Øvelse gjør mester - Erfaringens betydning som kunnskapskilde i fysioterapeuters bevegelsespraksis

Nina Tvedten, spesialist i psykomotorisk fysioterapi, Brygga Fysioterapi, Tromsø. Universitetslektor, Universitetet i Tromsø. Epost: nina.tvedten@uit.no.

Dette fagessayet ble akseptert 14.01.13. Fagessay vurderes av fagredaktør.

Artikkelen har også vært publisert som Epublish Ahead of Print på www.fysioterapeuten.no (ISBN: 978-82-93256-05-2).

Sammendrag

Artikkelen er ment som et bidrag til å forstå mer av hvordan fysioterapeuter kan legge til rette for læring og endring hos pasienter med muskel og skjelettplager. Utgangspunktet er et feltarbeid blant fem erfarne og engasjerte fysioterapeuter som har arbeidet med bevegelsesgrupper i mange år. De har utviklet seg fra å kopiere læremesteren til å finne sin egen stemme og uttrykk. Gjennom eksempler fra deres bevegelsespraksis reflekteres det over hvordan fysioterapeutens personlige og kroppslige erfaringer er sentrale i utviklingen av kunnskap og innsikt som skaper gode møter med og for pasientene.

Innledning

Dyktige fysioterapeuter handler på bakgrunn av en forening av teoretisk kunnskap og kunnskap utviklet i praksis. Fysioterapeutens personlige og kroppslige erfaringer, og refleksjon over disse, er sentrale i utvikling av kunnskap og innsikt som skaper gode møter med og for pasientene. Som klinikere vet vi det. I vitenskapelig materiale er dette mindre belyst. En grunn er at dette handler om kunnskap som ikke alltid er lett å sette ord på. Den viser seg i handlingen. Den omtales derfor som fortrolig eller taus kunnskap (1). Det betyr ikke at det ikke finnes ord, hvis vi prøver. Vi kan ikke lese oss til praktisk kunnskap og klokskap.  Men kanskje kan synliggjøring av noen erfarne fysioterapeuters ”hemmeligheter”, hva som motiverer, utfordrer og begrunner deres handlingsvalg, inspirere kollegaer på deres egen vei til å bli klokere og mer kompetente fysioterapeuter? 

Aristoteles var opptatt av forholdet mellom de allmenne reglene, faktakunnskapen og blikket som kan skille det viktige fra det uviktige. Når vi er nybegynnere trenger vi teknikker, oppskrifter og regler.  For en person med praktisk klokskap er den særskilte situasjonen i fokus, ikke reglene og oppskriftene. Det er den unike situasjonenes krav som møtes med en utviklet evne til å skille ut hva som er vesentlig, nødvendig og riktig å gjøre. Nødvendige forutsetninger for dette er å være lydhør, oppmerksom, følelsesmessig begavet og ha fantasi, sier Aristoteles. Det er imidlertid ikke medfødt, men noe som må øves på (2).

I denne artikkelen vil jeg undersøke og reflektere over hvordan oppøving av praktisk kunnskap og klokskap kan foregå i en fysioterapipraksis. Jeg tar utgangspunkt i et feltarbeid blant fem erfarne og engasjerte fysioterapeuter som har arbeidet med bevegelsesgrupper i mange år (3). Prosjektet er en kvalitativ undersøkelse av hvordan fysioterapeutenes yrkeskunnskap har utviklet seg i en tradisjon hvor kunnskapen overføres fra mester til svenn, i bevegelsesgrupper basert på psykomotoriske prinsipper (4, 5, 6). Deltakende observasjon i gruppene og intervju med fysioterapeutene ble brukt som datagrunnlag for å analysere og forstå mer av hva fysioterapeutene selv ser som vesentlig i egen praksis og kunnskapsutvikling.

Tradisjonen

Hvilke(t) perspektiv vi har på kropp og bevegelse er avgjørende for hva vi legger vekt på i en bevegelsespraksis. I bevegelsesgrupper basert på psykomotoriske prinsipper er utgangspunktet både en teoretisk og en erfart forståelse av hva som skaper anspenthet og hva det gjør med kropp og bevegelser å være anspent over tid. I samsvar med vitenskapelig kunnskap forstås kroppen som sentrum for opplevelse og erfaring og som biologi (7).

Mine informanter; Ellen, Oda, Bodil, Dina og Hanna kommer fra en bevegelsestradisjon der troen på at kunnskap om kroppen læres ved å arbeide med kroppen står sterkt.  ”Bruk intuisjonen og fantasien” sa den psykomotoriske tradisjonens grunnlegger Aadel Bülow–Hansen for seksti år siden når hun fikk spørsmål om hvordan vi skal utvikle vår kunnskap. ”Les anatomien og kjenn etter på deg selv når du spenner deg, bremser pusten, hindrer en bevegelse. Hva må til for å komme ut av det? Kan du kjenne det på deg selv, kan du lettere hjelpe pasientene” (8).

Gudrun Øvreberg, som var elev av Bülow-Hansen, valgte å bruke innsiktene fra individuell psykomotorisk behandling i bevegelsesgrupper. Gruppene var et alternativ til individuell behandling og vanlig trening. Målet var bevisstgjøring og endring av spenningstilstandene i kroppen og økt fortrolighet og kontakt med egen kropp. Gudrun Øvreberg ble grunnleggeren av en bevegelsestradisjon som gikk videre til kollegaer som oppsøkte henne for å lære. Mine informanter var blant disse. De har i mer enn femten år hatt egne bevegelsesgrupper for pasienter og andre med muskel og skjelettplager.  Det som slår meg i møtet med dem er et sterkt faglig engasjement. Det sees i øyne og høres i uttrykk. Gruppene betyr mye både for dem og deltakerne som fortsetter år etter år. Fysioterapeutene har gjennom mye øving og lang tid integrert tradisjonens kunnskap og bevegelser i sin kropp. Samtidig har de etter hvert våget å ta på alvor det de kjenner ikke stemmer. Det er også inspirert av nyere forskning og impulser fra andre bevegelsestradisjoner. Kunnskapen er blitt deres egen. De er blitt det brødrene Dreyfus kaller en intuitiv ekspert, på vei mot å bli nye mestre.

”Hvor den kyndige stræber efter at mestre en faglig situation og proffesion til perfektion ved at følge, imitere eller efterligne en ekspert på feltet, må den intuitive ekspert for at blive mester lære at bevæge seg uden for sin egen disciplin og opsøge andre eksperter og mestre for derigennem at finde sin egen stil eller stemme. Akkurat ligesom en jazzmusiker, som, hvis han selv vil blive en mester, også på et tidspunkt må bryde med sine læremestre for at finde sin egen orginale og personlige vej” (9).

Om å lære med utgangspunkt i egne bevegelser

Oda forteller at hun opplevde det som en kroppslig befrielse da hun kom på gruppene til Gudrun. Hun fikk lov til å ”slippe ryggen”. I tidligere utdanning hadde hun lært å stramme skulderbladene for å bli rettere i ryggen. Det hadde ikke hjulpet på hennes stive brystkasse. ”Så det var en kroppslig erfaring og kroppslig tilnærming til å bli interessert i psykomotorisk fysioterapi. Fordi det rett og slett passet for kroppen min, det stemte.  Jeg syns jeg gjorde mange sånne aha-opplevelser som jeg ikke stilte spørsmålstegn ved fordi jeg bare syns det var godt”. Gyldigheten av kunnskapen er forankret i en intuitiv opplevd følelse av at den representerer noe verdifullt.

Hanne sine ord beskriver den neste utfordringen: ”Når jeg skal vise det til andre og formidle det kommer jeg selv opp på et nytt kunnskapsnivå – for da er det erfart i meg og så skal jeg formidle det til andre så de også kan kjenne det. Det har jeg mange ganger tenkt – at det er litt sånn edel vare det.” Formidlingen skjer med bevegelser og ord og mellom bevegelsene og ordene.

Oda beveger seg rolig, enkelt, mange repetisjoner over samme tema; å gi slipp på det som holder, å styrke det som er for svakt, å strekke seg ut, å slippe pusten til, å gjenta i forskjellige utgangsstillinger. Det er en ro og en rytme og en puls, med musikk eller uten. Hun ser ut til å være tilstede i sin egen rytme og kropp samtidig som hun kommuniserer med deltakerne med blikk og små kommentarer.

Deltakerne står sammen to og to, den ene rugger lett på den andre sitt hode. Er det mulig å slippe nakken? Prøv det samme med stramme knær og tær. Dette skaper nye oppdagelser og mye snakk hos deltakerne. De erfarer en sammenheng mellom bena og nakken og at stramme ben bremser nakkens bevegelighet.  Det er noe annet enn å forstå med hodet når noen forklarer om sammenhenger i kroppen. De har fått impulser til å bevege seg ut av et vanemønster som gir plager. 

Gunn Engelsrud hevder at hvis pasienter skal øke sin kunnskap med og om kroppen må de ikke få kroppen årsaksforklart, men støttes i å bli mer erfarende. Ved å våge å gå nær kroppens erfaringer, uten å definere dem eller stenge sider av den ute, kan vi øke tillit til egen kropp og livserfaringer. Det er vanskelig å endre en tilstand uten først å akseptere den (10).

Ordene når fram

Det kjennes ut som om det er en sammenheng mellom fysioterapeutens forståelse, både i kropp og tanke, ordene som kommer og deltakernes opplevelse. Jeg er til stede i Ellen sin trimgruppe. Hun ber oss strekke nakken som om vi skal synge, slippe haken inn, gi etter i nakke og rygg til vi henger ned, rulle rolig opp, kjenne at vi har kontakt med føttene, dreie hodet mot venstre – og vent til pusten kommer av seg selv - sier hun. Jeg legger merke til at det er en spesiell måte å si noe om pusten på – og at pusten min kommer inn av seg selv når jeg venter. Den er der. Bak ordene ligger en kunnskap om pustens funksjon og pustens varhet. Små hint skal minne deltakerne om ikke å stoppe pusten. ”Pusten finns” sier Ellen. De må stole på at de kan puste. Det er samtidig sagt på en måte som ikke skal gjøre det til en prestasjon å kunne puste fritt. ”Å slippe pusten til er å slippe livet til, det skal det mot til”,sa Aadel Bülow - Hansen.

Målet er å skape endring gjennom gode opplevelser. Det er et annet utgangspunkt enn det som ofte er vanlig i fysioterapi og trening, at det er effekten av øvelsene som betyr noe, ikke opplevelsen mens vi gjør dem. ”Vi arbeider mot alle trender. Vi må slutte å la oss styre av fornuften” sier Oda med engasjement i stemmen.

”Jeg tror det handler noe om mot – mot til å ta min egen erfaring på alvor”sier hun videre. Oda forteller om en utvikling hvor det å tørre å gjøre ting på sin måte, faglig og personlig, har gjort henne tydeligere og tryggere. Hun har endret terapeutisk ståsted.”Det er ikke jeg som forandrer folk lenger. Jeg trodde jo det mer da jeg var nyutdannet. Jeg inviterer til noe og legger noe til rette og så virker det i folk som det gjør.”Endringen omtales av flere av fysioterapeutene. ”Det kan hende det vi gjør virker, men det må tiden vise.” Når jeg spør hvor endringene og ordene kommer fra svarer Oda: ”Det er vanskelig å si. Jeg har jobbet jevnt og trutt og snakket. Jeg har aldri sluttet å snakke fag.”Praksisforsker Adrian Ratkic hevder at det vesentlige ved en fagtradisjon kun kan forstås ved at utøverne snakker sammen og finner ord for hva de mener er vesentlig (11).

Det er en åpenhet til kravet om å skulle skape endring. Vanligvis er det en implisitt forventning i faget vårt. Vi vet ofte lite om hva pasientene opplever.  Oda sin praksis bygger på en erfaring fra eget og pasienters liv om at det for mange av oss ikke er naturlig eller mulig å ha god kontakt med hva som skjer i kroppen. Vi kjenner vi er stresset eller får vondt, men vi vet ofte ikke at vi har gått med skuldrene oppe eller bundet pust før vi blir gjort oppmerksom på det.  Det er ingen selvfølge å komme i dialog med kroppens tale.”For å uttrykke deg godt må du uttrykke deg sant”sier Roar Bjørkvold når det gjelder musikk og skriving og om å finne sin egen stemme. Det du gjør må være levd, du må vite det med kroppen. Det ser ut til å stemme også når det gjelder å finne sin stemme i en bevegelsespraksis (12).

Om å lære med utgangspunkt i det som kjennes ubehagelig, feil eller skummelt

Fysioterapeutene forteller at situasjoner der de kjenner at noe skurrer ofte blir utgangspunkt for refleksjon og nye erkjennelser. De vet ikke alltid hva det handler om men de kjenner en uro, en pust som strammer seg eller kanskje kjedsomhet i situasjonen. Det kan handle om en redsel for om det de gjør er riktig i forhold til tradisjonen, slik den utøves av mesteren, en redsel for ikke å være flink nok eller følelsen av ikke å ha noe å tilby i gruppen.  Noen slike følelser må vi leve med. Det å stå fram og instruere er sårbart. “Vi må orke å grue oss” er erkjennelsen Oda og Bodil er kommet fram til.

Andre ganger er denne anelsen eller følelsen en mulighet til å lære noe nytt. Det er avhengig av at vi ønsker og tør å se kritisk på vårt eget ubehag.  Det kan innebære å se på  egne vaner, holdninger,  kunnskaper  og opplagte sannheter med et kritisk blikk. Arbeidsmetoden er enkel sier Maria Hammarèn;”Lyssna var det skorrar. Upprätta nya förbindelser”(13).

Intuisjon og følelser har vanligvis ikke høy status i akademia. De settes ofte opp som en motsetning til fornuft og tanke. Hans Larsson beskriver intuisjon som intelligensens foredlede form. Det er foreningen av tanke og følelser som gir grunnlag for å ta intuitive valg. Det er en mulighet for den enkelte til å anvende sine fineste og individuelle gaver (14).

Fysioterapeutene uttrykker takknemlighet over å ha fått lære i så tett kontakt med en mester. Samtidig tar det lang tid å frigjøre seg fra mesterens måte å arbeide på, før de våger å velge et tempo og en form som de kjenner stemmer mer med hvem de er. Det er naturlig at det tar lang tid å bli en ekspert. Kan det være at det tar ekstra lang tid når kunnskapen er så knyttet til en mester, person eller en metode?  Er vi så oppdradd til å tro på metoder og oppskrifter at det fjerner oss fra å være lydhøre til egen kropp?

Rammen og intensjonen må være tydelig

Ellen har etter hvert utviklet et stort repertoar å spille på når hun skal ha grupper.  Hun har trimgrupper for stedets damer, mindre behandlingsgrupper for pasienter, og mer terapirettede grupper med samtale og samspill. Hun forteller om en erfaring som satte et nytt lys på hva som styrer innholdet i timene. Hun overtok en gruppe fra en kollega.”Og da opplevde jeg at den første gruppen, den som jeg hadde startet og på en måte gitt rammene mine til, de var med på alskens spillopper når det gjaldt lek og utfordringer og slike ting som jeg likte å prøve meg på.Mens i den nye gruppen opplevde jeg at pusten stoppet helt opp hvis jeg ba de gjøre noe tullete. Da sprengte det rammen og gjorde dem forvirret og jeg likte ikke at de ble forvirret. Og så gikk jeg noen runder da etter hvert som årene gikk med hva kan jeg innføre av dette her. Hvor mye tull tåler de? Hvor mye tull tåler jeg at de ikke tåler?”

Pusten som stoppet opp ble en veiviser.  Hun ble bevisst på at hun måtte være tydelig på rammer og intensjon med gruppene.  Hennes fortelling synliggjør at valg av innhold i en gruppe handler om et samspill; mellom gruppens forventninger, motivasjon og muligheter og fysioterapeutens evne til å kombinere faglig kunnskap, intensjon og lydhørhet for om det hun har planlagt passer for situasjonen og personene som er sammen i den.  Det krever en evne til improvisasjon og fantasi. Kanskje det er det Aristoteles legger i begrepet å være følelsesmessig begavet; å ha et genuint ønske om la situasjonen bli best mulig for alle som deltar? I gruppen hun forteller om, ble løsningen å arbeide som deltakerne var vant til. De stilte seg opp på sine faste plasser og arbeidet mest på egen hånd med kjente øvelser. Begrensningen i bevegelsesutforskingen ligger i pasientens mulighet, evne og motivasjon. Muligheten ligger i ekspertens evne til å respektere og forstå dette.

Avslutning

Jeg har tatt utgangspunkt i noen erfarne fysioterapeuters bevegelsespraksis og undersøkt hvordan de utvikler seg fra å kopiere mesteren til å finne sin egen stemme og uttrykk. Forutsetningen for at de blir gode er at de bruker det de kjenner i egen kropp som utgangspunkt for refleksjon. De tror på det de selv kjenner gjør godt og de undersøker det de kjenner at ikke stemmer. Det krever en slags dristighet – å våge å ta det de erfarer på alvor. Det er dette personlige – som stemmer med deres kropp, verdier og forståelser som skaper engasjement, flyt og rytme og en praksis både de og deltakerne trives med.  Kompetansen har tatt lang tid å utvikle. Et spørsmål er hvordan deres innsikter og erkjennelser kan få betydning for studenter og de nye i faget. Hvor raskt kan erfaring læres?

Å finne sin egen stemme og uttrykk er av avgjørende betydning for at fagkunnskapen skal bli noe mer enn teknikk og metode. Det er avgjørende for at vi skal nå fram med kunnskapen. 

Takk til Nina Emaus og Kari Steinsvik for samarbeid og veiledning.

Referanser

1. Wackerhausen S, Wackerhausen B. Tavs viden, pædagogik og praksis. I: Hounsgaard L, Eriksen J.J. (red.) Læring i Sundhedsvæsnet. København: Munksgaard, 2003: 131-144

2. Aristoteles. Den nikomanske etiken. I: Josefson I. Läkarens yrkeskunnande. Lund: Studentlitteratur, 1998

3. Tvedten N. Å være i bevegelse. Fysioterapeuters kunnskapsutvikling i egen bevegelsespraksis. (Masteroppgave i profesjonskunnskap) Universitetet i Nordland: Bodø; 2011

4. Ottesen A .m.fl. Gudrun Øvreberg; Et liv i bevegelse; Dokumentasjon av psykomotorisk fysioterapipraksis.(DVD)  2010 Tilgjengelig via Bibsys

5. Øvreberg G. Trim og avspenning - ingen motsetning I: Fysioterapeuten 1983;50: 498-503

6. Thornquist E. Movement and Interaction. Oslo: Universitetsforlaget, 2012: 30-33

7. Getz L, Kirkengen AL, Ulvestad E. Menneskets biologi – mettet med erfaring. Tidssk Nor Lægeforening 2011;131: 683-687

8. Ianssen B.(red.) Bevegelse, liv og forandring. Oslo: Cappelen Akademiske Forlag,1997:15

9. Dreyfus H, Dreyfus S. Beyond Expertise: some preliminary thoughts on mastery I: Hansen FT. Filosofisk vejledning og praktisk kundskab i professionsuddannelser.Rapport fra et forskningsbaseret udviklingsprojekt på Århus Lærerseminarium. København 2010:75

10. Engelsrud G. Fysioterapiens kropp – hvordan styrke kroppens kunnskap? Danske Fysioterapeuten 1998;5: 4 – 17

11. Radkick A. Images of reflection: on the meaning of the word reflection in different learning contexts.  AI & Soc. London: Springer–Verlag London Limited, 2012

12. Bjørkvold R. Å sette fyr på en tanke. I: Andersen MM. Skriveboka. Oslo: Aschehoug, 2008:41

13. Hammarèn M. Skriva hop sig. I: Steinsvik K. Kunnskap om kroppen mellom grep og begrep.(Doktoravhandling) Stockholm: Dialoger, 2008:198

14. Larsson, H. Intuition. Några ord om diktning och vetenskap. Stockholm: Dialoger, 1892 / 1997