blir bevisst noen av sine verdier, kan vi diskutere alternative aktiviteter han kan sette i gang med sammen med kameratgjengen. Han foreslår å invitere gjengen med på spinning. En aktivitet hvor han selv kan styre intensitet og motstand, samtidig med at han utøver verdien om å være en inkluderende venn. Kan Asle også bli mer åpen for å forsøke fysioterapeutiske tiltak hvis han ser at det kan føre ham nærmere en hverdag han ønsker – på tross av smerter?
Terapeuter som tar i bruk ACT har erfart at dette gir et bedre utgangspunkt for endring. “Ved å hjelpe pasienten å bli bevisst egne verdier, kan jeg arbeide sammen med pasienten for å tydeliggjøre hva dette vil si i praksis. Å arbeide med verdibasert handling gir ofte større mening og det tydeliggjør en større gevinst for pasienten. Dette kan være en viktig drivkraft og motivasjon, som jeg kan benytte videre i behandlingen.”
“Kroppen er alltid tilstede – her og nå!”
I tillegg til verdikartlegging og konkrete, verdibaserte mål, må det øvelse til for at Asle skal få til en endring. ACT er erfaringsbasert, og omfatter konkrete verktøy som kan benyttes direkte inn i behandlingssituasjonen. Fysioterapeuter opplever at deres kliniske hverdag passer godt til å jobbe med ACT, da pasientenes utfordringer ofte kommer fram i aktivitet.
Asle kan få akutte smerteanfall, noe som skremmer ham. Anfallene provoseres ofte i aktivitet og bidrar sterkt til den bevegelsesfrykten Asle opplever. Kan jeg som fysioterapeut bruke elementer fra ACT til å hjelpe ham å være i ubehaget og få nye mestringserfaringer i aktivitet? Kan han holde kaktusen lett? Og kan aktiviteten bidra til at han får nye erfaringer som igjen gjør at han han jobbe mot sine verdibaserte mål?
I ACT jobbes det blant annet med å oppøve evnen til å romme eget ubehag ved å for eksempel å “lage rom for følelser”, “puste seg inn i det” og utføre andre mindfulnessøvelser (1). Fysioterapeutene har et godt utgangspunkt ved at de kan jobbe “hands-on” med avspenning, pust og tilstedeværelse sammen med pasientene. Slike øvelser blir en god erfaring for Asle. Oppmerksomhet på sanser, pust og kropp bidrar til økt mestring under de akutte smerteanfallene.
Innføring i smertefysiologi, erfaring med ACT-øvelser og tilpasset dosering av aktivitetene gir Asle økt trygghet. Han får en opplevelse av å være “på lag med kroppen”. Dette gjør at han tør å prøve seg på mer aktivitet og opplever større grad av kontroll. Nå ser han muligheter for å delta på aktiviteter sammen med kameratene. Asle har fortsatt smerter og selv om det ikke er aktuelt med lange sykkelturer, kan han delta på kortere turer og andre sosiale aktiviteter. Han klarer nå å holde kaktusen mykt, uten at det hindrer ham i å gjøre det som er viktig for ham.
"Jeg føler meg tryggere som fysioterapeut med ACT i verktøykassen"
I alle våre intervjuer er fysioterapeutene samstemte i at ACT er et godt verktøy og et nyttig supplement. Samtidig er de tydelige på at det er viktig å ivareta egen fagkompetanse. Det er viktig å gjøre aktuelle undersøkelser og kartlegginger, være observante på "røde flagg" og igangsette adekvate fysioterapeutiske tiltak.
Fysioterapeutene opplever å kunne nyttiggjøre seg oppgaver, øvelser og metaforer fra ACT, uten selv å kunne hele teorien, eller måtte sette pasienten inn i den.
"Det har vært en positiv erfaring at jeg kan benytte deler av ACT, enkeltelementer, uten å benytte hele metoden. Jeg liker å benytte noen av metaforene som viser tydelig sammenhengen mellom tanker, følelser, kropp og handling, samtidig som de viser hvordan ulike uhensiktsmessige mønstre påvirker helsen. Dette er enkle metoder og bilder som ofte bidrar til økt innsikt og forståelse hos pasienten for egen helseproblematikk og som dermed gjør det lettere å velge mer hensiktsmessige tiltak sammen."
ACT har gitt fysioterapeutene større trygghet til å romme kompleksiteten i de utfordringene som de møter hos pasientene. Dette også fordi de har erfart gjennom egen opplæring at ACT-øvelser har hjulpet dem til å oppnå større psykologisk fleksibilitet.
Før kunne jeg bli nokså fort stressa i samtaler hvor det er mye psykisk belastning hos pasienten. Da kunne jeg tenke at 'å nei, nå må jeg komme på noe lurt å si', og dermed miste helt fokuset. Nå kan jeg fokusere på samtalen, være her og nå, lytte og være undrende til hva de har å si.”
Denne opplevelsen er i tråd med et av de få studier som finnes om ACT og fysioterapeutisk behandling (3). Her kommer det frem at fysioterapeuter føler seg bedre rustet til å imøtegå psykologiske problemer. Som en fysioterapeut i fokusgruppeintervjuet sa:
“I møte med pasienter med langvarige og sammensatte helseutfordringer, har ACT bidratt til en økt trygghet til å stå sammen med pasienten i det vanskelige. Det har gitt meg en større ro og et bredere behandlingsrepertoar. Jeg opplever at min ACT-kompetanse har gjort meg til en tryggere fagperson.”
Litteratur
1) Hayes S C, Strosahl K D, Wilson K G. Aksept og verdibasert atferdsterapi (ACT)- Mindful Endring – prosess og praksis. 1. utgave. Oslo: Arneberg Forlag, 2018
2) Harris, Russ 2018. ACT – Enkelt og greit. En innføring i aksept- og forpliktelsesterapi. 1. utgave, 3. opplag. Oslo: Gylden Akademisk, 2018
3) Volwes K E, Pielech M, Edwards K A, McEntee M L, et al: A Comparative Meta-Analysis of Unidisciplinary Psychology and Interdisciplinary Treatment Outcomes Following Acceptance and Commitment Therapy for adults with Chronic Pain. The Journal of Pain 21:529-545, 2020.
4) Polk K. L. et al. The Essential Guide ACT to the Matrix. A Step-by-Step Approach to Using the ACT Matrix Model in Clinical Practice. The Hexaflex Made Easy. 1st edition. Context Press, 2016.
