Fysioterapi for visuelt og kroppslig neglekt etter hjerneslag - en kasusrapport

Sammendrag
Kasusrapporten gjengir fysioterapi for en 46-årig mann med visuell neglekt og nedsatt oppmerksomhet for kropp og rom mot affisert side etter media-infarkt i høyre hemisfære. Han er ved behandlingsstart oppegående uten hjelpemiddel, men affisert arm henger slapt inntil kroppen under gange. Videre brukes ikke venstre armen spontant, til tross for at selektiv funksjon i den. Etter 2 uker tradisjonell rehabilitering med lite effekt, endres fokus til øyemotorisk trening. Etter kort tid ser fysioterapeuten fremgang, det vil si at den okulomotoriske funksjonen bedres og uoppmerksomheten minskes. Parallelt med videre trening av øyemuskulatur begynner han å bruke armen spontant, og samhandlingen mellom høyre og venstre kroppshalvdeler kommer i gang. Forsking på effekten av øyemotorisk trening for pasienter med hjerneslag er interessant ettersom 60 prosent har synsforstyrrelser.
Nøkkelord: mediainfarkt, neglekt, visuell neglekt, fysioterapi, okulomotorisk forstyrrelse, øyemotorisk trening

Abstract
The case report describes physiotherapy for a 46 years old male patient. He had visual neglect and became unaware of the left side of his body and environment after media stroke in the right brain. Although he could walk without walking stick and the fact that he had selective control over the hemiplegic side, his arm showed no movement during walking. After two weeks of traditional physiotherapy, little recovery had occurred. The physiotherapy treatment was reevaluated and changed to focus on oculomotor muscle exercises. Then some improvements were observed in just few days. Continuing eye muscle exercises on the effected side seemed to have reduced the neglect. He started using the left arm spontaneously and the cooperation between the right and the left side of the body began. It therefore seems interesting to assess the effect of oculomotor muscle exercise on the hemiplegic side function, since 60 percent of these patients have oculomotor disturbance.
Key words: media stroke, neglect, visual neglect, physical therapy, oculomotor disturbance, eye muscle exercise

n

n

Innledning
Hver tredje nordmann vil en gang få hjerneslag, og 16 000 personer får hjerneslag per år i Norge (1). Tallet vil trolig øke i takt med at befolkningen blir eldre. Hjerneslag har mange «ansikter», avhengig av hvilke og hvor store deler av hjernen som er skadet. Pasienter kan ha fra store mediainfarkter som gir nedsatt funksjon og nevropsykologiske forstyrrelser (afasi, apraksi, agnosi) til små infarkter som gir nesten usynlige problemer som nedsatt evne til å lese og regne (2).

Blant flere nevropsykologiske forstyrrelser etter hjerneslag er neglekt. Pasienten kan ha neglekt for kropp og rom mot affisert side. Han eller hun kan også ha rom- og retningsproblemer. Graden av neglisjering av sanseinntrykkene varierer mye. For eksempel kan pasienten glemme å kle på affisert side eller kollidere med dørkarmen. Neglekt kan virke negativt både på sensorisk og motorisk funksjon, og fysioterapeuter ser daglig at dette har stor innvirking på pasientens rehabilitering etter hjerneslag.

Ifølge Brodal er det ved høyresidig parietallappskader vanlig med neglisjering av motsatt sides kroppshalvdel og synsfelt, eller det vi kaller visuelt neglekt (3). Om synssystemet skriver han også at «… systemets omfang i hjernen er stort. Synssansen må regnes som den viktigste av de spesielle sansene hos mennesker. Det er cirka en million nervefibre i nervus opticus, og dette utgjør nesten 40prosent av antallet fibre i alle hjernenervene til sammen. En tilsvarende stor del av hjernebarken brukes til analyse av synsinntrykk i forhold til andre sanseinntrykk.» (3).

Øyemusklene er blant de mest finstyrte, raske og differensierte musklene i menneskekroppen (4). Også i disse musklene kan en få pareser etter hjerneslag som igjen gir nedsatt okulomotorisk funksjon og synsforstyrrelser. Generelt kan synsforstyrrelsene innledes i tre hovedgrupper: nedsatt synsfelt, redusert visuell oppmerksomhet og forstyrret øyemotorikk. I tillegg kan synsforstyrrelser gi nedsatt kontrastevne og eller nedsatt evne til å oppdage bevegelser, fart, farge, form, og retning.

Spontanbedring ved synsvansker er begrenset (4). Synsforstyrrelser kan gi oss problemer med å balansere, orientere, lese og skrive, være oppmerksomme og huske. Videre kan det virke negativt inn på kroppsholdning, sosialt liv, selvrespekt og språk (3).

Fysioterapeuten bør starte behandling etter hjerneslag allerede fra dag én fordi trening av paretiske muskler gjør at det opprettes nye forbindelser mellom hjernenerveceller. Selv pasientens minste bevegelser eller intensjon om bevegelser, er med på denne oppbyggingen (1).

I kasusrapporten presenteres en pasient som har neglekt og synsforstyrrelser som følge av hjerneslag. Pasienten har mottatt skriftlig og muntlig informasjon om kasusrapporten og har skriftlig samtykket til formidling av historien. Han får til sammen 35 fysioterapibehandlinger på vår rehabiliteringsavdeling. Jeg har valgt å anonymisere pasienten ved å kalle ham «Ola».

Kasusrapport
Ola er en 46-årig mann som er rammet av mediainfarkt (infarkt i arteria cerebri mediagebetet) i høyre hemisfære. Cerebral computertomography (CT) viste også små eldre kortikale infarkter. Han var yrkesaktiv helt til han fikk slaget. Før han kom til meg var han innlagt 10 dager på nevrologisk avdeling. Der ble det konstantert venstresidig utfall, visual- og kroppsneglekt samt facialisparese. Han ble kartlagt og behandlet tverrfaglig, hvorpå han viste liten fremgang angående visual- og kroppsneglekt. Han var ikke selvhjulpen i daglige aktiviteter på grunn av neglektet. Etter utredningen flyttet han over til oss på rehabiliteringsavdelingen.

Ved initial undersøkelse på rehabiliteringsposten går han uten hjelpemiddel, men trenger følge. Han går med lavtstående venstre skulder og med venstre arm hengende ned langs siden av kroppen (uten medbevegelse). Videre mangler gangen normal trunkusrotasjon. På veien fra rommet til gymsalen hender det at han treffer dørkarmen eller andre ting som står på hans venstre side. Han unnlater tydelig å undersøke rommet rundt seg når han går. Når han setter og reiser seg fra benken, legger han mest vekt på høyre bein. I sittende stilling er også venstre skulder markant lavere en høyre og columna er lett sideflektert mot venstre (affisert side). Han er lite oppmerksom på venstre arm under avkledning, og venstre hånd er minimalt aktiv under påkledning. Han har lett facialisparese. Når jeg berører ham, kjenner han min hånd likt på begge sider. Svarene han gir på mine spørsmål er korte, og han snakker lite.

Ved verbal instruksjon klarer han å sitte mer symmetrisk. Han kan heise skuldrene opp og trekke dem sammen. Han prøver å strekke armen mot ballen som ligger på bordet foran ham, men trenger hjelp for å utføre bevegelsen. Dette på grunn av lav muskeltonus som gir svakt håndgrep. Han har selektive bevegelser i venstre arm og bein, men har problemer med å ekstendere håndleddet og styre finmotorikken på venstre hånd. Håndgrepet er så svakt at han ikke klarer å holde rundt en kopp uten min hjelp.

Han legger seg ned på ryggen og reiser seg opp uten hjelp, men venstre kroppshalvdel er lite involvert under aktiviteten, og han legger seg ned på venstre arm uten å være oppmerksom på det. Å legge seg ned på frisk side er tydelig strevsomt, men han klarer det uten hjelp. Han klarer ikke å legge seg på magen. Stabiliteten i venstre hofte er nedsatt, og han tenderer til å subluksere den ved bevegelse fra abduksjon til adduksjon i sideleie. Han kan gå opp og ned trapper selv, og jeg observerer at han støtter seg på gelenderet bare med høyre arm, mens venstre arm henger rett ned inntil kroppen uten pendelbevegelse.

Jeg valgte behandlingstiltak ut fra pasientens bevegelseskvalitet, mine stillings- og bevegelsesanalyser hvor han avvek fra en normaltilstand, samt ut fra hvilke bevegelser han faktisk kunne utføre. Hovedproblemet definerte jeg som nedsatt oppmerksomhet for kropp og rom mot venstre side. Altså neglisjerte han venstre kroppshalvdel og romoppfatningen var nedsatt. Dette forstyrret pasientens bevegelsesmåte mye. Selv hadde Ola vansker med å uttrykke sitt hovedproblem.

Målsetning
Mitt mål for pasienten var å bidra til økt oppmerksomhet for kropp og rom på hans venstre side. Videre å bidra til automatisert funksjon i affisert side, for å bedre samspillet mellom venstre og høyre kroppshalvdel. Dette håpet jeg ville gi positiv innvirkning på muskeltonus, fasialisparese, balanse, stabilitet av trunkus og hofte, samt bevegelsestempo.

Initial behandling
Ola trente intensivt med min hjelp nesten en time hver ukedag. I tillegg trente han under veiledning av ergoterapeut og annet personale. Han gjorde artikulasjonsøvelser for å redusere fasialisparesen. For å påvirke neglektet, holdt alle terapiinvolverte seg på venstre side av pasienten og henvendte seg stort sett bare fra samme side. Jeg benyttet håndteringsteknikker for å fremme bevegelser med best mulig kvalitet (fasiliterte). Videre la jeg vekt på funksjonell trening, symmetri, vektbæring, vektoverføring, variasjon og et høyt antall repetisjoner. Pasienten var motivert for treningen.

For å øke oppmerksomheten mot kropp og rom gav jeg han visuelle og taktile stimuli samtidig. Jeg bad han for eksempel om å holde venstre håndflate i kontakt med bordet, samtidig som han la mer vekt på armen eller flyttet ting på bordet over mot venstre. Imens skulle han konsentrere seg om å kjenne hånden mot underlaget. Ola øvde på funksjonelle hånd til munn aktiviteter som det å drikke av en kopp med venstre hånd. Han brukte også berøringssansen i funksjoner som å kjenne på ansiktet sitt med venstre hånd. Dette under samtidig fasilitering og guiding, hvor jeg hjalp med å føre hånden til munn eller ansiktet.

Ola trente på å gå hvor jeg fasiliterte pendelbevegelser av armen for å øke samhandling mellom høyre og venstre kroppshalvdel. For å involvere affisert side og begge armer trente han på å legge og reise seg via affisert side, rulle over på frisk side fra ryggleie og legge seg på magen. For å øke tonus i affisert side samt oppøve selektiv kontroll i trunkus og hånd, foregikk mange aktiviteter i stående stilling med liten understøttelsesflate. Eksempelvis flyttet han baller med hendene mot venstre stående på en oppheist benk.

Han trente balanse under gange: etter hvert i raskere fart, for å øke gangtempo og muskeltonus i affisert side. For å involvere intercostalmuskler og øke stabilitet i trunkus, trente han blant annet dype respirasjoner. Venstre hofte ble blant annet trent på matte på gulvet, hvor han satte og reiste seg på knærne mellom to benker og tok imot ball med begge hender, for så å strekke seg mot ballen på venstre side. I tillegg sparket han ball med høyre bein i stående stilling.

Ola øvde håndmotorikk på bordet fra sittende stilling og under på- og avkledning. Han fikk også i oppgave å støtte seg med begge hender og ikke glemme venstre arm under aktiviteter som sykling på ergometersykkel eller trappegang.

Behandlingsforløp
Ved hjelp av mine lydkommandoer og fasiliteringer prøvde Ola i treningssituasjonen å bruke venstre hånd, men dette hadde lite overføringsverdi til daglig aktivitet. Fremgangen var liten og langsom. Oppmerksomheten mot venstre kroppsdel økte ikke merkbart. Han gikk fremdeles med venstre arm hengende inntil kroppen etter treningstimen og viste tydelige tegn på manglende samhandling mellom høyre og venstre kroppshalvdel. Muskeltonus i affisert side endret seg lite, om noe.

Revurdering
Etter 2 ukers fysioterapi gjorde jeg derfor en større evaluering av de gjennomførte tiltak. Jeg undersøkte da samtidig øyemotorikken. Ola viste små sakkader (hurtige øyebevegelser som benyttes for å bevege den visuelle aksen mot mål av interesse) og hadde nedsatt synsmotorikk på venstre øye. Blant annet var det vanskelig for ham å holde venstre øye i ro. Han klarte ikke å holde blikket mot venstre, og venstre øye beveget seg tilbake inn over midtpunktet etter kort tid. Ola var ikke klar over problemet selv; han hadde ikke kjent noe forskjell i synsfunksjon sammenlignet med tiden før hjerneslaget.

Ny behandling – hurtig fremgang
Ut fra de nye opplysningene bestemte jeg meg for å endre behandling. I den videre treningen fokuserte jeg hovedsakelig på øye-muskeltrening og brukte lite tid på trening av andre funksjoner. Målet mitt var å utvide hans visuelle oppmerksomfelt mot venstre ved å trene utholdenhet og kontroll av de venstre øyemusklene spesielt. Mitt instrument var en vanlig gul ertepose som pasienten skulle se og fokusere på. Fargen ble valgt fordi den tiltrekker seg oppmerksomhet. For at pasienten ikke skulle kompensere øyebevegelser ved å snu på hodet, valgte jeg liggende utgangsstilling i starten, med plan om å trene i sittende etter hvert.

Behandlingen startet med oppvarming av øyemusklene. Da beveget Ola øynene ganske raskt i ulike retninger ettersom jeg beveget erteposen. Bevegelsene var oppover, nedover, mot høyre, venstre, på skrå opp mot høyre og venstre, ned mot høyre og venstre, og i sirkel. Deretter festet han blikket på erteposen som jeg beveget sakte fra midt i synsfeltet hans og mot venstre.

Under øyemotorisk trening ble det tydelig at han hadde mindre øyemuskelkontroll i kvartalet opp mot venstre i synsfeltet. Jeg stoppet også i forskjellige punkter i synsfeltet i det kvartalet, og Ola prøvde å holde blikket fast der. Hver gang startet vi igjen fra midtpunktet. Avstanden fra øynene hans til posen varierte fra 60 cm og opp til cirka 2 m. Han ble oppfordret til å konsentrere seg og se på erteposen så lenge han klarte.

Allerede etter få dager med øyemotorisk trening, hadde han blitt mer oppmerksom på kropp og rom mot venstre. Han fremviste under gange små pendelbevegelser av armen, og det var tydelig rotasjon i øverste del av trunkus. Gangmønsteret hadde altså forandret seg mot normale bevegelser av rygg og bekken.

Som treningsprogresjon økte han fokuseringstiden på punktene opp til 10 sekunder. I tillegg økte han bevegelsesutslaget i synsfeltet. Etter hvert klarte han å bevege øynene til den ytterste grensen i det affiserte synsfeltet og kunne til slutt holde posisjonen der i 10 sekunder. Jeg forsikret meg om at han klarte å trene med øyemusklene i noen minutter to ganger daglig uten at det var ubehagelig for ham.

Stor fremgang etter to uker
Etter to ukers fysioterapi med fokus på øyemotorisk trening, viste pasienten stor fremgang. Han hadde allerede da mye mer kontroll over venstre øye. I tillegg så jeg tydelige tegn på samhandling mellom venstre og høyre kroppshalvdel. Vi på treningsavdelingen så tydelig at han benyttet naturlige pendelbevegelser av venstre arm under gange. Muskeltonus og symmetri var økt, og han brukte venstre arm spontant under aktiviteter. Han fremviste bedre stabilitet i venstre hofte og var generelt sterkere i hele den affiserte siden. Overraskende møtte han til treningstimen uten følge og uten å ha støtt borti noe på veien.

Etter ti dagers fokusert okulomotirisk trening kunne pasienten også selv trene med overekstremiteten. Han trengte gradvis mindre tilrettelegging av treningen. Eksempelvis tok han imot erteposen og leverte den tilbake til meg som sto foran ham på venstre side. Han flyttet kaffekoppen over på venstre siden av bordet, kastet ball sammen med meg og noen ganger i gruppe med andre pasienter. Ola trente også selektive bevegelser i underarm og hånd i sittende stilling. Som progresjon trente han med lette manualer og trekk-apparat. Begge deler for å øke håndstyrken og forbedre håndmotorikken. Samtidig fortsatte han med øyemotorisk trening, i tillegg til generell variert trening. Pasienten fulgte opp treningen også under korte hjemmepermisjoner i løpet av rehabiliteringsoppholdet, både øyemotorisk og generell trening. Alt med hjelp fra sin kone. De to gikk også jevnlige turer sammen.

Utreisevurdering
Ved utreise gikk Ola alene på avdelingen og i trapper, nå med tydelig pendelbevegelse av armen og rotasjon av trunkus. Han hadde sterkere håndfunksjon og var bevisst på å bruke den venstre armen naturlig i daglige aktiviteter. Han var selvstendig i dagligdagse aktiviteter som å stelle seg selv, dusje, kle på og av seg, knytte skolisser, spise og så videre. Ved undersøkelse av øyemotorikken kunne jeg ikke bemerke forskjell mellom høyre og venstre side. Fasialisparesen var borte.

Det tverrfaglige teamet merket stor fremgang også psykososialt og ga utrykk for at pasienten virket mer tilfreds med seg selv. Han var mer åpen og deltok i sosialt samvær med andre.

Diskusjon
Fysioterapeuters vanlige behandlingsprosedyre for slagpasienter med neglekt innebærer å henvende seg fra affisert side og å plassere seg selv i forhold til pasienten slik at vedkommendes oppmerksomhetsfelt stimuleres på samme side. Å trene konsentrasjon, motivere, minne pasienten på å se til og bruke affisert side, er sentralt. Videre å gjøre aktiviteter som involverer begge kroppshalvdelene, for eksempel å bruke begge armer i samspill i øye-hånd funksjoner og å stimulere hudsans, proprioseptorer og synssans.

Ola ble først behandlet etter en slik vanlig prosedyre, men han viste liten fremgang. Affisert side var lite involvert i hans selvstyrte daglige bevegelser. Han hadde heller ikke normalt synsfelt på venstre side. Dette trolig fordi de aktuelle øyemusklene var for svake til å kunne bevege øyeeplet eller til å holde det rolig i synsfeltet som var rammet. Dermed fikk han heller ikke normale visuelle input. Synssansen virket altså nedsatt på grunn av nedsatt øyemotorisk funksjon. Min hypotese var at Olas øyefunksjon ikke hadde blitt tilstrekkelig stimulert i ukene etter hjerneslaget. Derfor la jeg om behandlingen fra å ha mest vekt på generell trening til å legge mest vekt på øyemotorisk trening. Mitt håp var at sanseinntrykkene i synssystemet skulle økes og det visuelle neglektet reduseres, ettersom øyemotorikken ble bedre.

Allerede etter få treningsøkter erfarte jeg at han hadde fremgang i øyemotorisk funksjon og at både visual- og kroppsneglekt ble mindre uttalt. I tillegg observerte jeg mer spontane bevegelser av den affiserte armen. Før han startet øyemotorisk trening, brukte han affisert arm nesten bare på direkte kommando, selv om han hadde selektiv funksjon i den. Med ytterligere fokus på øyemotorisk trening, ble han sterkere i affisert side og mer symmetrisk i kroppen. Selve synssansen var normal hos Ola, men synsinntrykkene på affisert side var neglisjerte. Dermed var den visuelle oppmerksomheten nedsatt.

Synssystemet omfatter store deler av hjernen (3). For å kunne utnytte og bearbeide den sensoriske informasjon som de visuelle områder registrerer, må hjernen også bruke en rekke andre sentre og områder som er lokalisert i occipitallappen, samt temporal- og parietallappene (4). Ettersom jeg erfarte at okulomotorisk trening reduserte både visual- og kroppsneglektet hos Ola som begynte å bruke affisert arm spontant, kan det tenkes at øyemotorisk trening stimulerer sanseinntrykkene i synssystemet og dermed aktiviserer store deler av hjernen. Dette støttes opp av at Brodal beskriver synssystemets omfang i hjernen som stort. Videre støttes det opp av hans informasjon om at pasienter som neglisjerer både kropp og synsfelt har skader i parietallappen i høyre hemisfære. Det støttes også av synspedagog Wilhelmsen som beskriver aktivisering av store deler av hjernen ved synsstimulering (4). Deriblant nevnes det affiserte området (parietallappen) i høyre hemisfære som skadestedet for neglektet (3).

Vi vet at når neglektet reduseres, økes sanseinntrykkene i synssystemet, også på affisert side. Dette kan innvirke positivt på den spontane funksjonen i venstre kroppshalvdel. Ola fikk bedre sensomotorisk funksjon i venstre øye, økt muskeltonus i hele affiserte side og begynte å bruke venstre arm spontant i aktiviteter. I tillegg ble han mer åpen og sosial.

Wilhelmsen støtter også at synsforstyrrelser virker negativt inn på romoppfatning, språk og sosial aktivitet (4). Etter øyemotorisk trening bedret Ola sin romoppfatning, og han ble mer opptatt av aktiviteter som foregikk på avdelingen. Han ble mer åpen og deltok i samvær med andre. Det kan derfor være at Ola manglet visuell input, og at dette også virket negativt inn på hans sosiale funksjon.

Erfaring og klinisk forskning tilsier at det er avgjørende for resultatet at opptreningen kommer i gang tidlig etter hjerneslag. Dette støttes også av eksperimenter som viser at hjernens plastisitet er størst i ett begrenset tidsrom etter skade (3). Tidsvindu for plastisitet gjelder trolig også for opptrening av synsforstyrrelser etter hjerneslag. For å utelukke kompensasjon med det andre øyet, mener jeg at øyemusklene skal stimuleres og styrkes i samme grad som andre muskelgrupper som en del av rehabiliteringen.

Studier viser at 60prosent av pasientene har synsforstyrrelser etter hjerneslag (4). Noen pasienter er selv ikke klar over sin egen visuelle dysfunksjon. Visuelle persepsjonsforstyrrelser (manglende oppfatning av synsstimuli til tross for intakt syn) avsløres sjelden ved rutineundersøkelse. Dette kan være med på å forklare at dette området ikke blir prioritert i rehabiliteringen (5).

Konklusjon
Mange hjerneslagpasienter har pareser og nedsatt øyemotorisk funksjon uten at de selv er klar over eller kan beskrive svikten. Dette kan virke negativt på både kroppsfunksjon og nevropsykologisk funksjon. I mange tilfeller blir dette i dag trolig ikke tatt hensyn til i opptrening av visuelle forstyrrelser i rehabilitering.

I denne kasusrapporten beskriver jeg hvordan spesifikk øyemotorisk trening hos en pasient med hjerneslag kanskje kan være viktigste årsak til positiv påvirkning av okolomotorisk-, arm-, kropps- og sosialfunksjon. Mine søk i medisinske databaser, deriblant MEDLINE, gav meg ikke funn på søke-
ordene fysioterapi, trening, slag og synsforstyrrelser i ulike kombinasjoner. Effekten av slik behandling på affisert sides kroppsfunksjon er følgelig heller ikke dokumentert. Ei heller om det er relasjon mellom nedsatt syns- og kroppsfunksjon på affisert side. Derfor vil forskning på øyemotorisk trening for pasienter med tilsvarende problemstillinger være meget interessant.

Litteraturliste
1. Russel, D. Hver tredje nordmann vil få hjerneslag – fysioterapi avgjørende. Fysioterapeuten 2005; 72(8): 6-7.
2. Brynhild, S. Hjerneslag, en kort innføring. Ullevål Universitetssykehus Slagenheten. Tilgjengelig på www.astrazeneca.no
3. Brodal, P. Sentralnervesystemet. 3. utgave, Oslo: Universitetsforlaget; 2001.
4. Wilhelmsen, GB. Å se er ikke alltid nok. Oslo: Unipub forlag; 2003.
5. Kerty, E. Synsrehabilitering etter hjerneskade. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 146.