Kan transkutan elektrisk nervestimulering lindre nevropatisk smerte

Artikkelen ble mottatt 29.11.2005 og akseptert for publisering 1.3.2006. Artikkelen har gjennomgått ekstern manuskriptvurdering i henhold til tidsskriftets retningslinjer (les mer på www.fysioterapeuten.no).
Sammendrag
I denne oversiktsartikkelen har vi gjennomgått forskningslitteratur for å finne ut om transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) har en smertelindrende effekt og fører til bedre funksjon for pasienter som lider av nevropatiske smerter. Et litteratursøk ble gjennomført i medisinske databaser og vitenskapelige tidsskrifter. 21 av 132 artikler ble inkludert. Resultatene viser at randomiserte kontrollerte studier og systematiske oversikter gir begrenset evidens for at TENS er effektiv i å redusere smerter og bedre funksjon hos pasienter med nevropatiske smerter. Imidlertid er disse studiene ikke gjennomført ifølge anbefalte kliniske retningslinjer for bruk av TENS. De inkluderte observasjonsstudiene derimot, følger anbefalte retningslinjer og viser en smertelindrende effekt. Vi fant ingen sammenheng mellom effekt på smerte og funksjon og valg av pulsfrekvens, pulsbredde, modulering, puls mønster, amplitude eller type apparat. Denne oversikten viser tydelig at TENS har en kortvarig smertelindrende effekt med få bivirkninger. Grundig instruksjon med oppfølging i en utprøvingsperiode er avgjørende for å oppnå effekt. Den langvarige effekten av TENS er usikker. Nøkkelord: nevropatisk smerte, TENS, oversiktsartikkel.

n

Abstract
In this article we have reviewed the research literature to find out if Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, known as TENS, can reduce pain and improve function for patients suffering from neuropathic pain. A literature search was made in medical databases and scientific journals. 21 out of 132 articles were included. Results show that randomised controlled trials and systematic reviews show limited evidence that TENS is effective in reducing pain and improving function for patients with neuropathic pain, however they are not designed according to recommended procedures for use of TENS. Observational studies on the other hand, do follow the recommended procedures and show a pain reducing effect. We found no coherence between the effect on pain and function and the choice of pulse frequency, pulse width, modulation, pulse pattern, amplitude or type of aperture.This review clearly shows that TENS may have a short term effect on pain with few adverse effects. Thorough instruction with follow-up during a trial stimulation period is crucial for obtaining good effects. The long term efficacy of TENS is inconclusive.Key words: naturopathic pain, TENS, review article.

Introduksjon
I en lederartikkel i Physical Therapy Reviews uttalte forsker Jan M. Bjordal ved Universitetet i Bergen at den negative omtalen av ikke-steroide betennelsesdempende medikamenter, såkalte NSAIDs, bør få betydning for fysioterapifaget. Blant annet sier han at fysioterapeutiske tiltak kan være tryggere og mer effektive enn medisinske tiltak, og at forskningen har vist at øvelsesbehandling, transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) og laser er to til tre ganger mer effektivt enn medikamenter for blant annet osteoartritt.

Vi ønsker i denne oversiktsartikkelen å bekrefte eller avkrefte vår hypotese om at TENS er et reelt alternativ eller supplement til medikamentell behandling for å lindre nevropatisk smerte, og at TENS bør integreres i en helhetlig behandlingsplan.

Problemstilling: Har forskning påvist effekt av TENS-behandling for å redusere smerte og/eller bedret funksjonsnivå for pasienter med nevropatiske smertetilstander?

Hva er TENS?
TENS er en anerkjent behandling for å redusere akutte og langvarige smerter. TENS-apparatet ble utviklet tidlig på 70-tallet etter at Melzack og Wall (1) gjorde et viktig gjennombrudd i forståelsen av smerte ved å beskrive den såkalte «portteorien» i 1965 (se figur 1). TENS er en enkel elektroanalgetisk teknikk som kan benyttes i helseinstitusjoner eller utføres av pasienten selv i sitt eget hjem.

Apparatet er lite og bærbart (ca 6x12 cm) og består av en eller flere generatorer, et batteri og 1-2 elektrodesett som plasseres i eller ved smertefullt område. Generatoren gir impulssignaler med forskjellig strømstyrke (mA), pulserate (Hz) og pulsvidde (mikrosekunder). Strømbølgens fasong er bifasisk, for å unngå ubehagelige elektrolytiske og iontoforetiske effekter som ved likestrøm.

TENS gir en nevromodulerende effekt som kan forklares ut i fra:
– presynaptisk hemming i ryggmargens dorsalhorn
– endogen smertekontroll (frisetting av endorfiner, enkefaliner o.a.)
– direkte inhibering av unormal nerveaktivitet (nevropati)
– efferent effekt med øket vasodilatasjon (reduksjon av isjemisk smerte)
– kortikal hemming via psykologiske mekanismer som forventninger, tillit og tro på behandlingen og som igjen aktiverer de smertehemmende systemene.

Nevropatiske smerter og TENS
Nevropatisk smerte er en av to typer kroniske smertelidelser. I kronisk nociseptiv/ inflammatorisk smerte, for eksempel ved osteoartritt, er det den pågående vevsødeleggelsen som kontinuerlig trigger nerveimpulser via tynne afferente smertefibrer (A-delta fibre og C-fibrer). Nevropatisk smerte (se mer info på www.iasp-pain.org) er definert som smerte som er forårsaket av en skade i det perifere og/eller sentrale nervesystemet og som kan oppstå etter traume eller sykdom der nervevev er involvert. Nerveskaden medfører en dysfunksjonell tilstand med en vedvarende strøm av unormale impulser til sentralnervesystemet. Dette kan skape en overfølsomhet av sentrale nevroner og utvikling av en langvarig, lettprovoserbar smertetilstand som er vanskelig å behandle.

Smertetypene responderer på forskjellige medikamenter; nociseptiv smerte på vanlige smertestillende medikamenter som paracetamol, NSAID og opoider, i motsetning til nevropatisk smerte som oftest behandles med antiepileptiske medikamenter (AED) og trisykliske antidepressiva. Ved nevropati oppstår en unormal høy frisetting av nevrotransmittere, blant annet substans P, noradrenalin og glutamat. AED hemmer frisettingen av nevrotransmittere og reduserer på den måten signaloverføringen mellom nevronene, mens antidepressiva hemmer gjenopptaket av noradrenalin og serotonin i nerveterminalen (2). Nociseptiv og nevropatisk smerte kan opptre samtidig.

Det er komplisert å vurdere effekten av TENS for pasienter med nevropatiske og andre langvarige smertetilstander. På den ene siden har basalforskningen av TENS påvist signifikant positiv korrelasjon mellom redusert smerte og økt endorfinnivå i cerebrospinalvæsken og sentrale forandringer i de endorfinerge, seretonerge og muligens også substans-p systemer (3). Dermed er det nærliggende å tro at pasienter med langvarige smertetilstander skal ha god nytte av TENS. På den andre siden er den kliniske forskningen ikke like entydig fordi TENS sannsynligvis er mest effektiv dersom den er integrert i en omfattende og helhetlig terapeutisk sammenheng (4). En trinnvis rehabiliteringsplan som inkluderer mange tiltak er ansett som beste strategi (5). Ved smerteklinikker anbefales for eksempel mange pasienter å prøve ut TENS som smertelindring og for å fremme effekten av den aktive behandlingen og generell fysisk aktivitet.

Metode
Det er gjennomført et grundig søk i medisinske databaser og tidsskriftsarkiver etter systematiske oversikter, kontrollerte studier, observasjons- og kvalitative studier. Det er ikke søkt i kasusrapporter, hovedoppgaver, avhandlinger, konferanserapporter eller innlegg i tidsskrifter. Det er gjennomført håndsøk i referanser som er oppgitt i de inkluderte artiklene for å innhente viktige studier som ikke ble fanget opp av den fastsatte søkeprosedyren.

Søkene var basert på følgende prioritering:
– kombinasjon TENS og pasienter med nevropatisk smerte, ga ingen resultat av betydning.
– kombinasjon TENS og pasienter med langvarig smerte (chronic pain), ga mange treff.

Søkeresultatet ble imidlertid en sammenblanding av nociseptive og nevropatiske smertetilstander, blandet opp med flere akutte smertetilstander. Dette skyldes at databasene benytter både generelle (f.eks. smerte) og spesifikke nøkkelord (f.eks. diagnoser), og over tid har studiene blitt indeksert ulikt. Vår strategi ble å søke på kroniske smerter + vanligste nevropatiske diagnoser, og deretter ekskludere uaktuelle artikler som burde vært filtrert ut i søket dersom søkeord og/eller sammendragene var mer spesifikke.

Utvalgskriterier
Følgende studiedesign er inkludert og vektet i prioritert rekkefølge:
– systematiske oversikter som inkluderer randomiserte kontrollerte forsøk
– randomiserte kontrollerte forsøk
– observasjonsstudier (først kasus-kontrollstudier og kohortestudier, deretter tverrsnittsstudier)
– usystematiske litteraturstudier (ingen kvantitative sammendrag).

Følgende minstestandard er satt for å inkludere en studie:
– kvalitet av systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier som tilsvarer minst ett poeng på «Oxford 3-item scale for RCTs» (6).
– kvalitet av observasjonsstudier med minst ett poeng. Her menes samsvar delvis=1, middels=2, godt=3 i forhold til de punktene som er med i sjekklister for vurdering av kohortestudier og prevalensstudier basert på kriterier fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.
– tydelig og relevant problemstilling
– klare intervensjonskriterier for bruk av TENS (stimuleringsvariabler og tidsbruk) og som avspeiler klinisk praksis.
– varighet av forsøket ³1 uke.

Vi har akseptert studier der pasientpopulasjonen er en blanding av nevropati og andre langvarige smertetilstander, og modifisert resultatet i lys av denne sammenblandingen.

Eksklusjonskriterier:
– Systematiske oversikter og enkeltstudier som tar for seg diagnoser hvor smertetilstanden i hovedsak er kronisk nociseptiv for eksempel reumatoid artritt, osteoartritt, tann- og kjeveplager, hodepine (unntatt trigeminus nevralgi), osteoporose og angina pectoris.
– Alle akutte smertetilstander for eksempel i forbindelse med fødsel, operative inngrep, menstruasjon og skader.
– Maligne lidelser, hvis ikke nevropati er påvist som følgetilstand.
– Studier av TENSs virkningsmekanismer (basalforskning), inkludert studier med dyr eller friske personer.
– Studier som sammenligner effekt av TENS med andre tiltak, for eksempel akupunktur, annen elektroterapi og hypnose. (Nb! Disse er ekskludert for å forenkle arbeidet vårt uten å svekke konklusjonen. Imidlertid er TENS i kombinasjon med øvelsestrening tatt med).

Søkestrategi
Vi tok utgangspunkt i «The Cochrane Library», med søk etter systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier i «Cochrane Database of Systematic Reviews (CDRS)», deretter i «Database of Abstracts of Reviews of Effect (DARE)» og «Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)». Videre benyttet vi OVID med søk i primærdatabasene Medline, Amed, Cinahl, Embase og PsycInfo, samt andre mindre databaser. Vi har gått gjennom arkivene i relevante tidsskrifter innen tema smerte og fysioterapi. Søkene ble avsluttet 6. november 2005.

Søkestrategien er tilpasset den enkelte database, og har fulgt følgende prinsipp:
Populasjon: Voksne pasienter med nevropatiske smerter eller kroniske smertetilstander hvor undergrupper med nevropatisk smerte er vanlig.
Tiltak: Bruk av TENS
Utfall: Redusere smerte (analgesia), redusere medikamentbruk og/eller økt funksjonsnivå.

Resultater
Søkeresultat
Figur 2 viser et oversiktskart over antall funn i de ulike databasene og hvilke studier som ble inkludert og ekskludert. Tabell 1-4, side 23-25) viser en oversikt over alle de inkluderte studiene og vurderingen av dem. I tillegg er studiene omtalt i teksten.

Systematiske oversikter
Vi fant tre systematiske oversikter i «The Cochrane Database of Systematic Reviews» som omhandler TENS hvorav en om kroniske smerter (7), en om kroniske korsryggsmerter (5) og til slutt en om osteoartritt (kne) (8) som ble ekskludert, og derfor ikke omtalt her.

Den systematiske oversikten om kronisk smerte av Carroll med flere (7) fant 107 studier (se tabell 1). 89 studier ble ekskludert hovedsakelig pga. svak metodisk kvalitet. Vi gjennomgikk de 19 inkluderte studiene og fant at det var store forskjeller i populasjon (diagnose) og intervensjonskriterier (tiltak). I forhold til populasjon (diagnose), viste det seg at fem studier omhandlet bruk av TENS ved reumatoid artritt, seks omhandlet osteoartritt (kne), fire omhandlet diagnoser som pancreatitt, diabetes nevropati, myofascial smerte og kroniske korsryggsmerter, en var ikke spesifisert og tre omhandlet forskjellige nociseptive og nevropatiske smertetilstander.
Når vi så på intervensjonskriteriene (tiltak) for de inkluderte studiene, fant vi flere gjennomgående svakheter; kortvarig forsøkstid (en dag til fire uker) uten langvarig oppfølging, ikke muligheter for at pasienten kunne prøve ut optimal elektrodeplassering og frekvens på egenhånd. I tillegg var stimuleringstiden meget kort. Spesielt la vi merke til seks studier som hadde testet TENS 10-45 minutter én eneste gang, tre studier testet i tre dager med 20 til 30 minutter per dag og en studie med ti timer fordelt på to dager. Kun tre studier la opp til valgfri plassering, og en stimuleringstid på en slik måte som TENS blir vanligvis anvendt i klinisk praksis (se figur 3).

Samlet har denne systematiske oversikten inkludert ti studier som påviser positiv effekt ved bruk av TENS; fem med negativ effekt og fire som sammenlignet frekvensvalg uten å ha kontrollgruppe. Det ble ikke gjennomført en metaanalyse pga sprikende tallmateriale og store metodiske forskjeller, og oversikten ble avsluttet med å slå fast at resultatene er ikke-konkluderbare. Selv om studiene tenderer samlet mot en positiv effekt, mener vi det er riktig å avstå fra å konkludere og støtter forfatternes begrunnelse: «Despite extensive researches, only 19 RCTs from 107 reports met the inclusions criteria, and even then the included trials were generally poor in terms of their methodology»(8). Sett i lys av dette er vi kritiske til om denne oversikten i det hele tatt skulle vært utarbeidet. Den har en forvirrende samling av metodisk svake studier med høyst ulike pasientpopulasjoner og med bruk av TENS uten forankring i klinisk praksis for kronisk smerte.

Den systematiske oversikten som så på kroniske korsryggsmerter av Khadlikar med flere (5) fant 39 studier (se tabell 1). 37 studier ble ekskludert pga svak metodisk kvalitet eller at det var en sammenblanding av andre tiltak. Forfatterne konkluderer med at det er svake bevis for at TENS har effekt på kroniske korsryggsmerter. Selv om denne systematiske oversikten ivaretar de forsk-ningsmessige krav til slike oversiktsartikler, anser vi den som betydelig svekket av at kun to studier er inkludert. Studiene har et ujevnt antall pasienter, 145 versus 30, som gjør at den ene studie utgjør vel 80 prosent av det statiske grunnlaget og gir følgelig en skjevhet. Den ene inkluderte studien av Deyo med flere (30) er ekskludert i Carrolls Cohrane-oversikt med begrunnelse om ko-intervensjoner, og at designet vanskeliggjør tolkning av resultatene (7).

Khadilkar med flere (5) har heller ikke drøftet det faktum at i Deyos studie er det benyttet et helt spesielt TENS apparat (EMPI). I dette apparatet følger pulsbredde og amplitude (strømstyrke) automatisk hverandre i en kurve, i motsetning til de fleste apparater vi kjenner til der pulsbredden er satt avhengig av hvilken frekvens som brukes. Det er beskrevet i studiet at pasientene fikk høyfrekvent stimulering med en amplitude innstilling på 30. Kun med nøye gjennomgang av EMPIs tekniske data, kan man forstå at dette beskriver valg av strømstyrke/pulsbredde i total prosent og ikke i kun mA slik som vanlig er. 30 prosent tilsvarer 15 mA hvilket er en relativ lav (sub-terapeutisk) strømstyrke ved applisering på rygg. Imidlertid viser videre teknisk vurdering at 30 prosent (15mA) kompenseres med en lengre varighet av pulsen, altså en større pulsbredde. 15 mA i Deyos studie har derfor kraftigere virkning en 15mA beskrevet i andre studier der man ikke automatisk kompenserer pulsbredden.

At ulike typer TENS apparater benyttes i studier som sammenlignes med hverandre, kan skape problem når man skal trekke konklusjoner. Det hadde vært rimelig å forvente at en systematisk oversikt fra Cochrane hadde tatt høyde for dette.

Begge de inkluderte systematiske oversiktene framstår som inkonsistente og lite troverdige. I henhold til vårt tema nevropatisk smerte er begge oversiktene uten verdi.

Randomiserte kontrollerte studier
Vi har basert valget av studier på bakgrunn av diagnose eller samlebetegnelse nevropatisk smerte, og om det var mulig å forstå om bruken av TENS til en viss grad avspeiler klinisk praksis. Sammenlignet med den systematiske oversikten om kronisk smerte (7) har vi kun tatt med to av de 19 randomiserte kontrollerte studiene som ble inkludert der (9, 10) (se tabell 2). Vi har umiddelbart forkastet studier av TENS som engangsbehandling. Singel-dose studier er viktige ved akutte smerter (fødsel, etter operasjon o.a), men de er ikke relevante for nevropatiske – og andre langvarige smertetilstander. Slike smerter kjennetegnes av at de forandrer seg fra en dag til neste og blir i stor grad påvirket av andre forhold. Denne fluktuasjonen gjør at uttesting av TENS må foregå over lang tid før man kan vurdere effekten. Det svekker resultatene av en randomisert kontrollert studie for langvarig smerte når den har samme forskningsdesign som for akutt smerte.

De ni inkluderte randomiserte kontrollerte studiene har gjennomsnittlig middels forskningskvalitet, men vurderingen har vært vanskelig ved at det er tatt i bruk blindet kontrollgruppe eller at pasientene er delt inn i grupper med forskjellige frekvensvalg. Åtte av ni studier konkluderer med en positiv korttidseffekt av TENS sammenlignet med kontrollgruppe, dvs. effekt under og like etter stimulering. Langtidseffekt er ikke påvist, men studiene er svært uklare på om de enten mener effekt av langvarig bruk eller ettervirkningen etter avsluttet bruk av TENS.

I de studiene som har oppfølging etter avsluttet forsøksperiode og angivelig har latt pasientene få beholde TENS-apparatene til videre bruk, er effekten av langvarig bruk (etter seks måneder) gradvis redusert (11-13). I Köke med flere sin studie (11) er det 42 prosent av pasientene som fortsatt bruker TENS. I de to andre studiene er tilsvarende ca 25 prosent. Dette er et resultat som også kan ses på fra en positiv vinkel; at TENS er et reelt langvarig alternativ for en del av en pasientpopulasjon som har få eller ingen andre behandlingsalternativer. Som et eksempel registrerte Thorsteinsson med flere (13) at 25 prosent av studiepopulasjonen hadde opplevd forverring, og 50 prosent hadde ingen effekt av «vanlig» fysioterapi.

Den nyeste studien (14) har etter vår vurdering den beste forskningskvaliteten og har benyttet andre utfallsmål i tillegg til smerte; sykemeldinger, medikamentforbruk og muskelstyrke. Imidlertid svekkes troverdigheten av dette studiet på grunn av rigid bruk av TENS med kortvarig bruk (2 x 30 minutter per uke i seks uker) og uten pasientmedvirkning.

Likt som i den systematiske oversikten av Khadlikar med flere (5), har vi tatt med Deyo studie (30), til tross for uklar bruk og måling av fiksert strømstyrke. Vi kom fram til at 15 mA i Deyos studie har kraftigere virkning en 15mA beskrevet i andre studier på grunn av forholdet mellom strømstyrke og pulsbredden. Andre inkluderte randomiserte kontrollerte studier oppgir ikke tekniske detaljer og ikke alltid hvilken type apparat som er benyttet. Strømstyrken er spesifisert i halvparten av studiene; angitt som enten to til tre ganger sensorisk terskel eller opp til tålegrensen. Dette samsvarer med vanlige retningslinjer for bruk av TENS.

Observasjonsstudiene
Vi har inkludert syv observasjonsstudier med gjennomsnittlig middels til god kvalitet, snitt 2,3 poeng av maks 3 (i hht. sjekklister for vurdering av kohortestudier og prevalensstudier basert på kriterier fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) (se tabell 3). Disse studiene har større populasjon enn de randomiserte kontrollerte studiene med 258 versus 108 pasienter i snitt per studie. Imidlertid er inkludert en blanding av flere langvarige smertetilstander, og pasienter med nevropatisk smerte utgjør minst 30 prosent.

Populasjonen er fulgt over lang tid, fra et halvt år til to år, med unntak av én studie i to måneder, og første utfallsmåling er etter seks måneder. Alle studier påviser positiv effekt av TENS. De fem studiene som målte etter seks måneder, viser at ca 63 prosent av pasientene oppnår mer enn 50 prosent smertereduksjon. Dette resultatet blir mer overbevisende sammenlignet for randomiserte kontrollerte studier, fordi bruken av TENS i studiene avspeiler klinisk praksis (se tabell 3).

Observasjonsstudiene har flere interessante tilleggsfunn:
– sannsynligheten for å lykkes med TENS beror på at pasient og terapeut legger opp til nøye og lang nok utprøvingstid, og senere med regelmessige oppfølginger. (4,15-18)
– signifikant reduksjon av antall fysio- og ergoterapibehandlinger og reduksjon av medikamenter (19)
– redusert medikamentforbruk (17,19)
– påvist sammenheng mellom manglende effekt av TENS behandling for pasienter som enten er medikamentmisbrukere, depressive eller har andre psykosomatiske lidelser (4,16)
– ingen sammenheng mellom effekt og de individuelt valgte stimuleringsparametrene (4,15-20)
– vanskeligere å oppnå effekt ved sentral nevropatisk smerte, for eksempel etter hjerneslag, multippel sklerose, ryggmargskader etc. (16,20).

En observasjonsstudie har ikke samme grad av evidensstyrke som et kontrollert studie og er ikke tilstrekkelig underlag for å anbefale endringer av klinisk praksis. Imidlertid peker det ut retningen der «sannheten» kan befinne seg, og som basis for et eksperimentell studie.

Resultatene av de inkluderte observasjonsstudiene må modifiseres, slik vi ser det, ut i fra tre forhold:
– Placeboeffekt kan ikke elimineres. Imidlertid er det lite trolig at den varer så lenge som disse studiene (halvt år eller lengre).
– Opplevelsen av mindre smerte tilskrives bruk av TENS, men kan skyldes naturlig bedring av smertetilstanden.
– I observasjonsstudier er det de som responderer på TENS som deltar, mens frafall, og ikke-respondere ved oppstart, utelates. Dette kan gi en kunstig høy gjennomsnittseffekt.

For oss kan det se ut som observasjonsstudier estimerer en maksimumseffekt av TENS, sammenlignet med randomiserte kontrollerte studier som kan, forutsatt en viss grad av ekstern validitet, gi en indikasjon på en minimumseffekt.

Usystematiske oversikter
(Se kommentarer i tabell 4).

Diskusjon
Skillet mellom smerte og smerte
Den største utfordringen i arbeidet med en slik artikkel er å holde fast ved at smerte som fenomen kan ha vidt forskjellige bakenforliggende mekanismer, og at dette nødvendigvis vil påvirke utfallet ved bruk av TENS. De artiklene vi har vurdert har ulike oppfatninger av å «skille mellom smerte og smerte» – enten å avgrense det til diagnose, eller benytte åpne begrep som akutt og kronisk smerte. I nordisk forskning benyttes ofte «langvarig smerte», et begrep som ikke tilsvarende finnes på engelsk. Med kronisk og langvarig blir smertebegrepet relatert til tid, og ikke til årsaksmekanisme.

Selv om nevropatiske smertetilstander kan være langvarige og kroniske, kan de i tid og intensitet oppfattes som akutte (for eksempel komplekst regionalt smertesyndrom og fantomsmerter i tidlig fase eller perifere traumatiske nerveskader og prolaps med trykk på nerverøtter). For å kompensere for alle disse sammenblandingene, har vi holdt fast ved skillet mellom nociseptiv og nevropatisk smerte. Dette svekker samtidig vår artikkel. De få studiene som vi har vurdert har ikke foretatt et tilsvarende skille, og vi har gjort våre egne tolkninger for sikre et sammenligningsgrunnlag. Likevel mener vi dette gir et mer ryddig og trolig mer pålitelig resultat enn den systematiske oversikten (7), hvor det ikke er gjort noe forsøk på å rydde opp i det uspesifikke begrepet «kronisk smerte».

Overføringsverdi til klinisk praksis
En systematisk oversikt har en faglig tyngde fordi den oppsummerer randomiserte kontrollerte studier, som igjen er ansett for å være den beste metoden for å bevise en eventuell effekt. Studiedesignet forutsetter at tiltakene/intervensjonene er standardiserte med minst mulig frie valg for forsøkspersonene – dette for å unngå sammenblandende faktorer som kan påvirke sluttresultatet og gi falske positive eller negative funn. Risikoen er at denne kontrollen går på bekostning av forsøkets eksterne validitet, dvs. at overføringsverdien til klinisk praksis (generalitet) blir lav. I forsøkene ble TENS brukt som en enkelt og spesifisert intervensjon. Dette reflekterer ikke kompleksiteten av en helhetlig og flerfaglig tilnærming som det må legges opp til i behandlingen av pasienter med nevropatiske og/eller langvarige smertetilstander.

Vår kliniske erfaring tilsier at bruk av TENS vil mislykkes dersom pasienten ikke kan prøve ut egne parametre, og at det ikke legges opp til forsøksperiode fra to til fire uker. Vi finner støtte for dette i lærebøker og retningslinjer, bl.a. Johnson (21): «...in clinical practice a trial and error approach is used whereby patients titrate current amplitude, frequency and duration to produce the appropriate outcome», og videre «TENS patients should be encouraged to use TENS whenever the pain is present. For ongoing chronic pain this may mean use over the entire day». Observasjonsstudiene viser nettopp at pasienter som har brukt TENS i lengre enn et halvt år, har lang stimuleringstid daglig med snitt 6,1 time (15) og 6,3 time (17). Derimot har mange randomiserte kontrollerte studier kun kortvarige og få behandlinger. At man forventer effekt av dette er vanskelig å forstå og er for oss en åpenbar metodisk svakhet.

I tillegg har ikke randomiserte kontrollerte studier tilpasset seg behovet for øvrig pasientmedvirkning, og de svekkes av design som er fjernt fra klinisk praksis, se figur 3). Dette viser med all tydelighet en avstand mellom forsknings- og erfaringsbasert kunnskap som man må ta høyde for i vurderingen om TENS kan lindre nevropatisk og annen langvarig smerte. Den individuelle tilnærmingen fanges ikke opp i de kontrollerte studiene av TENS og framstår som «the view from nowhere» – slik filosofen Thomas Nagel (23) har kritisert evidensbaserte medisin.

Kontrollgrupper og blinding
«Does TENS work?», utgitt i et kjent tidsskrift om evidensbasert medisin, oppsummerer Bandolier (24) at randomiserte kontrollerte studier med best metodisk kvalitet gir negative resultater for TENS, men hevder også at blinding er så vanskelig at alle forsøk må anses som åpne. Grunnen til dette er at blinding vil kunne gi en systematisk skjevhet som gjør at forsøket undervurderer effekten av TENS. Kontrollgruppen benytter TENS-apparat med kortsluttet strømkrets og med lysende indikatorlamper med, i litteraturen omtalt som «sham-TENS». Det er vel kjent at all intervensjon med sensorisk stimuli, som for eksempel hudberøring, er vanskelig å blinde (5). Tidligere kjennskap til TENS gjør at pasienten lett kan gjenkjenne om det er TENS eller «sham-TENS» og gjør også at kryssforsøk er uegnet. To forsøk (9,11) sammenligner effekten av forskjellige frekvensvalg uten kontrollgruppe som ikke får behandling, og begge konkluderer med at det ikke er noen forskjell. Resultatene kan ikke tillegges noe særlig verdi, fordi de har omgått behovet for kontrollgruppe.

Observasjonsstudiene viser at grundig veiledning, lang utprøvingsperiode og informasjon om forventet effekt vil øke sannsynligheten for at pasienten blir fornøyd med TENS. Pasienten må være delaktig for å kunne avgjøre effekt. Følgelig vil en kunne tilskrive deler av et eventuelt positivt resultat til terapeutens engasjement og pedagogiske evner og dermed en viss placeboeffekt. Dette samspillet gjør at en randomisert kontrollert studie med TENS er vanskelig å gjennomføre; effekt av intervensjonen avhenger av pasientens aktive deltagelse, og blinding vil være med på å ta vekk en del av selve intervensjonen. En slik «nedenfra og opp» tilnærming står i sterk kontrast til et forsøk hvor forskeren prøver å standardisere intervensjonen så mye som mulig – en «ovenifra og ned» tilnærming, med minst mulig innflytelse fra pasientens side og at terapeuten opptrer på samme måte for hver pasient (25,26). Konsekvensen av dette er at en randomisert kontrollert studie kan påvise mindre effekt enn faktisk tilfelle.

Smerte brukt som effektmål
De fleste studier har brukt smerte som utfallsmål. Det er kun få studier som i tillegg bruker andre effektmål som funksjon, medikamentforbruk, forbruk av andre helsetjenester, sosial aktivitet, søvn, fysisk aktivitet, pasientens egen tilfredshet, arbeidsliv og livskvalitet. Det er ikke alltid at grad av smerte gjenspeiles i hvilken grad TENS påvirker pasientens livskvalitet. Noen pasienter vil for eksempel velge samme smertenivå som før TENS-behandling, i bytte med økt aktivitetsnivå.

Videre bør en merke seg at der smerte blir brukt som effektmål, vil reduksjon av milde smerter være vanskeligere å påvise enn reduksjon av sterke smerter. Studier som inkluderer pasienter med milde til moderate smerter, vil få problemer med å påvise smertereduksjon pga. ikke sensitive målemetoder (21). På den annen side har man ved systematiske oversikter av TENS ved akutte smerter sett at effekten avtar signifikant ved sterke smerter sammenlignet med moderate (27). Tilsvarende kan man tenke seg ved sterke nevropatiske smerter, og studier som inkluderer disse pasientene vil tendere mot negativ effekt.

For en minoritet av pasientene kan bruk av TENS i seg selv bli smertefull (16). Selv om A- og C-fibrer har forskjellig sensitivitet til elektrostimulering, har klinisk erfaring vist at for noen pasienter er overgangen fra sensorisk til smertefull stimulering relativt liten. Særlig gjelder dette for de som har utviklet allodyni (hypersensitivitet). Dette er et problem for bl.a. pasienter med komplekst regionalt smertesyndrom og post herpes nevralgi. Problemet kan møtes ved å alternere mellom flere forskjellige plasseringer av elektrodene, i tillegg til å variere med frekvens, modulasjon og pulsbredde. Slike hensyn blir ikke fanget opp i en randomisert kontrollert studie, hvor skjevhet mot en negativ effekt av TENS egentlig viser at det er behov for løpende veiledning.

Smerteforskningen har i de senere år påvist medvirkende genetiske faktorer som både kan utløse kroniske smertetilstander og gi ulik respons på samme type behandling (28). Dette vil også kunne gjelde for TENS, bl.a. for å finne en forklaring til hvorfor noen pasienter ikke opplever smertelindring ved stimulering. Dette viser også med all tydelighet hvor vanskelig det kan være å utforme et pålitelig effektstudie av TENS.

Redusert medikamentinntak som indikator
på redusert smerte
Vi har ikke funnet nok holdepunkter til verken å bekrefte eller avkrefte vår hypotese om at TENS er et alternativ til medikamenter. Kun en randomisert kontrollert studie RCT (14) og en observasjonsstudie (19) har benyttet redusert forbruk over tid som effektmål. Chiu med flere (14) fant en signifikant nedgang i medikamentinntaket for både TENS- og treningsgruppen fra baseline til seks måneders oppfølging sammenlignet med kontrollgruppen. Imidlertid ble det ikke påvist signifikante forskjeller mellom gruppene. Chabals med flere (19) er entydig med hensyn til reduksjon av medikamenter, særlig NSAIDs (p

En antagelse kan være at dersom det blir påvist at TENS gir smertelindring, vil det implisitt si at pasienten reduserer inntaket av analgetika. Om dette faktisk er tilfellet, er ikke drøftet noen steder i litteraturen, heller ikke i de systematiske oversiktene (5,7). I oversikten om kronisk smerte (7) er det et tankekors at hovedforfatter Dawn Carroll er ansatt i Pfizer, produsent av bl.a. Neurontin og Lyrica for nevropatisk smerte og Celebrex for (langvarig) nociseptiv smerte. Vilje og evne til å påvise mulige alternativer for smertelindring kan bli for liten sammenlignet med den store innsatsen innen farmasøytisk forskning.

Bruk av TENS som eneste behandlingstiltak
Det er allment akseptert at inntak av smertestillende medikamenter ikke fjerner årsaken til smerte, det gir lindring eller fjerner smerten for en stund og muliggjør for eksempel aktivitet, god søvn og fokusflytting. På samme måten virker TENS for nevropatisk smerte, og det er irrelevant å si at TENS ikke har effekt fordi smertene kommer tilbake etter avsluttet stimulering. TENS har en modulerende effekt med gradvis lindring og langsom avtagende effekt, tilsvarende som ved akupunkturbehandling (post-analgetisk effekt er individuell – fra minutter til mange timer).

TENS som eneste behandlingstiltak, slik det anvendes i flertallet av randomiserte kontrollerte studier avspeiler ikke kompleksiteten i et helhetlig rehabiliteringsopplegg for pasienter med nevropatiske smerter. Bruk av TENS er et passivt tiltak for smertelindring som skal fremme resultatet av aktive behandlingstiltak.

En eventuell smertereduksjon over tid skyldes neppe TENS alene, snarere som en samvirkende effekt av økt aktivitetsnivå som følge av smertelindringen. TENS skaper handlingsrom fordi pasienten tåler mer aktivisering, fysisk og sosialt, og for å takle en aktiv rehabiliteringsperiode med økte smerter. Det er de normale stimuli, sensorisk og motorisk, som over tid kan redusere dysfunksjonen i sentralnervesystemet og dermed skape varig bedring av en nevropatisk smertetilstand.

Oppsummering
De inkluderte randomiserte kontrollerte studiene i vår oversiktsartikkel som omhandler nevropatisk smerte eller kroniske smertetilstander hvor undergrupper med nevropatisk smerte er vanlig, gir tilstrekkelige holdepunkter for at TENS er et lindrende tiltak for disse pasientene (se oppsummering i tabell 5, side 25). Åtte av ni studier viser positiv korttidseffekt, mens langtidseffekt ikke er påvist. Tilsvarende viser to systematiske oversikter at TENS er uten effekt på kort og lang sikt. Det er en klar tendens til at flertallet av alle randomiserte kontrollerte forsøk som er tilgjengelige i de medisinske databasene ikke er i samsvar med anbefalte retningslinjer for bruk av TENS. Kravet til god kvalitativ forskning synes å ha gått på bekostning av overføringsverdien til klinisk praksis. Med svakere bevisverdi påviser observasjonsstudier at TENS kan redusere nevropatisk smerte og har en utforming som i større grad avspeiler klinisk praksis.

Litteratur
1. Melzack R, Casey K. Sensory, motivational and central control determinants of pain; a new conceptual model. I: Kenshalo DR (ed). The Skin Senses. Springfield IL: Charles C. Thomas; 1968:423-429.
2. Felleskatalogen 2005: www.felleskatalogen.no/
3. Almay BG. Johansson F. von Knorring L. Sakurada T. Terenius L. Long-term high frequency transcutaneous electrical nerve stimulation (hi-TNS) in chronic pain. Clinical response and effects on CSF-endorphins, monoamine metabolites, substance P-like immunoreactivity (SPLI) and pain measures. Journal of Psychosomatic Research 1985;29(3):247-57.
4. Lampl C, Krecczi T, Klingler D. Transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of chronic pain: Predictive factors and evaluation of the method. Pain.1998;14:134-142.
5. Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, Robinson V, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.
6. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clinical Trials 1996;17(1):1-12.
7. Carroll D, Moore RA, McQuay HJ, Fairman F, Tramèr M, Leijon G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4.
8. Osiri M, Brosseau L, McGowan J, Robinson VA, Shea BJ, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4.
9. Nash TP, Williams JD, Machin D: TENS. Does the type of stimulus really matter? Pain Clinic 1990;3(3):161-168.
10. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electro-stimulation. Diabetes Care 1997; 20(11):1702-5.
11. Köke A, Schouten J, Lamerichs-Geelen M, Lipsch M, Watjle E, van Kleef M. Patijn J. Pain redus(c)ing effect of three types of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic pain: a randomized crossover trial. Pain 2004; 108(1-2): 36-42.
12. Marchand S, Charest J, Li J, Chenard JR, Lavignolle B, Laurencelle L. Is TENS purely a placebo effect? A controlled study on chronic low back pain. Pain 1993; 54(1):99-106.
13. Thorsteinsson G, Stonnington HH, Stillwell GK, Elveback LR. Transcutaneous electrical stimulation: a double-blind trial of its efficacy for pain. Arch of Physical Medicine & Rehabilitation 1977;58(1):8-13.
14. Chiu T, Hui-Chan C, Cheing G. A randomized clinical trial of TENS and exercise for patient with chronic neck pain. Clinical Rehabilitation 2005;19:850-60.
15. Johnson MI, Ashton CH, Thompson JW. An in-depth study of long-term users of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Implications for clinical use of TENS Pain 1991;44(3):221-9.
16. Meyler WJ, de Jongste M, Rolf C. Clinical Evaluation of Pain Treatment with Electrostimulation: A Study on TENS in Patients with Different Pain Syndromes. The Clinical Journal of Pain 1994;10:22-27.
17. Fishbain DA, Chabal C, Charles MD, Abbott A, Heine L, Cutler R. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Treatment Outcome in Long-term Users. Clinical Journal of Pain 1996;12(3):201-214.
18. Wolf SL, Gersh MR, Rao VR. Examination of electrode placements and stimulating parameters in treating chronic pain with conventional transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Pain 1981;11(1):37-47.
19. Chabal C, Fishbain DA, Weaver D, Marcia MA, Heine L. Long-Term Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Use: Impact on Medication Utilization and Physical Therapy Costs. The Clinical Journal of Pain 1998;14(1):66-73.
20. Fenollosa P, Salazar H, Canos MA, Pallares J. Long-term effectiveness of TENS in non-malignant chronic pain. Revista de la Sociedad Espanola del Dolor 1999;6(5):351-356.
21. Johnson M: Transcutaneous nerve stimulation–The clinical effectiveness of TENS. Hartcourt International e-books:2000;271-75. http://www.harcourt-international.com/e-books/pdf/135.pdf
22. McQuay HJ, Moore RA. TENS in chronic pain. I: McQuay HJ, Moore RA. An Evidence-Based Resource for Pain Relief. New York:Oxford University Press; 1998.
23. Nagel T.”The view from nowhere” New York: Oxford University Press; 1986. ISBN: 0195056442.
24. Bandolier. Does TENS work? 1997; Mars:37-43 (Kan lastes ned fra http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band37/b37-3.html).
25. Black N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care. BMJ 1996;312:1215-18.
26. Rochon PA. Reader’s guide to critical appraisal of cohort-studies. BMJ 2005;330:895-97.
27. Bjordal J, Greve G. What may alter the conclusions of systematic reviews? Physical Therapy Reviews 1998;(3):121-132.
28. Hansson P. Difficulties in stratifying neuropathic pain by mechanisms. European Journal of Pain 2003;7(4):353-7.
29. Cheing G, Luk M. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. Journal of Hand Surgery (British and European Volume) 2005;30(1):50-55.
30. Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. New England Journal of Medicine 1990;322(23):1627-34.
31. Finsen V, Persen L, Løvlien M, Veslegaard EK, Simensen M, Gåsvann AK, Benum P. Transcutaneous electrical nerve stimulation after major amputations. The J of Bone and Joint Surgery 1988;70(1):109-12.
32. Rushton D. Electrical stimulation in the treatment of pain. Disability and rehabilitation 2002;24(8):407-15.