Hodeskader i idrett

Truls Straume-Næsheim, Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus, Ahus og Senter for idrettsskadeforskning. truls.martin.straume-nesheim@helse-fonna.no.

Denne artikkelen er et revidert utdrag fra den kommende bokutgivelsen Idrettsfysioterapeuten: Breddeidrett. Toppidrett. Aktivitetsmedisin (Cappelen Damm Akademisk), som er planlagt utgitt i mars 2020. Utdraget publiseres etter avtale med forlag og forfatter.

Forekomst av hodeskader i idretten

Hodeskader utgjør i størrelsesorden 15–20% av alle idrettsskader, men forekomsten varierer mye fra idrett til idrett. Grovt sett kan man dele idrettene i tre ulike grupper med tanke på skadefrekvens og risiko: 

• Knockout-idrett – ca. 44 hjernerystelser per 1000 kamptimer.
• Kollisjonsidrett (rugby, amerikansk fotball, ishockey) – ca. fire hjernerystelser per 1000 kamptimer.
• Kontaktidrett (fotball, håndball) og høyenergiidrett (alpint, snowboard) – 0,3–0,5 hjernerystelser per 1000 kamp-/konkurransetimer.

Skadepanoramaet er bredt og varierer fra små banale kilevinker til potensielt livstruende skader, og det er ikke alltid så lett å se hva som er hva i kampens hete. De aller fleste hodeskadene innen idretten er hjernerystelser, som i praksis er milde til moderate hodeskader med eller uten tap av bevissthet (Figur 1). Problemet er at svært mange tilfeller av hodeskader ikke blir erkjent. I norsk fotball har man for eksempel funnet at opptil to av tre hjernerystelser ikke ble erkjent av utøveren selv (1). Hovedtema for denne artikkelen vil derfor være hjernerystelser, med vekt på enkle råd og retningslinjer for hvordan man skal fange opp og håndtere disse hodeskadene akutt. Deretter gis litt hjelp til den videre vurderingen de første timene, og hva som er viktig å følge opp og teste før man klarerer en utøver for full idrettsaktivitet etter en hodeskade.

Figur 1. Skadepanorama for hodeskader i idrett i relasjon til Glasgow Coma Scale

Erkjenn/gjenkjenn hodeskaden

Lukkede hodeskader og typisk hjernerystelse forårsakes av en brå akselerasjon av hjernen enten som følge av en direkte smell mot hodet eller som følge av at kroppen bråstopper, for eksempel ved en kroppstakling i rugby. Følgelig skal vi mistenke en hodeskade hvis en slik bråstopp forekommer, og en av følgende inntreffer:

• Utøveren har kliniske tegn på endret nevrologisk funksjon (f.eks. bevisstløshet, ustøhet).
• Utøveren rapporterer nevrologiske symptomer (f.eks. kvalme, svimmelhet).

Som helsepersonell har vi da to oppgaver:

1. Førstehjelp: Sikre frie luftveier, sjekke pust og sirkulasjon (ABC).

    - Vurdere bevissthetsnivå og nakke (enhver bevisstløs utøver har en nakkeskade til det motsatte er bevist).

    - Endret/nedsatt bevissthet er assosiert med mer alvorlig skade, og utøveren skal da til sykehus.

2. Vurdering av mulig hjernerystelse på sidelinjen.

Diagnosen hjernerystelse er definert som en akutt og forbigående endring av hjernefunksjonen etter et forutgående traume uten påviselig strukturell skade (2). Tap av bevissthet er ikke nødvendig for diagnosen hjernerystelse.

Som en tommelfingerregel skal minimum følgende vurderinger gjøres for å avkrefte/diagnostisere en hjernerystelse:

1. Symptomer på global forstyrrelse av hjernefunksjonen (hodepine, lysskyhet, kvalme e.l.).

2. Hukommelsestest (test korttidshukommelsen etter prinsippet «sist lagret, først glemt»).

3. Fysiske tegn (Glasgow Coma Scale, balansetest).

Disse er summert opp i verktøyet Concussion Recognition Tool 5 (CRT5). Balansetest utført på linje med øynene lukket er ikke med i CRT5, men dette kan være en svært nyttig test for enkelte utøvere (3,4). Norsk versjon kan hentes fra www.skadefri.no.

Er du i tvil, gi utøveren en hvil

Litteraturen er relativt entydig med anbefalingen om at en utøver med diagnostisert hjernerystelse skal tas ut av aktiviteten og hvile til symptomfrihet. Faren ved å fortsette aktiviteten etter en hjernerystelse er riktig nok noe omdiskutert, men det som er helt sikkert, er følgende to momenter:

1. Det er fare for at man ikke fanger opp symptomer og tegn på en mer alvorlig skade, for eksempel traumatisk hjerneblødning, som krever akutt vurdering og nevrokirurgisk håndtering.

2. Det er fare for å forverre symptomene på hodeskaden og utsette seg for risiko for andre skader ved å fortsette aktiviteten med symptomer på hjernerystelse som nedsatt reaksjonstid, dårligere balanse, dårligere konsentrasjon og så videre.

Faktisk har man innenfor flere idretter funnet at utøvere med hjernerystelse har 50% høyere risiko for nye skader (alle slags skader) inntil et år etter hjernerystelsen (5).

En spiller med hjernerystelse skal ikke være alene de første timene etter skaden i tilfelle forverring, og skal ikke drikke alkohol, bruke reseptbelagte legemidler eller kjøre motoriserte kjøretøy. Det som derimot er anbefalt, er å gi reseptfrie smertelindrende legemidler og til dels også sterkere dersom dette er indisert i sammenheng med andre samtidige skader (6). Tidlig god smertelindring kan være med på å hindre en sensitivisering av smerten med videre utvikling av et mer langvarig kronisk forløp.

Symptomsjekk og gradvis tilbakeføring til idrett

Hjernerystelse i idrett har generelt en god prognose, og de fleste blir symptomfrie etter noen få dager og 80–90 % er tilbake i idrett etter 10–14 dager (2), men det er vanskelig å fastsette når utøveren vil være klar for idrett igjen. En gradvis tilbakegang til idretten styrt av symptomer slik det er skissert i rehabiliteringstrappen i Figur 2, er derfor anbefalt.

Figur 2. Rehabiliteringstrappen etter hodeskade (etter McCrory et al. (2)

Spill

Alle utøvere skal ha testet at de tåler å ha full trening med full intensitet og full kontakt uten forverring av symptomene, før de utsettes for konkurransesituasjoner. Intensiteten og risikoen for hjernerystelser og skader generelt er mye høyere i konkurranse sammenlignet med på trening (7).

Hva med de som ikke er tilbake i idrett etter 10–14 dager?

Hvis man er tålmodig og følger anbefalingene for gradvis retur til aktivitet i den første fasen, så har hjernerystelse en god prognose. Likevel er det hvert år utøvere som må gi seg med idretten sin som følge av vedvarende plager etter en hodeskade eller hjernerystelse. Plagene som rapporteres, er da ikke bare direkte symptomer fra hode og hjerne, men også symptomer fra muskelskjelettsystemet og autonome dysfunksjoner som hjertebank, ortostatisme og så videre. Utøvere med plager utover tre til seks uker bør derfor henvises til tverrfaglig utredning og vurdering. MR av hodet hører da med, sammen med en grundig nevrologisk vurdering. Ulike behandlingsstrategier kan være aktuelle avhengig av hva som er den største symptombyrden.

Aktivitet under symptomgrense, fysioterapi og kiropraktikk med vekt på å bedre samspillet øye, hode, nakke og balanse, har vist seg som nyttige angrepspunkt i behandlingen i tillegg til kognitiv terapi (8).

Aktuelle steder å henvise videre til kan være nevrologiske avdelinger med egne hodepineklinikker, tverrfaglige idrettsmedisinske klinikker eller fysioterapeuter og kiropraktorer med kompetanse innen funksjonell nevrologi.

Forebygging

Å erkjenne hodeskaden og ta denne på alvor ved å hvile fra aktiviteten og bruke en gradvis rehabilitering blir sett på som det viktigste tiltaket for å hindre nye skader og langvarige plager etter hodeskader og hjernerystelser. Flere av de typiske kollisjonsidrettene har publisert gode informasjonskampanjer med dette som fokus (9). Mer direkte forebyggende tiltak kan grovt sett deles inn i to (10): 

1. Redusere energien eller frekvensen. Dette er aktuelt for knockout-idrett og kollisjonsidrett.

    a. Hjelm er en god beskyttelse mot alvorlig hodeskade, men det er ikke vist sikker effekt mot hjernerystelse.

    b. Redusert taklingsfrekvens på trening i rugby / ishockey / amerikansk fotball.

    c. Lavere taklingshøyde i rugby / amerikansk fotball kan redusere indirekte hodeskader.

2. Forebygge hendelser

    a. Sikkerhetstiltak i alpint (nett osv.).

    b. Forbud mot albuebruk i fotball.

    c. Visuell trening / synsfelts-/oppmerksomhetstrening har vist å redusere skadehendelser.

Referanser

1. Straume-Næsheim, T. M. et al. DO MINOR HEAD IMPACTS IN SOCCER CAUSE CONCUSSIVE INJURY? A PROSPECTIVE CASE-CONTROL STUDY. Head impacts in football. Neurosurgery 64, 719-725, doi: http://dx.doi.org10.1227/01.NEU.0000340681.12949.6D (2009).

2. McCrory, P. et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. British journal of sports medicine, doi:10.1136/bjsports-2017-097699 (2017).

3. Guskiewicz, K. M., Ross, S. E. & Marshall, S. W. Postural Stability and Neuropsychological Deficits After Concussion in Collegiate Athletes. J Athl Train 36, 263-273 (2001).

4. Echemendia, R. J. et al. The Concussion Recognition Tool 5th Edition (CRT5): Background and rationale. British journal of sports medicine 51, 870-871, doi:10.1136/bjsports-2017-097508 (2017).

5. Nordstrom, A., Nordstrom, P. & Ekstrand, J. Sports-related concussion increases the risk of subsequent injury by about 50% in elite male football players. British journal of sports medicine 48, 1447-1450, doi:10.1136/bjsports-2013-093406 (2014).

6. McCrory, P. Should we treat concussion pharmacologically? The need for evidence based pharmacological treatment for the concussed athlete. British journal of sports medicine 36, 3-5, doi:10.1136/bjsm.36.1.3 (2002).

7. Daneshvar, D. H., Nowinski, C. J., McKee, A. C. & Cantu, R. C. The epidemiology of sport-related concussion. Clin Sports Med 30, 1-17, vii, doi:10.1016/j.csm.2010.08.006 (2011).

8. Broglio, S. P., Collins, M. W., Williams, R. M., Mucha, A. & Kontos, A. P. Current and emerging rehabilitation for concussion: a review of the evidence. Clin Sports Med 34, 213-231, doi:10.1016/j.csm.2014.12.005 (2015).      

9. Headcase Rugby England. https://www.englandrugby.com/participation/playing/headcase. Nedlastet september 2019

10. Emery, C. A. et al. What strategies can be used to effectively reduce the risk of concussion in sport? British journal of sports medicine, doi:10.1136/bjsports-2016-097452 (2017).