Eline Thornquist, professor emerita, Høgskolen på Vestlandet, Institutt for helse og funksjon. eth@hvl.no.
Dette fagessayet ble akseptert 30.september 2019. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
I dette og to senere fagessay presenteres noen glimt fra norsk fysioterapihistorie. Glimtene er valgt fra et omfattende historisk materiale forfatteren har samlet i årenes løp om vår yrkesgruppe, helt fra fysioterapifagets begynnelse i Norge på 1890-tallet. Målet med disse glimtene er å skape interesse for sammenhenger mellom fortid og nåtid, i håp om å gjøre oss bedre rustet for fremtidens utfordringer.
Tema for det første glimtet er fysioterapeuters undersøkelse og vurderingskompetanse. Utgangspunktet er to foredrag som ble holdt for 70 år siden – på forbundets landsmøte i 1949, da forbundets navn var «Norske Sykegymnasters Landsforbund» (NSL).1
Fysioterapeuters undersøkelse og vurderingskompetanse
Med oppheving av henvisningskravet fra lege i privat praksis og innføring av direkte tilgang, er det god grunn til å sette undersøkelsen i fysioterapi og vår vurderingskompetanse på dagsorden. Hva legger vi i undersøkelsen, og hva omfatter vurderingskompetansen?
Myndighetenes begrunnelse for å fjerne henvisningskravet fra lege er å sikre at prioriterte grupper får behandling raskt, og at kapasiteten hos fastleger og fysioterapeuter utnyttes bedre (1). Med «prioriterte grupper» siktes det til pasienter med muskel- og skjelettlidelser og lettere psykiske lidelser. Dette er helseproblemer som lenge har toppet statistikken over sykdomsbildet i befolkningen, og de står for hovedtyngden av landets utgifter til både langtidssykefravær og uførepensjonering.
Samtidig har de samme helseproblemene alltid stått sentralt i fysioterapi, og i årenes løp har de fleste henvisninger kommet fra allmennleger. Alt tilsier at allmennlegene fortsatt vil være fysioterapeuters nærmeste samarbeidspartner, men foreløpig vet vi ikke hvilke konsekvenser de nye betingelsene for samarbeidet mellom de to yrkesgruppene vil få.
Vi berører med andre ord faglige spørsmål som også er politisk brennbare, akkurat som de var i etterkrigstiden da NSLs 4. landsmøte fant sted.2
Landsmøtet i 1949
Landsmøtet dette året strakk seg over en hel uke, og i tillegg til fagpolitiske saker ble det dominert av et større faglig arrangement med en rekke foredragsholdere.
To av foredragene var viet synet på sykegymnastens arbeid. Det ene ble holdt av sykegymnasten Borghild-Helene Olsen (2), det andre av legen Ove Mellbye (3). Titlene var henholdsvis «Sykegymnastens syn på sitt arbeid» og «Legens syn på sykegymnastens arbeid».3
Litt bakgrunnsinformasjon
På den tiden arbeidet de fleste sykegymnaster i primærhelsetjenesten som selvstendig næringsdrivende. En del var også ansatt på fast lønn, på fysikalske institutter knyttet til landets trygdekontorer. Sykegymnastikk var et ganske ukjent fagområde, men sykegymnastenes kompetanse ble stadig oftere etterspurt. Det hang sammen med nye pasientgrupper og et utvidet arbeidsfelt. Stikkord: poliomyelittepidemier og «yrkesmyalgier» – rehabilitering og fremveksten av bedriftshelsetjeneste.
Synspunkter på sykegymnastens arbeid
Et sentralt utdrag fra starten av Olsens foredrag lyder slik:
«Som elever lærte vi ganske meget om hvordan vi skulle begynne behandlingen. Det var anamnese, status presens med inspeksjon, funksjon og palpasjon. Alt dette tar tid. Så er fristelsen der: ’ta det lettvint med alle opplysningene og undersøkelsene. Du har hatt tilfelle med lignende diagnose tidligere’…» (2:187).
Vi ser at å «begynne behandling» omtales som identisk med å foreta en undersøkelse, jf. opplistingen av hovedelementene i hva som ble forbundet (og fortsatt forbindes) med en undersøkelse i sykegymnastikk/fysioterapi. Det er rimelig å tolke Olsens formulering som uttrykk for hva som var utbredt praksis, ikke bare på den tiden foredraget ble holdt, men også tidligere, siden Olsen viste til sin egen skoletid (jf. «som elever lærte vi … meget…»). Denne tolkningen underbygges av andre kilder (4-6).
Men Olsen pekte også på «fristelser». I det videre beklaget hun at det fantes kolleger som lot seg påvirke av pasienter som ville ha behandling med én gang (helst massasje som mange på den tiden forbandt med fysioterapi) og som satte i gang behandling kun ut fra legens henvisning.Her kan det passe med noen saksopplysninger.
Rammer for fagutøvelsen
Sykegymnastloven av 1936, som sikret sykegymnastene offentlig autorisasjon, ble som andre lover fulgt av forskrifter. Der sto det at sykegymnastene ikke måtte behandle «skader og sykelige tilstander» uten «forordning» fra lege (7).4 Legens rolle som diagnostiker og primærkontakt var med andre ord nedfelt i lovs form.
Det er velkjent at reguleringen av ansvarsforholdet mellom lege og fysioterapeut har vært et stridstema i mange tiår (8-11). Kjernespørsmålet i debatten har vært misforholdet mellom formaliteter og realiteter, altså misforholdet mellom legers formelle makt og tilskrevne rolle og deres faktiske kvalifikasjoner.
I årenes løp har dette misforholdet medført en dobbelthet i vurderingen av fysioterapeuters funksjon og rolle: I det daglige arbeid har privatpraktiserende fysioterapeuter i realiteten alltid hatt stor faglig frihet; de har tatt sine avgjørelser mer eller mindre uavhengig av legers «forordninger». Det har vært helt nødvendig fordi henvisningene i regelen har vært generelle og ufullstendige. Og dette kaster lys over at Olsen nærmest sidestilte det å begynne behandling med å foreta en undersøkelse.
Fristelser og faglig forsvarlighet
Å starte behandling uten annet holdepunkt enn en henvisning fra lege var åpenbart noe Olsen betraktet som faglig uforsvarlig. Det er også åpenbart at hun hadde lite til overs for kolleger som tilpasset seg pasienters ønsker betingelsesløst. Og når hun nevnte «fristelsen» til «å ta det lettvint», kan vi anta at hun var kjent med eksempler på praksis som var lite forenlig med hva hun holdt som god faglig standard. Som nevnt har fysioterapeuter i privat praksis alltid har hatt stor faglig frihet i det daglige arbeid, og det er ingen hemmelighet at kvaliteten på fagutøvelsen i denne delen av fysioterapitjenesten varierer betraktelig. Slik var det trolig også i 1949.
I myndighetenes styringsdokumenter understrekes nå behovet for mer organisert samarbeid i primærhelsetjenesten, og det legges vekt på en sterkere regulering av både fastlegers og fysioterapeuters virksomhet (1). Det begrunnes nettopp med at dagens praksis preges av tilfeldigheter og dårlig utnyttelse av kapasiteten hos leger og fysioterapeuter. Det er derfor klare fellestrekk mellom nåværende myndigheters motivasjon for organisatoriske endringer i primærhelsetjenesten og Olsens bekymringer (og beklagelser) over «fristelser» og «lettvint» praksis i 1949. Her er det opplagt en viss kontinuitet. Men siden samfunnsforhold og kulturelle strømninger endrer seg, vil det selvsagt være forskjell på «fristelsene» – for å bli i Olsens språkbruk – da og nå.
En viktig grunn til det er den siste tidens utvikling når det gjelder pasientorientering og brukermedvirkning: Det legges mer og mer vekt på pasienters ønsker og preferanser, og deltakelse knyttes i økende grad til selvbestemmelse og valgfrihet. Dermed står fysioterapeuter oftere overfor utfordringer knyttet til å balansere mellom egne oppfatninger av god praksis og hva pasienter forventer og ønsker.
Det er derfor ikke tilfeldig at uttrykket «defensiv medisin» ble introdusert for et par tiår siden: Det siktes her til helsepersonells ansvarsfraskrivelse. Opprinnelig viste uttrykket til leger som bedriver overdiagnostikk og overbehandling og ukritisk skriver ut sykmeldinger, men det allmenne prinsipp som ligger til grunn her er en servicelogikk kjent fra forretningslivet – basert på premisset: Kunden har alltid rett. Med denne logikken settes det som kjennetegner faglig forsvarlig profesjonsarbeid til side: altså faglige, moralske og økonomiske vurderinger (12,13). I dagens klima må vi spørre oss selv om hva som er «defensiv fysioterapi», og dette spørsmålet har blitt desto mer presserende med innføringen av direkte tilgang i privatpraksis.
Hvordan håndterer vi situasjoner der pasienter oppsøker oss og ønsker helsehjelp, men som er i strid med våre faglige vurderinger? Hva gjør vi når pasienter forteller at de har vært hos flere andre (kollegaer, kiropraktorer, psykologer m.m.), men ingen har funnet ut hva som «feiler» dem? Oppfordrer vi dem til å oppsøke andre for å slippe problemer, og spare tid og penger? Tar vi den profesjonelle utfordringen det er å foreta en grundig undersøkelse, slik at det skapes en grobunn for felles forståelse og samtale der det blir mulig å komme med undringer, innvendinger og motforestillinger?
Her passer det å trekke inn helsepersonelloven, der «faglig forsvarlighet» er et sentralt begrep (14). I loven legges det vekt på at helsepersonell har ansvar for å vurdere egne kvalifikasjoner, holde seg oppdatert og samarbeide med andre når egen kompetanse kommer til kort. Men dette faglighetskravet må ikke brukes som sovepute, med det resultat at noen sitter igjen med de pasientene som er mest «interessante», mens resten av pasientene overlates til andre.
Så til noen trekk ved fagutøvelse som Olsen selv var aller mest opptatt av.
Helhetssyn – individualisering – medmenneskelighet
Gjennom hele foredraget fremholdt Olsen klinikerens rolle som lyttende, nærværende og medmenneskelig, og hun understreket gang på gang at tilpasning til den enkelte – individualisering – er selve kardinaltegnet på god sykegymnastikk. Videre tok hun til orde for å se pasienters plager og funksjonsproblemer i sammenheng med deres livssituasjon og sosiale forhold, og ikke bare konsentrere oppmerksomheten om muskelbruk og belastningsforhold.
Olsen sto for et utvidet fagsyn der kommunikasjon med vekt på samtalen mellom pasient og sykegymnast sto helt sentralt:
«Vi er kommet inn i en tid hvor våre leger mere enn noen gang tidligere ser sammenhengen mellom det fysiske og det psykiske. Det gjør seg også gjeldende innen vårt arbeide. Vi har gått over fra å være håndverkere … til å stelle med hele mennesket. … Hvor meget eller lite vi kan av psykologi er det én ting vi alle som gymnaster må kunne. Det er å lytte til pasientens tale, det være seg sukk og klage eller glede og tilfredshet. … Jeg kan saktens høre på en pasient, men lytte, hvor det koster!» (2: 190).
Og hun fortsatte:
«Får jeg bruke et bilde mellom far og barn. Barnet kommer springende begeistret og strålende inn på kontoret til far som sitter ved skrivebordet og arbeider: «Far, far!» og ivrig forteller barnet fra sin verden. Ja, far legger pennen fra seg og hører på barnet. Men barnet går ut igjen til sin lek med en sånn merkelig følelse. Far hørte, men hørte visst ikke likevel. Jeg skulle ikke ha brydd far. – Pasientene våre føler de noen gang at de har brydd oss?» (2:190)
Svaret hun ga var dette: «Alltid skal jeg lytte ikke bare høre på alle slags sorger, og sorger blir det mest av» (2:190).
Med sine uttalelser viste Olsen til allmennmenneskelige egenskaper; evnen til å engasjere seg i andres ve og vel, være medfølende og lyttende, og dermed fange opp essensen i pasienters anliggender. Slik formidlet hun en grunnleggende humanistisk innstilling.
Det er nettopp denne innstillingen som gjennomsyret foredraget, og som kommenteres i et referat fra landsmøtet i tidsskriftet Sykegymnasten skrevet av redaktøren, Sigrid Schreiner. Her kan vi lese at Olsens foredrag «grep tilhørerne» og videre:
«Hun fremholdt som sykegymnasters fremste oppgave å gå inn for den enkelte pasient…, aldri glemme mennesket for sykdomstilfellet – og ikke minst … å kunne lytte til pasienten. Det er store fordringer som stilles til sykegymnasten kanskje særlig med hensyn til menneskekunnskap…» (15:103).
Det er vanskelig å oppfatte Olsens bemerkninger som noe annet enn en markering av at i et klinisk møte er det ikke nok med kunnskap om psykologi; det trengtes noe mer – noe annet! Gitt hennes sterke betoning av medmenneskelighet, kan det tenkes at hun var bekymret med tanke på hvilke virkninger psykologiske forklaringsmodeller ville kunne få på faget. Ville denne nye kunnskapen overskygge en bredere forståelse av menneskers livsproblemer og deres relevans for utfordringer knyttet til helse og sykdom? Dette vet vi ikke.
Men at psykologi nevnes i det hele tatt er nærliggende å knytte til tidsånden: I etterkrigstiden gjorde en stigende interesse for psykologi seg gjeldende i hele den vestlige verden. Det var en utbredt vilje i store deler av den norske befolkningen til å støtte alle krefter som arbeidet for fred og velferd, og interessen for psykologi kan forstås i denne konteksten; psykologisk kunnskap kunne brukes i arbeidet for en bedre fremtid. Så ble da også psykologi innført som nytt fag i sykegymnastikkutdanningen på slutten av 1940-tallet.5
Jeg vil avrunde med å vise til det første sitatet av Olsen over, der hun nevnte «anamnese, status presens med inspeksjon, funksjon og palpasjon». Det er kanskje overraskende at hun ikke sa mer om hva hun la i den kliniske delen av undersøkelsen. Men her må vi ta høyde for konteksten: Publikum besto først og fremst av kollegaer, men det var også en god del leger til stede, slik det pleide å være på faglige arrangementer for sykegymnaster på den tiden De aller fleste tilhørerne var altså vel kjent med det særegne ved sykegymnastikk: at oppmerksomheten rettes mot kroppsholdning og belastningsforhold, bevegelseskvalitet og muskelbruk.
Hva gjelder sykehistorien (anamnesen) var den først og fremst en oppgave for leger, gitt deres enerådende rolle som diagnostikere. Kan det tenkes at Olsen valgte å legge vekt på samtalen i sykegymnastikk; på betydningen av å lytte til pasienter, for slik å markere avstand til rollen som håndverker, legens assistent og medhjelper, en rolle som var lovfestet og i tråd med tidens autoritetsforhold, men som stemte så dårlig med den sykegymnastikk Olsen sto for?
Da – og nå
For 70 år siden snakket ingen om at pasienten skal stå i sentrum. Dette demokratiske idealet vokste frem dels som reaksjon på legers hegemoniske stilling i helsevesenet, og det fikk sitt juridiske fotfeste først i «Lov om pasientrettigheter» (1999) (16). Et hovedpoeng var at pasienter skulle bli hørt; de skulle delta aktivt i alle spørsmål som gjaldt deres egen helse. Medvirkning ble et nøkkelord. Dermed også samtalen.
Så har da samtalen som diagnostisk redskap fått en viss renessanse. Pasienters egne ord om sine plager, problemer, sin sosiale situasjon og livshistorie tillegges økende vekt. Tilsynelatende er alle skjønt enige om at pasientene skal være «i sentrum», og at de skal medvirke, men det er ikke opplagt hva som faktisk menes med dette. For etter hvert er innholdet i begreper som pasientorientering, pasientsentrering og brukermedvirkning endret, jf. hva jeg viser til over. Fra en mer humanistisk grunnorientering (som Olsens), har vi kunnet observere en dreining mot en mer konsumentorientert ideologi. Alt tyder på at jo mer «i sentrum» pasienten er, jo mer øker overforbruket av helsetjenester. Og det er ingen grunn til å anta at det ene ikke henger sammen med det andre.
I 2018 dro Legeforeningen i gang kampanjen «Gjør kloke valg», og NFF sluttet seg til den. Kampanjen tar sikte på å redusere undersøkelser og behandling som pasienter ikke har nytte av, og som i verste fall kan skade. Dette er viktig. Hver eneste dag står vi helsepersonell i den situasjon at vi kan stimulere og underbygge pasientrollen som «kunde» ved å betingelsesløst følge opp kundens ønsker og preferanser, og presentere oss selv som tilbydere – som «selgere». Alternativt kan vi utfordre pasientrollen og fremstå som faglig ansvarlige yrkesutøvere. Det innebærer å være lydhøre for pasienters erfaringer, ønsker og forventninger, samtidig som vi ikke går på akkord med hva vi anser som forsvarlig.
Referanser
1. Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Helse- og omsorgsdepartementet.
2. Olsen BH. Sykegymnastens syn på sitt arbeid. I: Norske Sykegymnasters Landsforbund. Foredrag holdt på Landsmøtet 24.juni til 2 juli 1949. Oslo: P. Soelberg-Trykk, 1950:187-193.
3. Mellbye O. Legens syn på sykegymnastens arbeid Norske Sykegymnasters Landsforbund. Foredrag holdt på Landsmøtet 24.juni til 2 juli 1949. Oslo: P. Soelberg-Trykk, 1950:195-202.
4. Dahl E. Eksamen ved Oslo Ortopedisk Institutt. Sykegymnasten 1950; 17(1):13-16.
5. Innstilling fra Komitéen til revisjon av sykegymnastloven. Vedlagt Ot. prp. nr. 58 (1956) Om lov om sykegymnaster og om rett til å utøve virksomhet som sykegymnast og massør.
6. Haugen K. H. Et utdanning i bevegelse: 100 år med fysioterapiutdanning i Norge Oslo: 1997.
7. LOV-1936-06-19-2. Lov om sykegymnaster og massører.
8. Viktig komitéarbeid i havn. Innstilling fra felleskomiteen mellom Den norske Lægeforening og Norske Fysioterapeuters Forbund om utredning av praksis for rekvisisjonsordning av fysioterapi. Fysioterapeuten 1975; 42 (7):303-305.
9. NFF «Vi kan ikke gi vår tilslutning». Reportasje fra Landsstyremøte 1976. Fysioterapeuten 1976; 43 (4):132-134.
10. Norske Fysioterapeuters Forbund (NFF) Fysioterapifaglig ansvar særlig sett i forhold til medisinskfaglig ansvar i helsetjenesten. Innstilling vedtatt 13.november 1985 av Landsstyret. 2. opplag revidert 1989 [1985].
11. Ringvoll ML.T. Samarbeid mellom privatpraktiserende leger og fysioterapeuter – en nullitet? Hovedoppgave ved Institutt for spesialpedagogikk, Universitetet i Oslo, 1994.
12. Thornquist E. Kommunikasjon: teoretiske perspektiver på praksis i helsetjenesten. 2.utg. Oslo: Gyldendal Akademiske, 2009.
13. Taylor K. Paternalism, participation, partnership - The evolution of patient centredness in the consultation. Patient Education and Counseling 2009; 74:150-55.
DOI: 10.1016/j.pec.2008.08.017
14. LOV-1999-07-02-64. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). https://lovdata.no/lov/1999-07-02-64.
15. Schreiner S. N.S.L.s 4.landsmøte fra 24.juni til 2.juli. Sykegymnasten 1949; 16 (7):97-114.
16. LOV-1999-07-02-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). https://lovdata.no/lov/1999-07-02-63.
Fotnoter
1. Yrkesbetegnelsen sykegymnast ble erstattet av fysioterapeut i lovs form først i 1969, men den nye betegnelsen var i bruk i mange år før det.
2. Det første landsmøtet gikk av stabelen i 1936, og deretter var det landsmøte i 1939 og i 1946.
3. Sykegymnasten var lærer ved Oslo ortopediske institutt (OOI) som skolen het i perioden 1937-67. Legen var ansatt ved Oslo Trygdekontor.
4. Ved revidering av loven i 1956 ble innholdet i denne forskriften flyttet inn i lovteksten. Senere ble det foretatt flere endringer som innebar en markering og forsterkning av legers kontroll.
