Anne Marit Mengshoel, Professor/dr.philos/ fysioterapeut. Avdeling for helsefag, Institutt for Helse og Samfunn, Medisinsk Fakultet, Universitetet i Oslo. Epost: a.m.mengshoel@medisin.uio.no.
Denne fagkronikken ble akseptert 16.1.13. Fagkronikker vurderes av fagredaktør.
Innledning
I den offentlige debatten dukker stadig placebo opp som tematikk. Ordskiftene kjennetegnes gjerne av høy temperatur og polariserte synspunkt. Et eksempel var debattene rundt utgivelsen av Kolloens bok «Kraften som helbreder». Boka handler om Toralf Gjerstad, også kalt Snåsamannen, og hans gjerning for å hjelpe eller behandle syke folk. Et sentralt poeng i debatten ble hvorvidt Gjerstad har helbredende evner eller om det han driver med er humbug og placebobehandling.
Sist høst blusset debatten om placebo opp igjen – denne gang i forbindelse med NRKs program «Folkeopplysningen». Programleder og fysiker Andreas Wahl stilte seg kritisk til innhold og effekt av alternative behandlingsmetoder, eksempelvis homeopati og healing. Terapeutene hevdet at effekten av behandlingsmetodene skyldes ulike former for energier eller krefter. Wahl kunne imidlertid ikke identifisere noen energier og krefter, og han stilte spørsmål om pasienters positive erfaringer skyldes placeboeffekt. I et innlegg på Aftenpostens nettsider 4. oktober 2012 beskyldte en lege Wahl for å drive «ondskapsfull harselas» med alternative behandlere. Legen mente at også leger driver med placebobehandling, for eksempel ved å foreskrive antibiotika ved øvre luftveisinfeksjoner til tross for at det er dokumentert at antibiotika ikke virker på virusinfeksjoner. Videre hevdet han at dersom folk kan bli bedre av en god samtale, kan det være å fortrekke framfor å foreskrive dokumentert effektive medisiner. Placebobehandling kan altså være en samtale som kan erstatte virksomme medisiner og en ikke-virksom medisin, samtidig kan også placebo være selve den positive endringen, dvs. effekt. En annen lege støttet sin kollega på de samme nettsidene. Han mente at Wahl gikk i den fella at han forstår verden ut fra naturvitenskapelig ståsted og anerkjenner kun forståelser utviklet innen dette perspektivet. Til syvende og sist tyder dette på at det handler om hvordan vi forstår verden, og hva vi anser for å være gyldig kunnskap.
Hensikten med dette innlegget er å belyse hvordan placebo kan forstås og etterpå diskutere hvilke betydninger dette kan ha for klinisk praksis innen fysioterapi.
Syn på placebo gjennom tidene
Begrepet placebo er utledet av det latinske verbet placere som betyr å behage og ble først brukt innen teologien i Salmenes bok (1). På 1700-tallet kom placebo inn i medisinen som en anerkjent og viktig del av legekunsten, mens utover på 1800-tallet ble placebobegrepet knyttet til tabletter som ble brukt mer i den hensikt å gjøre pasienten til lags enn at medikamentene var tenkt å ha effekt (2). På 1900-tallet fikk naturvitenskap etter hvert et sterkt fotfeste innen medisin, og synet på placebo endret seg fra å være noe ønskelig og tilsiktet i klinisk virksomhet til å være forstyrrende støy i forskningssammenheng (1). Dermed ble placebo knyttet til negative konnotasjoner som narremedisin og uspesifikke effekter i betydning psykologiske.
Placebobehandling og placebokontrollerte forsøk
På 1930-tallet kom de første randomiserte, blindede og placebokontrollerte studiene (1). Hensikten med denne type studier både var og er at man ved hjelp av placebokontrollerte forsøk undersøker om en antatt virksom behandling har effekt ut over placeboeffekt (3). Placebobehandling er en behandling som skal være lik den som er tenkt å ha effekt (eksperimentell behandling) med unntak av at den ikke inneholder de stoffer eller egenskaper som tenkes skal ha effekt. For eksempel ser tablettene like ut, men i det eksperimentelle medikamentet finnes virksomme stoff, mens placebomedikamentet gjerne inneholder melkesukker. Differansen i effekt mellom eksperimentell- og placebobehandling forstås dermed som den reelle effekt av eksperimentell behandling.
Placebokontrollerte forsøk og tenkning om normalisering av sykdom har ført til store fremskritt innen skolemedisin. Blant annet er det utviklet gode målrettede medikamenter for mange typer sykdommer. Samtidig kan man glede seg over at kunnskap fra placebokontrollerte studier har ført til at man har sluttet med behandlingsmetoder som har vist seg å være uvirksomme eller til og med skadelige. Imidlertid kan ikke effekt av alle typer intervensjoner studeres ved å sammenligne med placebobehandling. For eksempel vil en «narresamtale» som kontroll for samtaleterapi kunne være skadelig og etisk betenkelig å utsette folk for. En annen utfordring er at verken pasient eller terapeut skal vite om pasient får placebobehandling eller ikke (dobbeltblindede forsøk). Innen fysioterapiforskning har det vist seg at både pasient og terapeut kan avsløre om det gis for eksempel placebo-ultralyd (4).
«The Powerful Placebo»
På midten av 1950-tallet skrev Beecher (2) en artikkel som han kalte «The powerful placebo». Her gjennomgår Beecher en rekke placebokontrollerte studier hvor hensikten var å studere effekt av ulike typer medikamenter. Han fant også en betydelig effekt hos ca. 30- 35 % av pasientene som hadde fått placebobehandling, også bivirkninger. På bakgrunn av dette konkluderte Beecher med at: «a placebo is something which is intended to act through a psychological mechanism. It is an aid to therapeutic suggestion, but the effect which it produces may either be psychological or physical». Han tydeliggjorde dermed at placebobehandling kan forstås som en psykologisk intervensjon, men at slik intervensjon også kan ha biologiske effekter. På denne måten stilte han spørsmål ved den gjengse oppfatning innen medisin på den tiden om at man kunne skille mellom psyke og soma. Senere studier har også understøttet Beecher’s postulat. For eksempel har placebobehandling vist seg å kunne redusere C-reaktivt protein ved inflammasjonsprosesser, redusere antall epileptiske anfall og minske stivhet ved Parkinson sykdom (1). Dette innebærer at pasienter selv også kan forsterke eller redusere virkningen av en virksom behandling gjennom psykologiske prosesser (5). Dette er verken innbilning, usant eller terapeutisk bedrag, men høyst reelt og forklarlig (6). Denne erkjennelsen har ført til at man er blitt opptatt av å studere hvordan psyke og soma samvirker, eksempelvis innen psykonevroimmunologisk forskning (7).
Placeboeffekt og forklaringer
Placeboeffekt kan sies å være resultat av komplekse psykofysiologiske prosesser (5). Selv om man ikke helt kan forklare placeboeffekt, har flere forfattere hevdet at det er grunnlag for å anta at når det gjelder biologi, er både sentralnervesystemet, endokrine og immunologiske systemer involvert (1, 8, 9). Når det gjelder smertemodulering, har især betydning av de endogene mekanismene i sentralnervesystemet blitt studert (10). For eksempel har man kunnet vise at en smertereduksjon forårsaket av placebobehandling kan oppheves dersom en injiserer endorfinantagonisten naloxon (9). Fremming av placeboeffekt er gjerne knyttet til to psykologiske forklaringsmodeller; nemlig læring ved betinging og forventninger (11). Disse to forklaringsmodellene er ikke adskilte, men snarere overlappende.
Læring ved betinging innebærer at man lærer gjennom å assosiere. Forsøk med dyr og med mennesker har vist at læring ved betinging kan bidra til å forklare placeboeffekt. I en studie fikk katter et elektrisk støt på halen idet de gikk inn i et bur. Så fikk de TENS stimulering som reduserte smerteadferd samtidig som de hørte en lyd (samme prinsipp som i Pavlov’s forsøk på 1920-tallet). Etter noen gjentagelser ble TENS-stimuleringen fjernet, men reduksjon av smerteadferden vedvarte likevel. Etter enda flere repetisjoner ble også lyden fjernet, og reduksjon i smerteadferd vedvarte (12). Tilsvarende har man vist at mennesker har fått smertelindrende effekt av en krem uten effektive virkningsstoffer (13).
Forventning til behandlingseffekt kan utvikles gjennom læring og tidligere erfaringer, men kan også utvikles her og nå for eksempel gjennom informasjon. Det har blant annet vist seg at farger og størrelse på tabletter kan ha betydning ved at fargede tabletter har vist seg å ha bedre effekt enn hvite, og store tabletter større effekt enn små (14). Et eksempel på at informasjon som skaper forventninger har betydning, er en norsk studie hvor paracetamol viste seg å ha mer smertedempende effekt på postpartum smerte enn naproxen. Da forskerne senere undersøkte forskjell i effekt mellom paracetamol og placebobehandling, fant de at smertereduserende effekt av paracetamol var betydelig mindre denne gangen sammenlignet med i det første forsøket (15). Denne forskjellen ble forklart ved at i den første studien fikk deltagerne informasjon om at de kunne få to ulike former for smertestillende medikamenter, mens i det andre forsøket fikk deltagerne vite at de enten kunne få et virksomt eller ikke-virksomt medikament. Med andre ord ble det trolig forventet i det første forsøket at man fikk smertelindring uansett, mens det kunne man være mer spørrende til i det neste forsøket.
Dette har også vist seg å gjelde ikke-medikamentelle behandlinger. I en studie ble collegestudenter invitert til å delta i et treningsopplegg for å bedre psykologisk velvære. Deltagerne ble randomisert til en gruppe som ble fortalt at trening bedret psykologisk velvære kun før treningsperioden startet, mens den andre gruppen fikk samme informasjon flere ganger i løpet av treningsperioden. Den sistnevnte gruppe skåret best på psykologisk velvære etter treningsperioden (16). Andre studier har vist at for eksempel relasjon mellom terapeut og pasient, atmosfære rundt terapien og ritualer som teknologiske undersøkelser kan ha innvirkning på behandlingseffekt og sågar forklare hele behandlingseffekten (11).
Diskusjon
Man hører ofte i debatter at placebobegrepet noen ganger kan brukes i betydning behandling og andre ganger i betydning effekt. Dette kan være forvirrende og skape unødvendige misforståelser. Det er en vesentlig forskjell dersom en omtaler en uforståelig behandling i negative ordelag eller om en avfeier en pasients positive erfaring om bedring som innbilning. Jeg vil ikke på noen måte underkjenne at folk kan bli bedre og sågar kurert etter å ha gått til behandling. Men at noen er blitt bra, kan ikke uten videre tas til inntekt for at en behandlingsmetode har effekt.
Innen naturvitenskap er man opptatt av å utvikle kunnskap om lovmessigheter, for eksempel sammenheng mellom årsak og virkning. Man tenker seg at det er mulig å skille årsak (i denne sammenheng behandling) fra virkning (behandlingseffekt) og at det er mulig å isolere en årsak fra andre potensielle årsaker (for eksempel naturlig tilheling, oppmerksomhet, læring). Det er dette placebokontrollerte forsøk hjelper en med. Placebobegrepet mener jeg hører hjemme innen forskning knyttet til effektstudier og forskningsdesign. Jeg vil ta til motmæle mot at placebobegrepet er et begrep som egner seg i klinisk bruk. For det første har vi andre begrep vi kan bruke, og for det andre er placebobegrepet så negativt ladet at det kan føre til at man reduserer betydning av viktige elementer i kliniske terapeutiske situasjoner.
Dersom en holder fast i at pasienters forventninger og betinget læring har betydning for resultater av fysioterapi i klinisk praksis, vil det være viktig at fysioterapeuter forstår betydningen av det og tar tak i det. For eksempel kan det være viktig å få vite noe om pasienters tidligere erfaringer med fysioterapi for å danne seg et bilde om tidligere erfaringers betydning for aktuelle behandlingsperiode. Kanskje må en gjøre en aktiv innsats for å snu pasienters negative forventninger ved å se og påpeke små endringer undervegs i forløpet. Da helsearbeideres oppmerksomhet og berøring også hevdes å ha positive innvirkninger, hevder Stack (17) at fysioterapi må være den ultimate form for placebo; noe hun mener er positivt.
Innen psykologi er forventning knyttet til ulike teoretiske begrep. Ifølge teori om «health locus of control» vil personer som har overveiende intern kontroll mene at de selv kan gjøre en forskjell på sin helsetilstand, mens de med ekstern form for kontroll tror at bedring er avhengig av andre og i stor grad utenfor deres kontroll (18). Dette innebærer at pasienters grunnleggende måte å tenke på, kan ha betydning for hvorvidt en pasient vil følge opp behandling, for eksempel gjøre hjemmeøvelser på egen hånd (19). Forventning er også noe en kan påvirke som fysioterapeut. «Self-efficacy» eller tro på egen mestringsevne er et begrep som er utviklet med utgangspunkt i sosial-kognitiv teori (20). Jo sterkere tro en pasient har på at en selv kan mestre ulike situasjoner, dess bedre helse og mer fornøyd er han/hun. Dette er relevant kunnskap for fysioterapeuter, da mye av fysioterapien innebærer å informere og lære folk hvordan de skal håndtere ulike hverdagssituasjoner. Således kan en si at læringstiltak i fysioterapi kan være direkte rettet mot å påvirke pasienters forventning, som igjen kan ha betydning for utbytte av behandling (19, 21).
Man kan også anta at positive forventninger fremmes der det er en god og tillitsfull relasjon mellom pasient og fysioterapeut, og når behandlingen finner sted i en god og trygg atmosfære (22). Alt i alt synes jeg at placeboforskning på en tydelig måte viser oss at fysioterapeuter ikke kun kan forstå en kropp og behandle den som et biologisk system, men også innse at vi er og sanser verden gjennom en kropp (23). For meg innebærer det at placeboforskningen kan leses som å understøtte at mennesket har iboende krefter og ressurser som fysioterapeuter bør spille på lag med.
Oppsummeringsvis kan en si at placebobegrepet brukes i flere betydninger, men er mest entydig brukt innen kvantitativ forskning. Forskning hvor man har undersøkt hva som fremmer placeboeffekt, er relevant for klinisk praksis i fysioterapi, da studiene indikerer at god klinisk fysioterapi kan sies å handle om mer enn effektive behandlingsmetoder.
Referanser
1. Hrôbjartsson A. Placeboeffekten i lægevitenskab og klinik. In: Andersen L, Claësson M, Hròbjartsson A, Sørensen A. Placebo. Historie, biologi og effekt. Denmark: Akademisk Forlag; 1997; 11-67.
2. Beecher HK The powerful placebo. JAMA 1955; 159: 1602-1606.
3. Cleophas TJM, Van der Meulen J, Kalmansohn RB. Phase III trials: specific problems associated with the use of a placebo control group. Intern J Clin Pharm Ther 1997; 35:47-50.
4. Deyo RA, Walsh NE, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. Can trials of physical treatments be blinded? Am J Phys Med Rehabil 1990; 69:6-11.
5. Barrett B, Muller D, Rakel D, Rabago D, Marchand L, Scheder J. Placebo, meaning, and health. Perspectives Biol Medicine 2006; 49:178-198.
6. Ekeland TJ. Placebofenomenet - hvordan kan det forstås? Tidsskr Nor Lægeforen 2000;120:3017-3020.
7. Claesson MH, Sørensen AN. Psykoneuroimmunologi. I: Andersen LO, Claesson MH, Hrobjartsson A, Sørensen AN. Placebo. Historie, biologi og effekt. Danmark: Akademisk Forlag; 1997; 121-172.
8. Straus JL. Placebo effects. Issues for clinical practice in psychiatry and medicine. Psychosom 1996; 37: 315-326.
9. Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, Von Korff M, Fordyce WE. The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA 1994; 271: 1609-1614.
10. Sher L. The placebo effect on mood and behavior: the role of the enogenous opioid system. Med Hypothesis 1997;48: 347-349.
11. Koshi EB, Short CA. Placebo theory and its implications for research and clinical practice: A review of the recent literature. Pain Practice 2007; 7:4-20.
12. Montgomery GH, Kirsch I. Classical conditioning and the placebo effect. Pain 1997;72:107-113.
13. Voudouris NJ, Peck CL, Coleman G. The role of conditioning and verbal expectancy in the placebo response. Pain 1990;43:121-128.
14. Buckalew LW, Coffield KE. An investigation of drug expectancy as a function of capsule colour, size and preparation form. J Clin Psychopharm 1982; 2:245-248.
15. Skovlund E Should we tell trial patients that they might receive placebo? Lancet 1991; 337:1041.
16. Desharnais R, Jobin J, Côté C, Lévesque L, Godin G. Aerobic exercise and the placebo effect: A controlled study. Psychosom Med 1993;55:149-154.
17. Stack E. Editorial - Physiotherapy: the ultimate placebo. Physiother Res Internat 2006;11:127-128.
18. Wallston KA, Kaplan GD, Maides SA. Development and validation of the Health Locus of Control (HLC) Scale. J Consult Clin Psychol 1976;44:580-585.
19. Barron CJ, Klaber Moffett JA, Potter M. Patient expectations of physiotherapy: Definitions, concepts, and theories. Physiother Theory Pract 2007; 23:37-46.
20. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Review 1977;84:191-215.
21. Mengshoel AM Physiotherapy and the placebo effect. Phys Ther Rev 2000;5:161-165.
22. Carlino E, Pollo A, Benedetti F The placebo in practice: how to use it in clinical routine. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6:220-225.
23. Nicholls DA, Gibson BE. The body and physiotherapy. Physiother Theory Pract 2010; 26:497-509.
