Øvelser bedrer fysisk funksjon og helserelatert livskvalitet hos hjemme-boende eldre med balanse- og gangvansker

Artikkelen er basert på to tidligere publiserte studier:
- Helbostad JL, Sletvold O, Moe-Nilssen R. Home training with and without additional group training in physically frail old persons living at home: Effect on health related quality of life and ambulation. Clinical Rehabilitation 2004; 18(5):498-508.
- Helbostad JL, Sletvold O, Moe-Nilssen R. Effects of home exercises and group training on functional abilities in home-dwelling older persons with mobility and balance problems. A randomized study. Aging Clin Exp Res 2004; 16(2):113-21.

Artikkelen ble mottatt 30.07.2004 og akseptert for publisering 30.11.2004.

Sammendrag
I denne randomiserte klinisk kontrollerte studien undersøkte vi om hjemmetrening (HT) to ganger daglig bedret fysisk funksjon og helserelatert livskvalitet hos skrøpelige hjemmeboende eldre personer, og om gruppetrening to ganger per uke i tillegg (kombinert trening = KT) forsterket effekten. 77 personer over 75 år (gjennomsnitt 81, SD 4.5) deltok. Intervensjonen var ledet av fysioterapeuter og varte i 12 uker. Deltakerne registrerte daglig om de hadde utført hjemmeøvelsene. Etter endt intervensjon hadde begge grupper bedret fysisk funksjon (ganghastighet, reise seg fra stol, plukke opp gjenstand fra golvet, maksimal steglengde og Timed get up-and-go (p

Abstract
The aim of this randomised clinical trial was to determine the effect of twice daily home exercises (HT) on measured physical function and health-related quality of life, and to see whether group training in addition to home exercises (CT) enhanced the effect. 77 persons more than 75 years of age (mean 81, SD 4.5) participated. Interventions were run by physiotherapists and lasted for 12 weeks. Participants recorded daily whether they had performed the home exercises. After conclusion of intervention both groups had improved physical function (gait speed, rise from a chair, Pick-up test, Maximal step length and Timed get up-and-go) (p

Innledning
Mange eldre opplever redusert selvstendighet i daglige gjøremål og reduksjon i velvære på grunn av nedsatt fysisk funksjon (1). Andelen eldre i samfunnet vil øke i de neste 20 årene, og høy levealder gjør at det blir flere eldre med funksjonsvansker (2).

Det finnes etter hvert mange studier som har undersøkt effekt av trening hos hjemmeboende gamle personer på fysisk funksjon, og som har konkludert med at ulike øvelsesregimer reduserer fall (3) og bedrer funksjon sammenlignet med ingen trening, kognitiv stimulering eller sosiale visitter. Studier som undersøker effekt på fysisk funksjon rapporterer effekt av gruppetrening (4-6), hjemmeøvelser med vekt på muskelstyrke (7-9) og individualisert trening utført av fysioterapeuter enten hjemme hos pasienten eller på fysikalske institutter (3,10-11). Andre studier har sammenlignet effekten av ulike øvelsesprogram. Slike studier har ikke funnet forskjeller mellom ulike typer hjemmetreningsprogram (12) eller gruppetreningsprogram (13). Det finnes få studier som har sammenlignet trening i form av hjemmeøvelser med trening utført i gruppe.

Hvis trening skal ha betydning for de eldres liv, bør også øvelses-intervensjoner bedre opplevelse av funksjon og velvære. Begrepet helserelatert livskvalitet defineres ofte som helsens innflytelse på en persons funksjonsevne eller opplevde fysiske og mentale velvære (14). Tidligere studier er ikke entydige i hvorvidt trening bedrer helserelatert livskvalitet (15-18) eller om type trening og organisering av treningen påvirker resultatet (19-21).

Denne artikkelen er basert på en studie som nylig er publisert i to artikler (22-23). I studien ønsket vi å undersøke effekten av enkle hjemmeøvelser utført to ganger daglig og fulgt opp av fysioterapeuter, og undersøke om gruppetrening to ganger per uke i tillegg forsterket effekten. Vi ønsket å måle effekt av trening på fysisk funksjon, falltendens og helserelatert livskvalitet.

Metode og materiale
Deltakere
Potensielle deltakere var 75 år eller eldre og oppfylte minst ett av følgende inklusjonskriterier: 1) skal ha falt minst en gang foregående år, 2) skal bruke en eller annen form for ganghjelpemiddel enten innendørs eller utendørs. Informasjon om prosjektet og invitasjon til å delta ble distribuert via helsearbeidere og gjennom annonse i en lokalavis. 127 deltakere responderte på invitasjonen. Etter basisregistreringer (N = 91) ble aktuelle deltakere ekskludert hvis de deltok i organisert trening mer enn en gang per uke, hadde terminal sykdom, hadde kognitiv svikt (Mini Mental Status

Design
Studien ble gjennomført i Trondheim og Melhus kommuner. Kommunene ble delt inn i seks sentre. Etter inklusjon ble deltakere tilhørende hvert av de seks sentrene randomisert til å delta i enten hjemmetrening (HT) eller til en kombinasjon av hjemmetrening og gruppetrening (her kalt kombinert trening (KT)). Randomiseringen skjedde ved loddtrekning fra lukkede konvolutter. Dette gav gruppestørrelser på de ulike sentrene fra fem til åtte deltakere. Testerne var blindet for deltakernes gruppetilhørighet. Deltakelse i studien var frivillig og i samsvar med retningslinjene i Helsinkideklarasjonen. Det ble innhentet skriftlig informert samtykke fra alle deltakere. Prosjektet ble vurdert og tilrådd av regional komité for medisinsk forsk-ningsetikk i Midt-Norge.

Prosedyrer
Basisregistreringer (basis), registreringer etter 12 ukers intervensjon (tre måneder) og seks måneder etter avsluttet intervensjon (ni måneder) ble utført i samme lokaler. To fysioterapeuter og en geriater undersøkte deltakerne på alle testtidspunkt. Basisregistreringer inkluderte sykehistorie, medisinsk klinisk undersøkelse, kartlegging av kognitiv funksjon (MMS) (24) og funksjonsstatus (Barthel ADL Index) (25). Kroppshøyde ble målt til nærmeste cm og kroppsvekt til nærmeste 0.1 kg. Deltakerne benyttet sko under alle tester og ble oppfordret til å benytte samme sko på alle tre testtidspunkt.

Resultatmål
Gangtempo: Deltakerne gikk frem og tilbake en strekning på fem meter i et normalt gangtempo og så fort som de trygt kunne gå. Tiden deltakerne brukte på de midterste tre meter av gangstrekningen ble målt ved hjelp av et elektronisk tidtakersystem (Muscle-Lab, Ergotest Technology). Gjennomsnittshastighet av to forsøk i normalt og i hurtig gangtempo ble benyttet i de videre analysene.

Reise seg fra stol: Deltakerne satt på en 46 cm høy stol med ryggstø og uten armlene, med armene foldet foran brystet. Instruksjonen som ble gitt var å reise seg opp så hurtig som mulig. Distansen og tiden det tok å reise seg opp ble målt ved hjelp av en snor montert i hoftehøyde, og som var forbundet til en snelle som stod på golvet (MuscleLab, Ergotest Technology). Gjennomsnittstiden det tok å reise seg tre ganger ble beregnet og brukt som resultatmål.

Plukk-opp test på tid: Deltakerne stod bak en strek på golvet. En fyrstikkeske ble plassert 20 cm foran streken. Deltakerne ble bedt om å plukke opp esken så hurtig som mulig og deretter komme seg tilbake til oppreist stilling. Tiden det tok ble målt ved hjelp av en manuell stoppeklokke. Gjennomsnittstid av to forsøk ble benyttet som resultatmål.

Timed get up-and-go ble utført etter prosedyren til Podsiadlo og medarbeidere (26). Gjennomsnittstid av to forsøk ble brukt som resultatmål.

Maksimal steglengde: Deltakerne ble bedt om å stå bak en strek på golvet og ta et så langt steg framover som mulig, og deretter returnere til utgangsposisjonen med et baklengs steg (27). Steglengde målt fra tå til tå ble registrert ved hjelp av et målebånd som var limt fast til golvet. Gjennomsnittlig steglengde for tre påfølgende forsøk på det selvvalgt beste benet ble benyttet som resultatmål.

Helserelatert livskvalitet ble målt med SF-36 (28-29) og ble gjennomført som intervju. Svarene på hvert av de 36 spørsmålene ble rekodet og transformert til åtte delskalaer (0 - 100 poeng-skala) (30). De åtte delskalaene er; fysisk fungering, fysisk rollefunksjon, smerte, generell helse, vitalitet, sosial funksjon, emosjonell rollefunksjon og mental helse.

Tilfredshet med deltakelse i studien ble registrert etter avsluttet intervensjon og registrert på en 10 cm visuell analog skala, hvor svært misfornøyd og svært fornøyd utgjorde ytterpunktene på skalaen.

Fallregistrering og registrering av gjennomføring av hjemmeøvelser: Hver deltaker fikk en kalender inneholdende 12 månedskalendere. Deltakerne ble bedt om daglig å krysse av hvorvidt de hadde utført hjemmeøvelsene 0, 1 eller 2 ganger og hvorvidt de hadde falt eller ikke. Kalenderarkene for hver måned var utformet som postkort med forhåndsbetalt porto. Disse ble postlagt og sendt tilbake til prosjektledelsen ved utgangen av hver måned. De deltakerne som hadde registrert fall i løpet av måneden eller ikke hadde sendt inn kalenderen ble kontaktet pr telefon av en person som ikke kjente til gruppetilhørigheten deres. Gjennomføring av hjemmeøvelser ble registrert fra basisregistreringer og i ni måneder fremover. Fallrate og tid til første fall ble kalkulert for ett år fra basisregistreringene.

Intervensjon
Treningen gikk over 12 uker for begge treningsgrupper, fra midten av september til midten av desember. Kommunefysioterapeuter tilhørende de seks ulike sentrene, en for hver av de seks HT-gruppene og en for hver av de seks KT-gruppene, deltok i planlegging av innhold i intervensjonene og hadde ansvar for gjennomføring av begge treningsregimer. Alle deltakere som hadde behov for det ble tilbudt gratis drosjeskyss for å delta på gruppetreninger, møter eller for å bli testet.

HT-gruppen: Deltakerne ble instruert i å utføre fire ikke-progressive øvelser (figur 1). Øvelsene var utformet for å bedre funksjonelle aspekter ved balanse og muskelstyrke. Av sikkerhetshensyn ble deltakerne bedt om å utføre øvelsene langsomt. Deltakerne ble bedt om å repetere hver øvelse ti ganger og utføre dem to ganger daglig. Det ble organisert tre gruppemøter for hver av gruppene på de seks ulike sentrene. Formålet med møtene var å lære øvelsene, holde motivasjonen for trening oppe og å få kunnskap om viktigheten av å være fysisk aktiv for å hindre fysisk funksjonstap og for å forebygge fall. Det var ingen kontakt mellom deltakerne i gruppene og ansvarlig fysioterapeut mellom gruppemøtene.

KT-gruppen: Ansvarlig fysioterapeut for hver av de seks gruppene besøkte deltakerne hjemme rett før oppstart av treningen. Formålet med hjemmebesøket var individuell kartlegging av funksjon samt informasjon om deltakelse i prosjektet. Treningsgrupper ble organisert to ganger per uke over en periode på 12 uker (24 treninger som hver varte i 60 minutter). Det ble lagt vekt på å tilpasse vanskelighetsgraden av øvelsene til den enkeltes behov. Det var fem til åtte deltakere i hver av treningsgruppene, og hver gruppe ble ledet av fysioterapeut. Hver treningstime startet med 10 minutter oppvarming og ble avsluttet med ti minutter uttøyning og avspenning. 20 minutter progressiv funksjonell styrketrening, utført hovedsakelig i vektbærende stilling, inkluderte øvelser som å reise seg fra stol, ta steg i ulike retninger og opp på ulike høyder, gå opp på tå og knebøy. Alle øvelsene ble utført som 3 x 10 repetisjoner. Belastningen ble økt hvis personen greide å utføre mer enn ti repetisjoner i en serie. For å øke belastning ble arbeid mot tyngdekraften, ankelvekter (0.5-2.0 kg) og sirkulære elastiske strikk av ulik tykkelse benyttet (ole@hc-jacobsen.dk). For mer detaljer om treningsprogrammet, kontakt redaksjonen. Tjue minutter funksjonell balansetrening fokuserte på motoriske ferdigheter som å stå, gå, gå opp og ned av trinn, gå over og rundt hinder, reise seg opp fra golvet, bære og frakte gjenstander. Balansen i de ulike oppgavene ble utfordret gjennom fire typer variasjoner (31); 1) perseptuell, 2) kognitiv, 3) motorisk og 4) mekanisk (tabell 1). Deltakerne i KT-gruppen ble instruert i å gjennomføre de samme hjemmeøvelsene og i samme omfang som HT-gruppen.

Statistiske analyser
Tidligere studier har rapportert en gjennomsnittlig bedring i ganghastighet på 0.07 m/s som følge av trening (32-33). For å avdekke en tilsvarende forskjell i endring mellom gruppene i denne studien, gitt at power er 80 prosent og signifikansnivå p = 0.05, var det nødvendig å ha et utvalg på 64 deltakere.

Data ble analysert etter «intention-to-treat» prinsipper (34). Statistiske analyser ble utført i EXEL-97 og i SPSS11.0 for Windows. Kji-kvadrat-tester og t-tester for uavhengige utvalg ble brukt for å sammenligne verdier for basisregistreringene mellom grupper. Endringer over tid for hele utvalget og for hver av gruppene ble analysert ved hjelp av parrede t-tester. Forskjeller i endring mellom gruppen ble analysert ved hjelp av kovarians-analyse (ANCOVA), hvor testverdier på 3-mnd- eller 9-mnd-testen var avhengig variabel, gruppe var uavhengig variabel og score ved basisregistrering var kovariat. Signifikansnivå ble satt til p = 0.05.

Resultat
Karakteristikk av utvalget ved basisregistreringer er vist i tabell 2. Det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom gruppene, bortsett fra for Barthel ADL Index hvor KT-gruppen hadde høyere score enn HT-gruppen (t = 2.22, p = 0.03). Det var en tendens til flere personer med rapportert fall året før studiens start i KT-gruppen sammenlignet med HT-gruppen (t2 = 3.0, p = 0.08).

I HT-gruppen var det to deltakere som trakk seg i løpet av intervensjonsperioden og fire som ikke møtte til tre måneders test (figur 2). I KT-gruppen var det to som trakk seg og tre som fulgte treningen, men som ikke møtte til tre måneders test. På ni måneders testene var det ytterligere fire deltakere fra HT-gruppen og ni fra KT-gruppen som ikke møtte.

Begge grupper viste en signifikant bedring i alle målinger av fysisk funksjon i løpet av intervensjonsperioden (p

Deltakere i HT-gruppen deltok i gjennomsnitt på 2.5 av 3 gruppemøter (fra 0 - 3 møter) og deltakere i KT-gruppen på 21 av 24 mulige gruppetreninger (fra 14 - 24 treninger). I løpet av intervensjonsperioden rapporterte deltakere i HT-gruppen (N = 35) å gjennomføre i gjennomsnitt 1.29 (SD = 0.54) hjemmetreningsøkter per dag, mens tilsvarende tall for KT-gruppen (N = 36) var 1.35 (SD = 0.51). Deltakerne ble ikke oppfordret til å gjennomføre hjemmeøvelsene fra tre måneders testen og fram til ni måneders testen. I løpet av denne perioden rapporterte HT-gruppen (N = 19) gjennomsnittlig antall treninger per dag på 1.30, men KT-gruppen (N = 26) rapporterte i gjennomsnitt 1.29 treninger per dag. De resterende deltakerne rapporterte ikke hvorvidt de hadde gjennomført hjemmeøvelsene.

Delskalaen «emosjonell rollefunksjon» av SF-36 bedret seg signifikant mer i KT-gruppen enn i HT-gruppen i løpet av intervensjonsperioden (p = 0.003), mens delskalaen «fysisk fungering» viste nesten signifikante gruppeforskjeller (p = 0.07) i favør av KT-gruppen (tabell 4). For KT-gruppen var det bedring i delskalaene «fysisk fungering», «fysisk rollefunksjon», og «emosjonell rollefunksjon» i løpet av intervensjonsperioden, mens det for HT-gruppen ikke ble registrert signifikante forbedringer på noen av de åtte delskalaene.

Fornøydhet med deltakelse ble registrert på 3 mnd test ved hjelp av en VAS-skala. Det ble funnet større fornøydhet med deltakelse (t = -2.58, p = 0.013) i KT-gruppen (gjennomsnitt = 8.9 cm, standardavvik = 1.7 cm) enn i HT-gruppen (gjennomsnitt = 7.6 cm, standardavvik = 2.2 cm).

Tabell 5 viser antall personer med 0, 1, 2, 3 og 4 eller flere fall i løpet av ett års oppfølging. Tabellen demonstrerer at ca 53 prosent i HT-gruppen og 59 prosent i KT-gruppen hadde minst ett fall i løpet av dette året. Det var likevel ikke signifikante forskjeller i antall fall mellom gruppene (Mann Whitney U-test: z = 0.28, p = 0.84). Antallet som falt minst en gang i løpet av året med oppfølging var ikke signifikant forskjellig fra antallet som rapporterte fall året før studien startet (tabell 2) (t2 = 0.62, p = 0.43).

Diskusjon
Denne studien har vist at enkle hjemmeøvelser utført to ganger daglig bedret målt fysisk funksjon, og at gruppetrening to ganger per uke i tillegg til hjemmeøvelsene ikke gav ytterligere effekt. Sammenlignet med HT- gruppen fant vi at KT-gruppen hadde større effekt på aspekter av helserelatert livskvalitet som emosjonell rollefunksjon og til dels fysisk fungering. Deltakerne i KT-gruppen var dessuten mer fornøyde med deltakelse i studien enn HT-gruppen. Studien har videre vist at for målt fysisk funksjon var effekten av treningen borte et halvt år etter avsluttet intervensjon, mens for de som trente en kombinasjon av hjemmetrening og gruppetrening var emosjonell rollefunksjon fremdeles bedre enn ved oppstart av studien.

Denne studien undersøkte to ulike treningsregimer inneholdende ulik organisering og mengde trening. Vi fant at begge program var like effektive til å bedre målt fysisk funksjon. Siden vi ikke hadde en kontrollgruppe som ikke mottok intervensjon, kan vi ikke utelukke at resultatene skyldes placeboeffekt. Tidligere studier på samme populasjon har imidlertid vist at kontrollgrupper som ikke mottar intervensjon ikke bedrer fysisk funksjon (5,9). Fremgangen i ganghastighet i vår studie er også sammenlignbar med resultat fra andre treningsstudier med samme populasjon (32-33), og det er derfor sannsynlig at effekten vi fant er et resultat av intervensjonen og ikke bare av oppmerksomhet ved å delta i studien.

Selv om vi ikke påviste forskjeller i effekt av treningen på målt fysisk funksjon mellom gruppene, er det vesentlig at vi påviste en positivt treningseffekt i begge grupper. Fremgangen kan sannsynligvis forklares ut fra høy gjennomføringsgrad av hjemmeøvelsene i begge grupper. Hjemmetrening krever imidlertid en stor grad av motivasjon. I denne studien er det sannsynlig at månedlige innrapporteringer av gjennomføring av øvelsene har vært en viktig motivasjonsfaktor, noe som også er referert av andre (3). I tillegg var øvelsene enkle å gjennomføre og utformet for å bedre aspekter som styrke og balanse med relevans for dagliglivsferdigheter, og kan derfor ha blitt oppfattet som meningsfulle.

Det er likevel interessant at progressive øvelser utført som gruppetrening to ganger i uken i tillegg til hjemmeøvelser ikke ytterligere forbedret fysisk funksjon. En forklaring kan være at deltakerne oppnådde maksimal treningseffekt av det som kan oppnås i løpet av en 12 ukers periode gjennom hjemmeøvelsene, og at ytterligere trening derfor ikke ble absorbert. Det er også mulig, men mindre sannsynlig at intensiteten og doseringen av gruppetreningene ikke var høy nok til å oppnå effekt. Øvelsene var progressive og individuelt tilrettelagt og var utformet for å påvirke muskelgrupper og balanse med relevans for dagliglivsaktiviteter og benyttet dessuten anbefalinger om dosering fra tidligere suksessfulle treningsstudier (6,12). Tidligere studier har i liten grad påvist forskjeller i effekt av ulike treningsregimer av samme intensitet, men disse sammenlignet enten ulike typer hjemmetrening (12) eller gruppetrening (13). Vi foreslår derfor at for populasjoner tilsvarende denne studien må det lengre treningsperioder til for å absorbere mengden trening som ble benyttet i KT-gruppen.

Manglende forskjell mellom gruppene i fallrate gjennom ett år med oppfølging er i tråd med manglende forskjeller i effekt på fysisk funksjon. Det er vanskelig å sammenligne med antall fall året før studiens start fordi opplysninger om fall da var innsamlet retrospektivt (35). Det gjør at vi ikke kan trekke konklusjoner om hvorvidt begge intervensjonene reduserte fall.

Mens effekten på målt fysisk funksjon ikke var forskjellig mellom HT- og KT-gruppene, fant vi positiv effekt i favør av KT- gruppen når det gjaldt aspekter ved helserelatert livskvalitet. Dette gjaldt i første rekke delskalaen «emosjonell rollefunksjon» av SF-36 som inkluderer spørsmål om problemer med fungering i dagligliv som resultat av emosjonelle problemer. Andre studier har også funnet effekt av trening på mentale aspekter ved helserelatert livskvalitet, men ikke funnet forskjeller mellom hjemmetrening og gruppetrening (19,21). Den andre delskalaen av SF-36 hvor KT-gruppen viste bedre effekt enn HT-gruppen, selv om resultatene ikke var signifikante (p = 0.07), var fysisk fungering. Dette gjenspeiler at KT-gruppen opplevde at de fungerte bedre fysisk, noe som ikke var gjenspeilet i de fysiske testene.

Omtrent halvparten av deltakerne i studien hadde fysiske begrensninger som gjorde at de hadde behov for personassistanse for å kunne forlate eget hjem (tabell 2). Det er sannsynlig at HT-programmet ikke møtte deltakerens behov for sosial kontakt. Gjennom deltakelse i gruppetreninger fikk KT-gruppen tett oppfølging av fysioterapeut, noe som kan ha økt deltakerens trygghet i forhold til oppfølging av egen helse. Det er derfor heller ikke overraskende at KT-gruppen var mer fornøyde med deltakelse i studien enn det HT-gruppen var.

Ikke alle aspekter ved helserelatert livskvalitet bedret seg. Manglende endring for begge grupper i forhold til smerter kan forklares ut fra at intervensjonene ikke fokuserte på dette aspektet og at deltakerne ikke var valgt ut fra smertetilstander. Videre kan vi konkludere med at ingen av intervensjonene bedret opplevelse av generell helse og sosial funksjon.

Ved ni måneders testen var det fremdeles en gevinst av treningen på emosjonell rollefunksjon for KT-gruppen, som også hadde signifikant bedre resultat enn HT-gruppen. En tidligere studie har også funnet vedvarende effekt av trening på helserelatert livskvalitet seks måneder etter avsluttet ergoterapi-intervensjon (36).

Målt fysisk funksjon var imidlertid tilbake til utgangspunktet for begge grupper ved 9-mnd-testen. Intervensjonsperioden gikk fra midten av september til midten av desember. De seks månedene fra avsluttet intervensjon og fram til ny test falt sammen med vinter og værforhold som gjør det vanskelig for skrøpelige eldre personer å bevege seg utendørs (37). Det er derfor mulig å tenke at opprettholdelse av fysisk funksjon gjennom en vinter for denne gruppen eldre er et positivt resultat.

Denne studien har noen viktige begrensninger og styrker. Måten rekrutteringen skjedde på, gjennom helsearbeidere og gjennom annonse i lokalavis, gjør at vi sannsynligvis har fått et utvalg med mer motiverte deltakere enn det man vanligvis finner i ordinær klinisk praksis. Videre har denne studien et relativt lite utvalg, noe som kan ha gitt for liten styrke til å avdekke forskjeller mellom grupper som følge av intervensjonen for noen av resultatvariablene som er benyttet. Fordi vi har benyttet «intention-to-treat» i analysene har vi redusert sjansen for å overestimere den kliniske effekten, og studiens generaliseringsverdi til praksis er derfor styrket.

Vi konkluderer med at enkle funksjonelle hjemmeøvelser har potensiale til å bedre fysisk funksjon med relevans for hverdagen for skrøpelige eldre personer, men at det kreves oppfølging underveis for å sikre motivasjonen til å gjennomføre øvelsene. Gruppetrening er imidlertid å foretrekke for opplevelse av emosjonell funksjon. I tillegg er det viktig å presisere at effekten av trening kun er kortvarig.

Litteraturliste
1. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992; 8(1):1-17.
2.Hamerman D. Toward an understanding of frailty. Ann Intern Med 1999; 130(11):945-50.
3. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Tilyard MW, Buchner DM. Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315(7115):1065-9.
4. Hauer K, Rost B, Rutschle K, Opitz H, Specht N, Bartsch P et al. Exercise training for rehabilitation and secondary prevention of falls in geriatric patients with a history of injurious falls. J Am Geriatr Soc 2001; 49(1):10-20.
5. Rubenstein LZ, Josephson KR, Trueblood PR, Loy S, Harker JO, Pietruszka FM et al. Effects of a Group Exercise Program on Strength, Mobility, and Falls Among Fall-Prone Elderly Men. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2000; 55(6):M317-21.
6. Schlicht J, Camaione DN, Owen SV. Effect of Intense Strength Training on Standing Balance, Walking Speed, and Sit-to-Stand Performance in Older Adults. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2001; 56(5):M281-6.
7. Chandler JM, Duncan PW, Kochersberger G, Studenski S. Is lower extremity strength gain associated with improvement in physical performance and disability in frail, community-dwelling elders? Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(1):24-30.
8. Jette A, Lachman M, Giorgetti MM, Asmann SF, Harris BA, Levenson C et al. Exercise- It`s never too late: The strong-for-life program. American Journal of Public Health 1999; 89(1):66-72.
9. Skelton DA, Young A, Greig CA, Malbut KE. Effects of resistance training on strength, power, and selected functional abilities of women aged 75 and older. J Am Geriatr Soc 1995; 43(10):1081-7.
10. Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H, Byers A. A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Engl J Med 2002; 347(14):1068-74.
11. Shumway-Cook A, Gruber W, Baldwin M, Liao S. The effect of multidimensional exercises on balance, mobility, and fall risk in community-dwelling older adults. Phys Ther 1997; 77(1):46-57.
12. McMurdo ME, Burnett L. Randomised controlled trial of exercise in the elderly. Gerontology 1992; 38(5):292-298.
13. Buchner DM, Cress ME, deLateur BJ, Esselman PC, Margherita AJ, Price R et al. A Comparison of the Effects of 3 Types of Endurance Training on Balance and Other Fall Risk-Factors in Older Adults. Aging - Clinical and Experimental Research 1997; 9(1-2):112-9.
14. Hays RD, Hahn H, Marshall G. Use of the SF-36 and other health-related quality of life measures to assess persons with disabilities. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(12 Suppl 2):S4-9.
15. Cress ME, Buchner DM, Questad KA, Esselman PC, deLateur BJ, Schwartz RS. Exercise: effects on physical functional performance in independent older adults. Journals of Gerontology Series A - Biological Sciences and Medical Sciences 1999; 54(5):M242-8.
16. Damush TM, Damush JG, Jr. The effects of strength training on strength and health-related quality of life in older adult women. Gerontologist 1999; 39(6):705-10.
17. Peel C, Utsey C, MacGregor J. Exercise training for older adults with limitations in physical function. Journal of Aging and Physical Activity 1999; 7(1):62-75.
18. Ruhland JL, Shields RK. The effects of a home exercise program on impairment and health-related quality of life in persons with chronic peripheral neuropathies. Phys Ther 1997; 77(10):1026-39.
19. Bravo G, Gauthier P, Roy P, Payette H, Dubois MF, Harvey M et al. Comparison of a Group- Versus a Home-Based Exercise Program in Osteopenic Women. Journal of Aging and Physical Activity 1996; 4:151-64.
20. King AC, Pruitt LA, Phillips W, Oka R, Rodenburg A, Haskell WL. Comparative effects of two physical activity programs on measured and perceived physical functioning and other health-related quality of life outcomes in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55(2):M74-83.
21. Pinto BM, Marcus BH, Patterson RB, Roberts M, Colluci A, Braun C. On-site versus home exercise programs: psychological benefits for individuals with arterial claudication. Journal of Aging and Physical Activity 1997; 5:311-28.
22. Helbostad JL, Sletvold O, Moe-Nilssen R. Home training with and without additional group training in physically frail old persons living at home: Effect on health related quality of life and ambulation. Clinical Rehabilitation 2004; 18(5):498-508.
23. Helbostad JL, Sletvold O, Moe-Nilssen R. Effects of home exercises and group training on functional abilities in home-dwelling older persons with mobility and balance problems. A randomized study. Aging Clin Exp Res 2004; 16(2):113-21.
24. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3):189-98.
25. Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability? Int Disabil Stud 1988; 10(2):64-7.
26. Podsiadlo D, Richardson S. The timed «Up & Go»: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39(2):142-8.
27. Medell JL, Alexander NB. A Clinical Measure of Maximal and Rapid Stepping in Older Women. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2000; 55(8):M429-33.
28. Loge JH, Kaasa S. Short form 36 (SF-36) health survey: normative data from the general Norwegian population. Scand J Soc Med 1998; 26(4):250-8.
29. Loge JH, Kaasa S, Hjermstad MJ, Kvien TK. Translation and performance of the Norwegian SF-36 Health Survey in patients with rheumatoid arthritis. I. Data quality, scaling assumptions, reliability, and construct validity. J Clin Epidemiol 1998; 51(11):1069-76.
30. Ware JE. SF-36 Health Survey. Manual & Interpretation Guide. Rhode Island: QualityMetric,Inc.- Lincoln, 1993.
31. Geurts AC, Mulder TW, Rijken RA, Nienhuis B. From the analysis of movements to the analysis of skills. Bridging the gap between laboratory and clinic. J Rehabil Sci 1991; 4(1):9-12.
32. King MB, Whipple RH, Gruman CA, Judge JO, Schmidt JA, Wolfson LI. The Performance Enhancement Project: improving physical performance in older persons. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(8):1060-9.
33. Lord SR, Lloyd DG, Nirui M, Raymond J, Williams P, Stewart RA. The effect of exercise on gait patterns in older women: A randomized controlled trial. Journal of Gerontology 1996; 51A(2):M64-70.
34. Unnebrink K, Windeler J. Intention-to-treat: methods for dealing with missing values in clinical trials of progressively deteriorating diseases. Stat Med 2001; 20(24):3931-46.
35. Cummings SR, Nevitt MC, Kidd S. Forgetting falls. The limited accuracy of recall of falls in the elderly. J Am Geriatr Soc 1988; 36(7):613-6.
36. Clark F, Azen SP, Carlson M, Mandel D, LaBree L, Hay J et al. Embedding health-promoting changes into the daily lives of independent-living older adults: long-term follow-up of occupational therapy intervention. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2001; 56(1):60-3.
37. Frandin K, Grimby G. Assessment of Physical-Activity, Fitness and Performance in 76-Year-Olds. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 1994; 4(1):41-6.