Hjerneslag og speilterapi

Ingjerd Opheim, bachelor fysioterapeut, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Avdeling for helse- og sosialfag, Høgskolen i Bergen. ingjerd.opheim@gmail.com. 

Jette Bergfjord, bachelor fysioterapeut, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Avdeling for helse- og sosialfag, Høgskolen i Bergen. jette.bergfjord@gmail.com.

Silje Mæland, fysioterapeut, PhD, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Avdeling for helse- og sosialfag, Høgskolen i Bergen og Uni Research Helse, Bergen.

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer. Akseptert 1.4.2014. Ingen interessekonflikter foreligger.

Merknad: Delt 1.forfatterskap mellom Ingjerd Opheim og Jette Bergfjord.

Sammendrag

Innledning: Det anslås at det lever 55.000 til 60.000 mennesker i Norge som har hatt ett eller flere hjerneslag. Rundt to tredjedeler av disse har en funksjonssvikt som følge av hjerneslaget. Vi ønsket å undersøke om speilterapi, som fysioterapeutisk tiltak, har effekt på motorisk funksjon i overekstremitet hos pasienter med hjerneslag.

Hoveddel: Søk ble gjennomført i AMED, Cinahl, Cochrane, Embase, MEDLINE, PEDro. PubMed og SweMed 20.03.2013. Inklusjonskriteriene var: randomisert kontrollert studie, publisert etter juni 2011, som undersøkte effekten av speilterapi på motorisk funksjon i overekstremitet hos pasienter med hjerneslag. To personer screenet artiklene og hentet ut data. Tre randomiserte kontrollerte studier ble identifisert og inkludert. Speilterapi forbedret motorisk funksjon i overekstremitet i to av disse studiene, og disse resultatene var statistisk signifikante sammenlignet med resultatene i kontrollgruppene. I den tredje studien ble der ikke observert signifikant forskjell i endringen mellom gruppene. 

Avslutning: Speilterapi kan se ut til å ha større effekt på motorisk funksjon og selvstendighet i overekstremitet hos pasienter med hemiplegi sammenliknet med konvensjonell rehabilitering og «sham therapy». Det behøves imidlertid mer forskning om intensitet, varighet og hvilke bevegelser som eventuelt er mer effektive enn andre. Speilterapi bør være et supplement til konvensjonell rehabilitering, og ikke en erstatning.

Nøkkelord: Speilterapi, fysioterapi, slagrehabilitering.

English abstract

Innledning

Hvert år rammes ca.14.000 til 15.000 personer i Norge av hjerneslag. Hjerneslag kan forekomme i alle aldre, men gjennomsnittsalderen ved førstegangshjerneslag i Norge er 77,7 år for kvinner og 75,3 år for menn (1). Det anslås at det lever 55.000 til 60.000 mennesker i Norge som har hatt ett eller flere hjerneslag, rundt to tredjedeler av disse har en funksjonssvikt som følge av hjerneslaget (2). Hemiparese eller hemiplegi i overekstremitet er den vanligste sequelen hos hjerneslagpasienter. Mellom 55 til 75 prosent opplever langvarig eller permanent nedsatt armfunksjon. De årlige kostnadene for behandling og rehabilitering av hjerneslag er anslagsvis syv til åtte milliarder kroner. Antall hjerneslag vil kunne øke med 50 prosent de neste 20 årene (3).

Hoveddel

Bakgrunn

Nervesystemets plastisitet

Nervesystemet er plastisk, det vil si at dets struktur og egenskaper kan endres i takt med endrede krav. Disse plastiske endringene påvirker synapsenes funksjon i hjernen og, i følge Brodal (4), finner dette sted gjennom hele livet og gir dermed grunnlag for læring. En skade i hjernen ødelegger nerveceller og påvirker indirekte nerveimpulsledningen til intakt hjernevev (5). Nervesystemets plastisitet er en forutsetning for å gjenvinne funksjon, og de forskjellige nettverkene i hjernen avhenger i stor grad av at de tas i bruk på rett tid og på riktig måte (4).

Læring og relæring av motoriske ferdigheter

Teorier om motorisk kontroll og motorisk læring er under stadig utvikling. Den hyppigst brukte modellen er dynamisk systemteori basert på arbeidet av Bernstein (6). Individet består av mange komplekse systemer som sammen er ansvarlig for motorisk kontroll. Motoriske ferdigheter oppstår som et kontinuerlig dynamisk samspill mellom individet, oppgaven og utfordringene individet møter, og dets påvirkning på miljøet (6).

Oppgavespesifikk og repetitiv trening, høy intensitet på arbeidet og tilstrekkelig mengde øvelse er viktige faktorer for motorisk bedring etter et hjerneslag (7). Rehabiliteringstiltak for slagpasienter med motoriske utfall bør være oppgaverelatert (3). Tiltak skal i tillegg være kunnskapsbaserte og baseres på undersøkelse, funn og pasientens mål med ICF modellen.

Speilterapi

Speilterapi ble først beskrevet av Ramachandran et al. (8) som en behandlingsmetode for å redusere smerter hos pasienter med amputert arm. De vurderte også om speilterapi kunne redusere hemiparese etter hjerneslag. Altschuler et al. (4) utførte en pilotstudie som bekreftet en positiv effekt av speilterapi for å forbedre motorisk funksjon i overekstremitet hos pasienter med hemiparese. Speilterapi er basert på visuell stimulering for å forbedre motorisk funksjon (8). Ved speilterapi blir et speil plassert i pasientens midtsagital plan og dermed reflekteres den uaffiserte siden som om det var den affiserte siden (8). På denne måten skaper bevegelse av den uaffiserte siden en illusjon av normal bevegelse av den affiserte siden (8).

En Cochrane oversiktsartikkel, publisert i 2012 (9) har sett på hvorvidt speilterapi er effektivt for å forbedre motorisk funksjon, ADL, smerte og neglekt. Oversiktsartikkelen konkluderer med at speilterapi forbedrer motorisk funksjon i affisert ekstremitet og evnen til å utføre ADL (9).      

Hypoteser til virkningsmekanismer

Ved hjerneslag oppstår en «lært paralyse»i hjernen som muligens kan bli «avlært» som et resultat av illusjonen speilet gir (10). Andre positive effekter av speilterapi hos pasienter med hemiparese kan tilskrives speilnevronsystemet (11). Speilnevroner er identifisert hos aper, men funksjonell MR tyder på at speilnevroner også finnes hos mennesker (12).  Disse nevronene fyrer både når en gjør en bevegelse, og når den observerer andre som gjør den samme bevegelsen. Det er sannsynligvis grunnleggende for læring ved imitasjon (4). Hamzei et al. (13) undersøkte om speilnevroner hos friske mennesker kunne spille en rolle ved bruk av speilterapi. De fant at speilterapi omformer det motoriske systemet ved å funksjonelt koble håndbevegelse til den ipsilaterale (kontralesjonale) sensoriomotoriske cortex. Resultatene fra en annen studie tyder på at speilnevroner er aktive både tidlig og senere etter et hjerneslag, og at de gjennomgår en endring i løpet av de tre første månedene etter hjerneslaget (14).

Hensikt

Speilterapi er en relativt ny behandlingsform (15). Den er kort nevnt i de nasjonale retningslinjene for behandling og rehabilitering av pasienter med hjerneslag (3). På bakgrunn av dette har vi følgende problemstilling;

Har speilterapi, som et fysioterapeutisk tiltak, effekt på motorisk funksjon i overekstremitet hos pasienter med hemiparese/hemiplegi etter hjerneslag?

Metode

Litteraturstudium ble benyttet som metode. Randomiserte kontrollerte studier (RCT) ble valgt fordi hensikten med oppgaven var å undersøke effekten av speilterapi (16). Det ble gjennomført søk i databasene AMED, Cinahl, Cochrane, Embase, MEDLINE, PEDro, PubMed og SweMed. De ulike søkeordene benyttet varstroke, mirror therapy, rehabilitation, upper limb, og  motor function.

Resultat

Etter søkeprosessen satt vi igjen med tre RCT studier (17, 18, 19) som tilfredsstilte våre krav til inklusjon, og som var publisert etter juni 2011 da Cochraneoversikten (9) hadde gjort sitt siste suppleringssøk. Alle de tre studiene undersøkte effekten av speilterapi på motorisk funksjon i overekstremitet hos pasienter med førstegangshjerneslag. Kontrollgruppene i to av studiene (18, 19) mottok «sham therapy». Speilet var da tildekket eller snudd, og deltakerne fulgte de samme protokollene som deltakerne i gruppene som mottok speilterapi.

Studien av Lee et al. (17) sammenliknet speilterapi med konvensjonell rehabilitering. Signifikant større funksjonsbedring ble målt i intervensjonsgruppen for skulder-, albue-, underarm-, håndledd- og håndbevegelser. Funksjonen i overekstremitet og hånd økte, og bevegelser ble utført med mindre spastisitet i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen. Studien av Invernizzi et al. (18) viste at speilterapi kombinert med konvensjonell rehabilitering gav større effekt på motorikk i overekstremitet i en subakutt fase sammenlignet med konvensjonell rehabilitering og «sham therapy» alene. Studien av Thieme et al. (19) viste ingen effekt av speilterapi på sensorimotorisk funksjon i arm sammenlignet med kontrollintervensjonen (sham therapy) hos pasienter med hemiparese etter hjerneslag.

Se Tabell 1 for beskrivelse av intervensjonene i de tre inkluderte studiene. 

Diskusjon

Diskusjon av resultater

Studien av Lee et al. (17) viste statistisk signifikant bedring hos begge grupper, men dette var mer uttalt i intervensjonsgruppen enn kontrollgruppen, som kun fikk konvensjonell rehabilitering. Dette er den eneste studien hvor deltakerne har fått speilterapi to ganger daglig, og man kan derfor stille spørsmål om intensiteten av speilterapi kan spille en rolle. Det er kjent at trening med mange repetisjoner flere ganger daglig er mest effektivt for å oppnå bedret motorisk funksjon. Effekten av trening øker med treningsintensiteten (2). Denne studien var også den eneste som ikke benyttet «sham therapy» som kontrollintervensjon (17).

Deltakerne i kontrollgruppene i de to andre studiene fikk «sham therapy». Det var signifikante, men mindre forskjeller mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen i Invernizzi et al. (18). I Thieme et al. (19) var forskjellene ikke signifikante. Deltakere i en studie kan få positiv effekt som ikke er knyttet til tiltakene som blir gitt, men som oppstår fordi man er med i et forsøk og blir testet og observert. Dette beskrives som Hawthorne effekten (20), og kan formodentlig forklare bedringene observert hos deltakerne i kontrollgruppene.  Funnene beskrevet ovenfor står i motsetning til Cochrane oversikten (9), hvor intervensjonsgruppen hadde statistisk signifikant større effekt enn kontrollgruppen når kontrollintervensjonen var «sham therapy».

Ingen av studiene hadde langtidsoppfølging av deltakerne etter at studien var avsluttet. Av den grunn er det usikkert om effekten var vedvarende.

Deltakerne

Studiene av Invernizzi et al. (18) og Thieme et al. (19) gjennomførte randomiseringen tilfredsstillende ved både tilfeldig og skjult randomisering (random og concealed allocation). Studien av Lee et al. (17) har kun benyttet tilfeldig randomisering, noe som medfører større fare for bias (funn som skyldes andre faktorer enn intervensjonene).

Tiden fra oppstått hjerneslag til tiltak blir satt i gang kan ha stor betydning for effekt av tiltaket grunnet hjernens evne til å gjenvinne funksjon etter skade, spesielt de første tre månedene (2). I de tre inkluderte studiene var inklusjonstidspunkt henholdsvis fire uker (18), tre måneder (19) og seks måneder (17). Forskjell i inklusjonstidspunkt kan dermed være en viktig forklaringsvariabel for effekt av tiltak når en sammenligner studier. Til tross for denne spredningen i tid etter hjerneslag hevder de tre studiene at deltakerne var i en subakutt fase etter hjerneslaget. Basert på dette kan vi ikke utelukke at forbedringen observert hos deltakerne i Invernizzi et al., (18) og Thieme et al., (19) kan skyldes spontan bedring av hjerneslaget, mens deltakerne i Lee at al. (17) mest sannsynlig har opplevd en bedring basert på læring. I Cochraneoversikten (9) varierte tiden fra pasientene ble rammet av hjerneslag ifra fem dager til fem år. De er dermed i akutt, subakutt og kronisk fase, og effekten av speilterapi kan være ulik i de forskjellige fasene.  Selv om den største forbedringen skjer de første månedene etter et hjerneslag, kan forbedring, tilpasning og adferdsmessige forandringer fortsette i mange år (21). Ut fra dette kan det tenkes at speilterapi har best effekt i subakutt fase da speilnevroner gjennomgår en aktiv endring i løpet av de tre første månedene etter hjerneslaget (14).

Intervensjon i gruppe vs. individuell

Thieme et al. (19) viste at speilterapi kan gjennomføres i grupper, men at det gjerne ikke passer for pasienter med neglekt eller oppmerksomhetssvikt. Å utføre behandlingen i grupper kan være kostnadseffektivt ved at en terapeut kan veilede flere pasienter samtidig. Det kan også tenkes at det er godt for pasientene å treffe andre som er i samme situasjon, og at det å møte til trening dessuten gir en sosial belønning i form av nye bekjentskaper som gjensidig motiverer hverandre. For andre kan speilterapi i gruppe oppleves som støyende, og kan hende klarer de ikke å fokusere på oppgaven når det er flere andre tilstede.

Speilterapi for å bedre armfunksjon

Speilterapi er en intervensjon som pasientene kan utføre hjemme på egenhånd. De inkluderte studiene brukte øvelser som ikke krevde annet spesifikt utstyr enn en speilterapiboks. Med enkle midler er det mulig å lage en speilterapiboks, noe som gjør terapiformen til et billig alternativ. I tillegg er speilterapi et enkelt øvelsesapparat som uten vanskeligheter kan benyttes hjemme. Oppgavespesifikk og repetitiv trening, høy intensitet på arbeidet og tilstrekkelig mengde øvelser, er viktige faktorer for motorisk bedring etter et hjerneslag (7). Ingen av de inkluderte studiene rapporterte om negative bivirkninger knyttet til bruk av speilterapi.

Kan resultatene overføres til klinisk praksis i Norge?

Studiene inkludert i denne artikkelen ble utført i Italia, Korea og Tyskland. Populasjonene i disse landene kan skille seg fra den norske hva angår kultur, levestandard, helsevesen og synet på behandling av hjerneslag. Dette kan sette begrensninger for generaliserbarheten av resultatene.

Gjennomsnittsalderen for en norsk pasient med førstegangshjerneslag er 77,7 år for kvinner og 75,3 år for menn. En geriatrisk pasient blir i Norge definert som over 65 år, og kjennetegnes ved en kombinasjon av redusert reservekapasitet, komorbiditet og funksjonsproblemer (22). Den gjennomsnittlige alderen på deltakerne i de utvalgte studiene var betraktelig lavere enn gjennomsnittsalderen for personer med førstegangshjerneslag i Norge. Det samme var gjeldende for studiene i Cochraneoversikten (9). Dermed representerer populasjonene i studiene en yngre hjerneslagsbefolkning enn det som er representativt for en norsk befolkning. Gjennomsnittsalderen til deltakerne i Lee et al. (17), samt alderen til flere av deltakerne i Invernizzi et al. (18), var under 65år, og kan dermed ikke defineres som eldre. I Cochraneoversikten (9) var deltakere med stor aldersforskjell inkludert i de ulike studiene. Oversiktsartikkelen diskuterer ikke deltakernes alder og hvorvidt dette kan ha en betydning for relæring og gjenvinning av funksjon. Høyere alder innebærer fysiologiske endringer som blant annet endring i prestasjonsevnen. Evnen til bevegelse endres samtidig som en større del av hjernen må brukes til hverdagsoppgaver, slik at hjernens plastisitet reduseres (4, 22). Ut i fra dette kan en yngre deltakergruppe påvirke utfallet av studiene positivt. På en annen side kan man stille spørsmål ved hvem som får hjerneslag i ung alder. Det kan tenkes at dette er personer som i utgangspunktet har dårlig helse og dermed likevel hadde begrensninger for evnen til relæring og gjenvinning av funksjon. I Thieme et al. (19) hadde deltakerne en gjennomsnittsalder på nærmere 70 år. Dette kan ha vært en medvirkende faktor til at denne studien fikk en svakere effekt av speilterapi sammenlignet med de to andre studiene.

Avslutning

Speilterapi kan være et relevant tiltak i rehabiliteringen av motorisk funksjon i arm hos pasienter med hemiparese etter hjerneslag. Det behøves derfor flere studier rundt intensitet, varighet og i hvilke faser av rehabiliteringen speilterapi har størst effekt i form av motorisk relæring. Gjennomsnittsalderen for pasienter med førstegangshjerneslag i Norge er høyere enn gjennomsnittsalder for pasientene i studiene som har hatt god effekt av speilterapi så langt. Det vil være viktig å evaluere effekten av speilterapi på norske pasienter med hemiparese. Den vedvarende effekten av speilterapi er lite dokumentert, og studier som undersøker dette vil kunne gi verdifull kunnskap. En eventuell overføringsverdi fra bedret motorisk funksjon til økt aktivitet og deltakelse i hverdagen vil være et viktig aspekt og er selve målet med rehabilitering.

Speilterapi kan se ut til å ha større effekt på motorisk funksjon og selvstendighet i overekstremitet hos pasienter med hemiparese sammenliknet med konvensjonell rehabilitering og «sham therapy». Behandlingen kan gjennomføres både på rehabiliteringsinstitusjoner og hjemme på egenhånd. Speilterapi er lett å implementere for pasienter uten kognitive problemer da det kreves minimalt med utstyr. Speilterapi bør være et supplement til konvensjonell rehabilitering, og ikke en erstatning.

Referanser

1. Elleskjær H, Holmen J, Indredvik B, Terent A. Epidemiology of Stroke in Innherred, Norway, 1994 to 1996. Stroke [Internett]. 1997 nov [Sitert 2013 april 11]; 28 (11): s.2180-2184. Tilgjengelig fra: <http://stroke.ahajournals.org/content/28/11/2180.full>.

2. Wekre LL, Vardeberg K, red. Lærebok i rehabilitering: når livet blir annerledes. Bergen: Fagbokforlaget; 2004.

3. Indredavik B, Salver R, Næss H, Thorsvik D, red. Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet; 2010.

4. Brodal P. Sentralnervesystemet. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 2007.

5. Carr J, Sheperd R. Neurological Rehabilitation: optimizing motor performance. 2.utg. Philadelphia, US: Churchill Livingstone; 2010.

6. Pountney T, red. Physiotherapy for children. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2007.

7. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. The Lancet Neurology. [Internett], 2009 aug [Sitert 2013 april 5]; 8 (8): s.741-54. Tilgjengelig fra: <http://fysio.dk/Upload/KursUdd/Kursusmateriale/Apopleksi/motor%20recovery.pdf>.

8. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Cobb S. Touching the phantom limb. Nature. [Internett], 1995 okt [Sitert 2013 april 4]; 377 (6549): s.489-490. Tilgjengelig fra: <http://search.proquest.com/docview/204464576?accountid=15685>.

9. Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C. Mirror therapy for improving motor function after stroke (review). The Cochrane Library. [Internett], 2012 mars [Sitert 2013 feb 28]; (3): s.1-66. Tilgjengelig fra: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008449.pub2/pdf>.

10. Ramachandran VS, Altchuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain- A journal of neurology. [Internett]. 2009 juni [Sitert  2013 april 4]:132 (7): s.1693-1710. Tilgjengelig fra: http://brain.oxfordjournals.org/content/132/7/1693.full.pdf+html.

11. Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Sütbeyaz S, Bussmann JB, Köseoglu F, Atay MB, Stam HJ. Mirror Therapy Improves Hand Function in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Archives Of Physical Medicine and Rehabilitation. [Internett], 2008 mars [Sitert 2013 april 5]; 89 (3): s. 393- 398. Tilgjengelig fra: <http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(07)01751-0/fulltext>.

12. Stokes M, red. Neurological physiotherapy. London: Mosby International Limited; 1998.

13. Hamzei F, Läppchen CH, Glauche IM, Rijntjes M, Weiller C. Functional plasticity induced by mirror training: The mirror as the element connecting both hands to one hemisphere. Neurorehabilitation and neural repair. [Internett]. 2012 juni [sitert 2013 april 4]; 26 (5): s. 484-496. Tilgjengelig fra: <http://nnr.sagepub.com/content/26/5/484.full>.

14. Brunner IC. Recovery of arm motor function in the subacute phase after stroke- Aspects of assessment, treatment and neural reorganization. [Akademisk  avhandling]. Bergen: Universitetet i Bergen; 2012.

15. Altschuler EL, Wisdom SB, Stone L, Foster C, Galasko D, Llewellyn DME, Ramachandran VS. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. The Lancet. [Internett], 1999 juni [Sitert 2013 april 2]; 353 (9169): s.2035-2036. Tilgjengelig fra: <http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673699009204.pdf>.

16. Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. 1. utg. Oslo: Gyldendal akademisk; 2004.

17. Lee M M, Cho H, Song CH. The mirror therapy program enhances upper-limb motor recovery and motor function in acute stroke patients. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. [Internett]. 2012 aug [sitert 2013 mars 20]. 91(8): s.689-700. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469877.

18. Invernizzi M, Negrini S, Carda S, Lanzotti L, Cisari C, Baricich A. The value of adding mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patients: a randomized controlled trial. European journal of physical and rehabilitation medicine. [Internett]. 2012 mars [sitert: 2013 mars 20]; 48: s.1-7. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23480975.

19. Thieme H, Bayn M, Wurg M, Zange C, Pohl M,  Behrens J. Mirror therapy for patients with severe arm paresis after stroke- a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation [Internett]. 2012 sep [sitert: 2013 mars 20]; 0 (0): s. 1-11. Tilgjengelig fra: <http://cre.sagepub.com/content/27/4/314.full.pdf>.

20. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar  LM. Jobb kunnskapsbasert! En arbeidsbok. Akribe Forlag; 2012.

21. Stokes M, & Stack E, red. Physical management for neurological conditions. 3 utg, Edinburgh: Churchill Livingstone; 2011.

22. Helbostad JL, Granbo R, & Østerås H, red. Aldring og bevegelse-fysioterapi for eldre. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2007.