Fysioterapeuters journaler - en undersøkelse av språkbruk

Sammendrag
Bakgrunnen for studien er at det fins lite systematisk kunnskap om fysioterapeuters journaler. Artikkelen redegjør for sentrale funn fra en hermeneutisk inspirert språkanalyse av sykehusfysioterapeuters journaler. Materialet er samlet inn fra tre avdelinger ved et somatisk sykehus og består av 67 journaler. Ni fysioterapeuter deltok. De er utdannet i Norge, alderen varierte fra 25 til 46 år, og syv av dem er kvinner.
Studien dokumenterer markerte forskjeller på journalene avdelingene imellom, og materialet som helhet er preget av ulike kunnskapstradisjoner og en blanding av fagspråk og dagligspråk.
I journalene fra nevrologisk og dels fra revmatologisk avdeling benyttes flere teksttyper og setningsinnhold bindes sammen ved språklige virkemidler slik at fysioterapivurderinger av funksjonelle sammenhenger tydeliggjøres. I disse journalene presenteres både pasient og terapeut som aktive deltakere. I tekstene fra ortopedisk og dels fra revmatologisk avdeling knyttes innholdselementene i begrenset grad sammen, og vurderings-aspektet ved fagutøvelsen kommer lite fram. Her er forfatterstemmen svak, og pasientene er lite tilstede i teksten.
Det understrekes at journalføring har fått ny aktualitet som en lovpålagt oppgave, og at det er en utfordring å skrive journaler som får fram hva fysioterapeuter kan bidra med til forståelse og behandling av pasienters helseproblemer. I denne sammenheng spiller språkbruken i journalene en sentral rolle. Nøkkelord: Språkbruk, funksjonsvurderinger, journaler, fysioterapi, tekstanalyser.

Abstract
The background for the study is the lack of systematic knowledge on physiotherapists’ records. The article presents major findings of an hermeneutically inspired analysis of language use in physiotherapists' records in a Norwegian hospital. The text material is collected from three wards in a somatic hospital and consists of 67 records. Nine therapists participated. They were all trained in Norway, they ranged in age from 25 to 46, and seven of them were women.
The study documents pronounced differences at the ward level, and the material as a whole displays disparate knowledge traditions and a combination of professional terminology and daily language. In the records from neurological and partly from rheumatological ward the sentence content is linked by linguistic means so that assessments of patients' function are made apparent. In these texts both patient and therapist are presented as active participants. In the texts from orthopaedics and rheumatological ward the linguistic connections are fewer and the evaluative aspects of physiotherapy are almost absent. The authorial voice is weak, and the patients are not presented with any clarity in these texts.
It is underscored that charting has become more important due to new legislation, and that it is a challenge to write records in ways that clarify the contributions of physiotherapists with respect to understanding and treating patients' health problems. In this context the use of language plays a crucial role. Key-words: Use of language, functional assessments, records, physiotherapy, text analysis.

Innledning
Pasientjournaler skal bidra til å sikre forsvarlig helsehjelp og samordne tiltak. Journalføring har fått ny aktualitet som en lovpålagt oppgave (1,2), og skriftlig kommunikasjon spiller en stadig større rolle i helsevesenet. Det fins imidlertid lite systematisk kunnskap om fysioterapeuters journaler.1
Artikkelen er basert på en studie av sykehusfysioterapeuters journaler, samlet inn fra tre avdelinger ved et somatisk sykehus. En analyse av journalenes innhold er publisert tidligere (3). Nå rettes søkelyset på språkbruken i journalene.
Språkbruk er et omfattende tema, som aktualiserer grunnleggende spørsmål om forholdet mellom språk, tenkning og virkelighetsforståelse (4-6), såvel som mer konkrete spørsmål knyttet til selve utformingen av tekster. Det er sistnevnte som vies mest oppmerksomhet i denne artikkelen.

Tema: avklaring og avgrensing
Hva er så en tekst? I språkvitenskapen opereres det med ulike definisjoner av tekstbegrepet, men det er enighet om visse kjennetegn ved en tekst (5-7): Den har et formål og en indre sammenheng, og den «handler om noe», det vil si den har et eller flere tema. Videre er tekster basert på normer (på konvensjonelt fastlagte overenskomster) for hvordan en kan, skal eller bør uttrykke seg. Inndelinger som eksempelvis eventyr, vitenskapelig artikkel og pasientjournal har med forskjeller i nevnte kjennetegn å gjøre. Det overordnete formål med pasientjournaler er å sikre faglig forsvarlig helsehjelp, og de handler om pasienter og helsehjelp (1). Spørsmålet er så hvordan det skapes sammenheng i teksten, og videre hva slags skrivenormer som følges.

Sammenheng og teksttyper
Det er ulike måter å skape sammenheng i en tekst på. Koplinger fra setning til setning, eller fra setning til større tekstenheter kan være eksplisitt uttrykt, som ved utsagn av typen «det er grunnen til at...». I de fleste tekster er imidlertid setningsforbindelsen for det meste implisitt (4-7). Her er det forskjeller på sjangre. I vitenskapelige tekster for eksempel benyttes eksplisitte koplinger i utstrakt grad. Dessuten er koplingene av en annen art enn i for eksempel et eventyr. I førstnevnte dreier det seg om logiske forbindelser (jamfør «grunnen til...»), i sistnevnte om tidsmessige forbindelser («etter», «da», «så...). Kjennskap til ulike former for teksttyper er nyttig både når en skal skrive og analysere journaler.
I språklitteraturen omtales ofte fire basisformer eller teksttyper: fortellinger (narrativer), beskrivelser (deskriptiver), instruksjoner og argumentasjoner (5-7). Disse teksttypene skiller seg fra hverandre på flere måter, blant annet med hensyn til hva slags sammenheng som etableres. Her berøres ganske komplekse forhold, og fremstillingen er forenklet og tilpasset denne artikkelens formål.
Som nevnt har argumentasjoner logiske forbindelser, og de har ofte med abstrakte forhold å gjøre. Både deskriptiver og narrativer rapporterer, men i tillegg kjennetegnes sistnevnte ved at begivenheter bindes sammen i et tidsperspektiv. Instruksjoner på sin side knyttes til ytringens effekt.

Språk: prestisje og presisjon
Prestisje i moderne samfunn er knyttet til formell og vitenskapsbasert kunnskap. I helsevesenet betraktes det medisinske språket som det mest høyverdige. Det er kjennetegnet ved utstrakt bruk av latin og gresk, og ved at såkalt «objektiv», tallfestet informasjon tillegges mest vekt (8-11). Bruken av latinske og greske betegnelser har med medisinens historiske røtter å gjøre, lenge før faget ble vitenskapeliggjort. At sikker kunnskap først og fremst forbindes med tallfesting har sin opprinnelse i det kunnskapssyn som preget tiden da moderne naturvitenskap vokste fram (8-11).

På bakgrunn av fysioterapeuters historiske rolle som legers underordnete er det nyttig med kjennskap til utviklingen i medisin både ved skriving og analyse av fysioterapeuters tekster. To sentrale trekk henger sammen: Forholdet mellom teknologi og kunnskap er blitt stadig tettere, og vitenskapelig medisin er i hovedsak basert på et empiristisk kunnskapssyn (8-11). Det betyr at prestisje og presisjon først og fremst forbindes med informasjon om kroppens indre framskaffet via utstyr. Testresultater i form av tall, kurver og diagrammer har fått stadig større plass på bekostning av klinikk og direkte samhandling med pasienter. Dette preger medisinske journaler (11-16). Interessante spørsmål er derfor hvordan fysioterapeuters journaler omtaler funksjonelle og kliniske forhold, og hvordan samhandlingen med pasienter fremstilles.

Forfatternærvær og skrivetradisjoner
Et sentralt spørsmål i forhold til alle slags tekster er forfatternærvær, det vil si i hvilken grad og hvordan forfatteren gjør seg synlig i teksten. En upersonlig skrivestil der forfatteren trer tilbake og lar resultater «tale for seg selv» har lenge vært tekstnorm i mange fag (6,7,17-19). I tråd med dette har skribenter generelt unngått jeg-formen. Men forfatternærvær har med mer enn bruk av førstepersonspronomen å gjøre, selv om disse i subjektsform («jeg» og «vi») er spesielt sterke signaler på at forfatteren er tilstede i teksten. I utvelgelse av opplysninger, i fremstillingsmåter og ordvalg er forfatteren uansett nærværende i teksten (6,7,17-19).

Skrevne og uskrevne tekstnormer henger sammen med erkjennelsesteori, det vil si med syn på hva som skal gjelde som sikker og valid kunnskap. Det er ikke tilfeldig at det er store forskjeller mellom fag og disipliner (7,17-19). At skrivetradisjonen i medisin er preget av at forfatteren forsøker å gjøre seg usynlig i teksten henger sammen med en empiristisk kunnskapsarv. I humaniora og samfunnsfag følges hovedsaklig andre idealer og normer. Her forsøker forfatterne sjelden å skjule sitt nærvær i teksten. De tydeliggjør heller at de er subjekter som foretar valg og vurderinger i fremstillingen av stoff (7,17-19). Fysioterapi henter inspirasjon fra ulike fag, og på denne bakgrunn er det av interesse å identifisere hvilke skrivenormer som følges når det gjelder kunnskapssyn og forfatternærvær.

Fagspråk og allmennspråk
I forrige artikkel viste jeg til lovverkets krav om innholdet i journaler. Når det gjelder språkbruk gis få føringer. I helsepersonelloven står det at «Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell» (1: 41). I forskriften til loven kan vi lese: «Pasienten eller en representant for pasienten, eller pårørende har rett til innsyn i journal etter reglene for pasientrettighetsloven ...» (2: §11). Det betyr at journaler primært er fagtekster, et kommunikasjonsmiddel mellom «kvalifisert helsepersonell», men at målgruppen også kan være legfolk.

Artikkelens spørsmål
Hovedproblemstillingen er: Hva kjennetegner språkbruken i sykehusfysioterapeuters journaler? Den er brutt ned i mer spesifikke spørsmål:
- Hvilke teksttyper benyttes?
- Hvordan skapes sammenheng i teksten?
- Hva slags skrivenormer følges når det gjelder kunnskapssyn og forfatternærvær?
- Hvordan er fordelingen mellom fagspråk og allmennspråk?

Fokus og fremgangsmåter
Studien ble utført ved et somatisk sykehus i perioden 2004-2005. Materialet består av 67 journaler fra avdelinger der fysioterapi inngår som en sentral del av helsehjelpen under sykehusoppholdet. Fordelingen mellom nevrologisk, ortopedisk og revmatologisk avdeling var henholdsvis 26, 24 og 17 journaler (3). Journalene er samlet inn fra ni terapeuter, tre fra hver avdeling. Før studiens oppstart ble det holdt et kort informasjonsmøte med staben ved hver av de tre avdelingene. De som var interessert i å delta meldte i fra til meg. Informantene er utdannet i Norge, alderen varierte fra 25 til 46 år og syv av dem er kvinner (3). I tillegg er de intervjuet om sine egne skriftlige produkter. Tekstene er studiens hovedanliggende, og jeg konsentrerer meg om dem i denne som i forrige artikkel.

Som nevnt (3) er prosjektplanen «forelagt den aktuelle regionale komité for medisinsk forskningsetikk som ikke ser noen etiske betenkeligheter ved gjennomføring av prosjektet», og planen er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste.

Materialet ble samlet inn fra en avdeling av gangen, og første gjennomlesning dreide seg om å få et helhetsinntrykk av tekstene (20-23). Deretter foretok jeg mer spesifikk lesning med utgangspunkt i studiens spørsmål. I det videre pendlet jeg mellom del og helhet i materialet i tråd med prinsipper for hermeneutisk tekstfortolkning (20-23). Enkelttekster ble sett i lys av journalene fra en og en avdeling, så vel som i lys av hele materialet, og hvert funn ble sett i sammenheng med den enkelte tekst og dens andre deler.

Utgangspunktet for studien er at fysioterapi er profesjonell virksomhet, kjennetegnet ved at handling og forståelse knyttes sammen (3). Det innbærer en forventning om at journalene omfatter selvstendige vurderinger og tilpasninger til den enkelte pasient. I begge artikler har jeg derfor lagt mest vekt på den delen av tekstmaterialet som omtaler funksjonsvurderinger og individualisering.

Spørreordene hva og hvordan kan sies å formidle essensen i henholdsvis forrige og denne artikkelen. Innhold og språk henger imidlertid tett sammen; språk er ikke bare et middel til å formidle innhold, det er selv med på å skape innhold (4-7, 20-23). Begge artikler berører med andre ord både innhold og språkbruk, men jeg tematiserer og utdyper dem på forskjellig måte.

Artikkelen presenterer oversiktsbilder og utdrag fra enkeltjournaler for å gi leserne innblikk i bredden og detaljene i materialet. En enkelt journal gis mye rom ettersom språkbruken er spesielt tydelig og presis når det gjelder funksjonelle og kliniske forhold. Valget er også basert på vurderinger av hva som kan gi læringsutbytte.

Resultater og refleksjoner
Oppsummert resultat. Materialet som helhet er preget av ulike kunnskapstradisjoner og en blanding av fagspråk og dagligspråk. I journalene fra nevrologisk og dels fra revmatologisk avdeling benyttes flere teksttyper og setningsinnhold bindes sammen ved språklige virkemidler slik at fysioterapivurderinger av funksjonelle sammenhenger tydeliggjøres. I disse journaler presenteres både pasient og terapeut som aktive deltakere. I tekstene fra ortopedisk og dels fra revmatologisk avdeling knyttes innholdselementene i begrenset grad sammen, og vurderingsaspektet ved fagutøvelsen kommer lite fram. Her er forfatterstemmen svak, og pasientene er lite tilstede i teksten.

Forskjeller og fellestrekk på avdelingsnivå
I journalene fra nevrologisk avdeling benyttes ulike teksttyper: beskrivelser, instruksjoner og argumentasjoner. Setningsinnholdet bindes sammen ved språklige virkemidler, om enn i varierende grad. Presisjon er nesten utelukkende basert på språklige, ikke tallmessige, differensieringer. Både pasient og terapeut er tydelig nærværende i teksten.
I journalene fra ortopedisk avdeling dominerer den beskrivende teksttypen, og det er lite bruk av sammenbinding i teksten. Presisjon kommer fram gjennom tallmessige størrelser. Forfatterstemmen er svak, og pasientene er lite tilstede i teksten.
Noen journaler fra revmatologisk avdeling har fellestrekk med tekstene fra nevrologisk avdeling, andre ligner dem fra ortopedisk avdeling. På tvers av avdelingene preges det innsamlete tekstmaterialet av en blanding av fagspråk og allmennspråk.
For å sammenfatte funn på avdelingsnivå ble følgende to hovedkategorier introdusert i forrige artikkel: «prosedyreorienterte» og «kliniske og situasjonsorienterte» journaler. Disse kategorier er dekkende også ut fra en språklig synsvinkel. Prosedyreorienteringen gjelder journalene fra ortopedisk og dels fra revmatologisk avdeling, mens de «kliniske og situasjonsorienterte» journalene er fra nevrologisk og dels fra revmatologisk avdeling. Spesielt vil jeg fremheve at språkbruken i sistnevnte er mer eller mindre tydelige når det gjelder funksjonsvurderinger og tilpasninger til den enkelte pasient, mens fremstillingen i de prosedyreorienterte journalene i liten grad skaper sammenheng og formidler vurderinger.

En temabasert oversikt
Teksttyper og sammenheng. Alle journalene domineres av beskrivelser. De andre teksttypene er fordelt svært forskjellig. I en del tekster omtales instruksjoner, og det gjøres på to ulike måter: Det vises til i) utførte instruksjoner, og til ii) individuelt tilpassete instruksjoner. I avkrysningsmalene fra ortopedisk avdeling inngår punkter om forhåndsbestemte instruksjoner, for eksempel om tromboseprofylakse og krykkegang. Journalene som er basert på slike maler dokumenterer at den enkelte pasient er blitt instruert om de oppsatte punkter, ikke hvordan og med hvilken virkning. De individuelt tilpassete instruksjonene er oftest knyttet til undersøkelser og til nevrologisk klientell.

Her er noen typiske eksempler:
- «Hodet er vendt mot høyre, men hun klarer å vri det mot venstre når hun blir bedt om det.»
- «Han kan finne balansen i stående når han instrueres i å finne midtstilling.»

Det dreier seg altså om instruksjoner der terapeuten utforsker pasientenes muligheter for mer hensiktmessige belastning og bevegelse.2

Når det gjelder argumentasjon benytter noen forfattere seg av det underveis i journalen, mens andre forbeholder det til konklusjonene på undersøkelsen. Som det fremgår i oversiktsbildet fra avdelingene, er en del journaler uten eksplisitte logiske koplinger.

Fagspråk – dagligspråk – presisjon. Innslaget av latinske og greske betegnelser viser et mønster: De brukes nokså gjennomgående om sykdommer og medisinske inngrep, samt ved bevegelsesretninger og anatomiske angivelser (fleksjon/ekstensjon, thorax, m. quadriceps). Når det gjelder funksjonelle forhold er det primært dagligspråk og fysioterapifaglige termer som benyttes (standfase, tyngdeplassering, symmetrisk belastning). Et trekk som går igjen er videre at psykiske og relasjonelle forhold formidles i et hverdagsspråk («Pasienten har vært mye lei seg og gråter mye», «Hun føler at hun belaster mannen»).

I tekstmaterialet som helhet uttrykkes presisjon både språklig og ved hjelp av tallverdier. Nyanser og detaljer i pasientenes belastningsforhold og bevegelsesløsninger kommer først og fremst fram i beskrivelser, men også gjennom instruksjoner og forklaringer i journalene fra nevrologisk og til dels fra revmatologisk avdeling. Tallbaserte opplysninger gjelder bevegelsesutslag for ekstremitetsledd og resultater av mer spesifikke tester (måling av atrofi, thoraxekskursjoner og muskelstyrke) for ortopedisk og revmatologisk klientell. De målbare forhold som nevnes i journalene til nevrologisk klientell gjelder gangavstand. Der tallverdier er oppgitt, varierer det hvordan de er integrert med annen informasjon. Se forrige artikkel (3) og journalen jeg dveler ved under.

Forfatternærvær og kunnskapssyn. Generelt unngår informantene å gjøre seg åpent synlige i teksten. Typiske eksempler på hvordan jeg-formen brukes enkelte ganger er i forbindelse med oppfølgende behandling:
- «Jeg har tro på at han ved å gå med rullator i stedet for krykke vil bli mer avspent i v. arm.»
- «Jeg har tro på at han skal kunne fungere i hjemmet med rullator etter noen uker...»

Vi-formen ble også benyttet i enkelte tekster:
- «Vi prøver ut ulike aktiviteter ...»
- «Vi jobbet også en del med gangmønsteret.»

Denne uttrykksmåten er eksempel på en såkalt «inkluderende bruk» av personlig pronomen flertall (5). Her bidrar det til at fysioterapi fremstår som et fellesprosjekt mellom pasient og terapeut.

Det går tydelig fram i noen tekster at den informasjon som oppgis er et resultat av selve samhandlingen mellom pasient og terapeut. Fysioterapi fremstår som en virksomhet med to aktive deltakere. Pasientenes reaksjoner og bevegelsessvar er inkludert – riktignok i varierende grad og på forskjellig måte. Dessuten blir ikke tallverdier overordnet annen informasjon. Nevnte funn skiller seg fra et avpersonifisert kunnskapsideal. Vurdert under ett, preges det innsamlete tekst-materialet av ulike kunnskapstradisjoner og tekstnormer.

Informasjon og sammenheng
Alle journalene fra nevrologisk avdeling inneholder en eller annen form for sammenfatning av undersøkelsen. To eksempler trekkes fram for å vise hvor forskjellig de kan utformes. Kommentarer og betraktninger presenteres underveis.

Eksempel 1: En eldre mann hadde sterkt redusert funksjon og var avhengig av hjelp. Oppgitt diagnose: «Apoplexia cerebri». I konklusjonen (på fire linjer) fremgår det at pasienten har
«en høyresidig hemiparese og redusert sensibilitet.... Har relativt god balanse i sittende. Han forflytter seg til/fra rullestol ved å reise seg opp i stående når han får støtte på høyre side. Han kjører rullestolen selv rundt i avdelingen.»

Eksempel 2: En eldre dame hadde vært innlagt på sykehuset flere ganger. Oppgitt diagnose: «Sequele etter cerebralt insult». I konklusjonen (på fem linjer) skriver fysioterapeuten:
«En dame som gjennom flere år har holdt funksjonsnivået rimelig godt ved like, men hun har problemer med å belaste symmetrisk grunnet redusert sensibilitet i høyre side og problemer med ataksi i høyre arm, noe som gjør det vanskelig for henne å bruke armen i det daglige. Hun føler at mannen blir for bundet av henne, og ønsker at han skal få litt mer frihet til å gjøre sine ting.»

Som vi ser benytter begge forfattere en blanding av dagligspråk og fagspråk. Når det gjelder sammenhengen i teksten er konklusjonene forskjellige. Eksempel 1 består av beskrivende teksttyper. Her foretas ingen eksplisitt kopling mellom opplysningene som gis. Annerledes er det med eksempel 2: Først omtales pasientens funksjonsnivå ved beskrivende utsagn, så kommer et «men», hvorpå det vises til at hun har to «problemer»: i) «med å belaste symmetrisk ...» og ii) «med ataksi ...». Hvert av disse problemene koples til annen informasjon: Det første problemet forklares, jamfør «grunnet», og det andre følges av informasjon om funksjonelle konsekvenser, jamfør «noe som gjør...». Denne første del av konklusjonen er med andre ord svært informasjonsmettet, og det skapes sammenheng i teksten ved språklige virkemidler.

I siste del brukes bindeordet «og» mellom to deskriptiver om pasientens følelser og ønsker. Vanligvis anvendes «og» mellom sideordnete ledd. Når vi likevel tenker at pasientens ønsker følger av hennes følelser, betyr det at vi legger noe inn i teksten som ikke står der. Slik etableres en innholdsmessig (semantisk) sammenheng.
Denne journalen er en av de få der relasjonen mellom ektefeller omtales. Det gjøres ved at terapeuten gir stemme til pasientens bekymring. Ordvalget er tydelig i tilknytning til ektemannens handlingsfrihet («bundet» og «frihet»). Her gis opplysninger om forhold med stor betydning for pasientens funksjonsproblemer, og journalen aktualiserer kulturelle forestillinger knyttet til kjønn. Å bytte roller kan tydeliggjøre dette: Det er lite sannsynlig at en mann ville uttrykke bekymring for begrensinger i konas aktiviteter, og at det i journalen ville stå noe tilsvarende.

Så til flere utdrag fra en og samme journal som er spesielt tydelig når det gjelder terapeutens observasjoner, vurderinger og samhandling med pasienten. Dessuten har den noen viktige atypiske trekk.

Språklig presisjon – detaljer og vurderinger
Eksempel 3. Pasientens diagnose er «Mono-artritt», hun er i tredveårene, gift og har to barn. Kvinnen har vært gjennom flere kneoperasjoner (meniskreseksjon i ungdommen, og flere senere synovectomier). Hun er innlagt til utredning og fysioterapi fordi hun fortsatt har smerter og redusert bevegelighet flere måneder etter siste operasjon. Hun har vært sykemeldt over lengre tid. Journalen er på to sider. Jeg sakser fra «Inspeksjon/Funksjon»:
«Pasienten går uten hjelpemidler. Gangen har et tydelig asymmetrisk preg, der standfasen er kortere på v. bein. Venstre bein føres fram med sirkumduksjon i hoften og lite fleksjon i kneet....Hun går trappegange med frisk fot først, ett og ett trinn. I stående holdes v. kne i lett fleksjon. På oppfordring klarer hun å strekke noe ut, men kommer ikke til 0-stilling. Hun har problemer med å stå på ett bein v. side, pga smerter samt at hun angir kraftløshet og nedsatt muskulær kontroll... Det sees «skjelvende» muskelarbeid rundt v. kne og ankel. Lokalt sees...moderat hevelse og generelle atrofier rundt lår og legg, spesielt mediale del av quadriceps...».

Utdraget er dominert av beskrivelser, og det består av en blanding av dagligspråk og fagspråk.
Forøvrig omfatter det en instruksjon og et forklarende utsagn midt i. Som vi ser skrives både instruksjonen og effekten av den ned: «på oppfordring» og «... kommer ikke til 0-stilling». Det oppgis senere at pasienten har «20 graders ekstensjonsdeficit og 60 graders fleksjon» i venstre kne. Punktvis ser vi at:
- Det oppgis at pasienten har «problemer med å stå på ett bein...».
- Utsagnet følges av «pga...» som knyttestil pasientens subjektive erfaring, og det gjøres på to måter:
i) ved henvisning til «smerter», og
ii) ved ordene «hun angir...».
- Deretter følger terapeutens observasjon, «Det sees...».

I denne sekvensen omtales begge parters bidrag, og det blir tydelig hvem som gjør hva. Pasienten kommer bokstavlig talt til orde, og hennes erfaringer inngår i en argumentasjon, jamfør «pga». I konklusjonen kan vi lese:

«Hun har hatt smerter og kneplager siden ungdomstiden, men den innskrenkete bevegeligheten i kneet har kommet gradvis etter gjentatt kirurgi. Funn i undersøkelsen tyder på en relativt aktiv artritt som ikke har respondert bra på kirurgien.... Hovedfokus i fysioterapien bør i første omgang være på smertelette og aktiviteter som ikke fremkaller ytterligere smerter, deretter jobbe med å øke bevegelsesutslag. Det er viktig å ha et relativt langt perspektiv på opptreningen, og det ser for meg ikke ut som ytterligere kirurgi er det rette for henne.»

Også i dette utdraget dominerer dagligspråk og deskriptiver. Først vises det til at pasienten har hatt kneplager lenge, og så følger et «men» knyttet til redusert bevegelighet og gjentatt kirurgi. Pasientens plager og kirurgi bindes altså sammen i et tidsperspektiv (jamfør «etter»). Første ledd av neste setning er noe mer forsiktig; terapeuten bruker uttrykket «tyder på», mens siste ledd viser til negativ respons på kirurgi. Kirurgi trekkes også inn i siste setning, der terapeuten tydeliggjør at han uttaler seg på egne vegne, jamfør «meg».

Av fire setninger nevnes altså kirurgi i tre av dem. Det samlete inntrykk er at pasientens vedvarende plager har sammenheng med gjentatte kirurgiske inngrep. Den eneste setning uten omtale av kirurgi gjelder fysioterapi der det gis retningslinjer for videre behandling. Hovedbudskapet er at terapeuten anser smertelette som en forutsetning for økt bevegelse. Om mål for behandling står følgende:
«Målet er å redusere smerter og bedre funksjon slik at hun kan utføre daglige aktiviteter og komme seg på jobb igjen.»

Her etableres sammenheng mellom første og siste del av setningen, ved hjelp av «slik at». Igjen presenteres reduksjon i smerter som en forutsetning for å kunne gjenoppta daglig aktivitet og arbeid. Deretter følger noen setninger:
«En ekstensjon mot 0 grader er nødvendig for å få kontakt med stabiliserende muskulatur rundt kneet. Fleksjon opp mot 90 grader er nødvendig slik at hun kan forflytte seg symmetrisk i trapp. Det er vesentlig at hun har nevromuskulær kontroll slik at hun klarer å stå på ett ben.»

I avsnittet argumenteres det («for å», «slik at»), og forklaringene er atypiske for det innsamlete materialet. Sammenhenger mellom bevegelsesutslag, stabilitet og hensiktmessige bevegelser står sentralt i fysioterapi og fungerer vanligvis som taus bakgrunnskunnskap. Når terapeuten trekker fram slik grunnleggende fagkunnskap her er det nærliggende å se i sammenheng med at han uttaler seg om uheldige virkninger av en annen yrkesgruppes arbeid. Han utsetter seg dermed for mulig kritikk.

Oppsummert. I denne journalen trekkes pasienten aktivt inn fra starten av. Tilsvarende gjelder også andre journaler, men fordelingen og samspillet mellom de to parter er spesielt systematisk og tydelig her. Journalen skiller seg fra andre ved at kirurgi vurderes, og ved at den gir innblikk i selve grunnlaget for faglige valg og tilnærmingsmåter.

Diskusjon
Forholdet mellom prosess og produkt
I følge tradisjonelle normer knyttet til journalføring legges det vekt på resultatene av undersøkelser og behandlinger og lite på hvordan fagutøvelsen utspiller seg. Det forventes altså en produktorientering mer enn en prosessorientering. På denne bakgrunn er det overraskende hvordan samspillet mellom pasient og terapeut tydeliggjøres i deler av materialet. Fagutøvelsens dynamiske karakter kommer ikke minst fram der individuelt tilpassete instruksjoner omtales, som når det står at pasientene blir «bedt» eller «minnet» om noe, sammen med deres bevegelsessvar. På denne måten blir det tydelig at kliniske opplysninger er et direkte resultat av samhandlingen, og om pasientens stillinger og bevegelser er spontane eller et svar på terapeutens aktivitet. Dette har spesiell faglig betydning i arbeidet med nevrologisk klientell. Det er da også i journalene fra nevrologisk avdeling det er flest eksempler på slike instruksjoner.

Om instruksjonene i avkrysningsjournalene får ikke leserne vite hva som ble gjort hvordan og med hvilket resultat. Det opplyses altså ikke om prosessen eller produktet, men om midlene som benyttes. Pasientene presenteres derved mer som mottakere enn deltakere i disse tekstene.

Det er en sammenheng mellom hvilke rolle pasientene tilskrives i teksten og hvordan fagutøvelsen omtales. Det dynamiske og interaktive ved konkret praksis er mer eller mindre uttalt i de journalene som er kategorisert som kliniske og situasjonsorienterte. Ekstra tydelig er det i journalen til pasienten med kneplager. Allerede fra første del av undersøkelsen der stående stilling og gange omtales, tegner forfatteren et bilde av to aktive deltakere som bygger på hverandres bidrag, og tilsvarende følges opp i det videre. Leseren får dermed innblikk i forholdet mellom prosess og produkt. Dette bidrar til å gi teksten et solid preg.

Opplysninger og vurderinger
Tekstmaterialet viser stor variasjon når det gjelder bruk av logiske koplinger og språklige sammenbindinger. Konklusjonseksemplene viser hvordan det i eksempel 1 unnlates å skape sammenheng i teksten ved språklige virkemidler slik det gjøres i de to andre. I eksempel 2 bindes innholdselementene sammen ved logiske koplinger i første del: Redusert sensibilitet og ataksi presenteres som forklaringer på pasientens daglige funksjonsproblemer relatert til symmetrisk belastning og armbruk. I siste del benyttes ikke språklige sammenbindingsmidler. Denne fordelingen mellom eksplisitte og implisitte forbindelser er det verdt å stoppe opp ved: Det eksplisitte er knyttet til funksjon og bevegelser, det vil si til fagspesifikke forhold, mens det implisitte knyttes til relasjonen mellom ektefellene, det vil si til sosiale forhold som er felles for flere yrkesgrupper.

At fysioterapeuter får fram faglig tenkning knyttet til funksjonelle sammenhenger er det essensielle. Men hvis hver yrkesgruppe bare skriver ut fra sin kompetanse om den praksis de selv er ansvarlige for, kan det lett bety at det som er felles får en perifer plass og fremstilles på mindre argumenterende måter. Eksempel 2 illustrerer forøvrig to forhold det er verdt å bemerke: Helsearbeid og pasientjournaler kan speile samfunnsmessige forhold, og kulturelle forestillinger kan ha direkte betydning for pasienters funksjonsproblemer og aksjonsradius.

Så til konklusjonen i siste eksempel der pasientens kneplager og kirurgi knyttes sammen i et tidsperspektiv. Første del er tilbakeskuende, siste del dreier seg om fremtidige tiltak. Innholdet i konklusjonen sammen med språkbruken gjør at terapeuten får fram sitt syn på både fysioterapi og kirurgi. Det etterlates ingen tvil om hva han mener: Det viktigste er å ta hensyn til pasientens smerter, og hun bør ikke opereres på ny.

Denne journalen er den eneste i materialet der en annen yrkesgruppes tiltak omtales i vurderende ordelag. Siden dette gjelder intervensjon utført av leger, beveger terapeuten seg ikke bare utover sitt eget fagfelt, men også oppover i statushierarkiet. Dette kaster lys over at journalen som helhet utmerker seg med grundighet og vurderinger. Igjen ser vi hvordan enkelttekster inngår i større sammenhenger: Pasientjournaler kan vanskelig forstås løsrevet fra arbeidsdelingen mellom yrkesgruppene i helsevesenet.

Praksis – tekster – kunnskapstradisjoner
Journalen til pasienten med kneplager (eksempel 3) er spesielt interessant også i relasjon til forfatternærvær og kunnskapssyn. Terapeuten gjør seg ikke åpent synlig i teksten med unntak av ordet «meg» (sist i konklusjonen). Til tross for at journalen ikke inneholder utsagn i jeg-form, er forfatterstemmen tydelig. Det henger sammen med at leserne får innblikk i hva som gjøres hvordan i praksis, og hva som tillegges vekt og hvorfor. Terapeuten presenterer seg som en deltakende, vurderende og selvstendig fagperson.

Pasientens erfaringer fremstår ikke som «bare» subjektive, usikre og upålitelige, men som en sentral informasjonskilde i seg selv og som utgangspunkt for terapeutens videre handlinger og valg. Pasienten kommer altså til orde og til syne, og det etableres forbindelser mellom ulikeartet informasjon, som pasientens opplevelse av sviktende muskulær kontroll og terapeutens observasjon av det samme, og bevegelsesutslag og kvaliteten av bevegelser.

Å pålegge seg selv krav om argumentasjon skjer ofte ubevisst når en vil bli hørt, og dette skjer særlig i forhold til overordnete (24). Det er derfor spesielt interessant å legge merke til hvordan terapeuten forsøker å nå fram med sitt anliggende på: Journalen er praksisnær, og den følger ikke en utbredt disposisjon der såkalt subjektiv informasjon skilles fra den kliniske delen, og terapeuten tillegger ikke målbare forhold en overordnet betydning.

Dette er en tekst som skiller seg fra tradisjonelle kunnskapsidealer og skrivetradisjoner i medisin. Deler av det innsamlete materialet, med denne journalen som et spesielt markert eksempel, er først og fremst tro mot kjennetegn ved konkret faktisk fagutøvelse i fysioterapi. På bakgrunn av fagets historie kunne en vente at fysioterapeuters journaler lå tett opp til biomedisinens ideal. Når det ikke er tilfelle, tolker jeg det som et uttrykk for de senere tiårs profesjonaliseringsprosess der fysioterapeuter i sterkere grad er blitt bærere av eget fag.

Studien omfatter imidlertid også journaler som ikke kjennetegnes av de trekkene jeg har rettet oppmerksomhet mot her. Det kan oppfattes som mangel på selvstendig stillingstaken, samtidig som det er nødvendig å ta terapeutenes arbeidskontekst med i betraktning. Dette er forhold jeg drøftet i forrige artikkel (3). Det kan også føyes til at noen av journalene er så korte at det er vanskelig å uttale seg om forfatternes kunnskapssyn på dette grunnlag.

I forlengelsen av dokumentasjonen i denne studien kan en spørre seg i hvilken utstrekning fagutøvere skal redegjøre for sine vurderinger. Ytterpunkter er lett å ta stilling til: Journaler skal ikke være kortversjoner av lærebøker, men journaler som bare inneholder enkeltstående opplysninger uten sammenheng, fungerer dårlig som arbeidsredskap og kommunikasjonsmiddel mellom yrkesgrupper.

Målgrupper – fagspråk – utfordringer
Fordelingen mellom fagspråk og dagligspråk i hele materialet kan sees i sammenheng med at studien har foregått på et somatisk sykehus. Den medisinske terminologi som benyttes kan antas å være kjent for annet helsepersonell, og språkbruken knyttet til fysioterapifaglige og psykososiale forhold skulle ikke by på problemer. Når det gjelder pasienter og pårørende vil de sannsynligvis trenge noe veiledning og utfyllende opplysninger. Det samme gjelder andre grupper som ikke har helsefaglig bakgrunn.

Siden det å forstå en tekst dreier seg om mer enn leksikalsk kunnskap, vil jeg trekke inn noen betraktninger med stor betydning i et helsevesen preget av tverrfaglighet. Når det i journalen over står at pasienten har en ekstensjonsdeficit i et kne, danner fysioterapeuter seg umiddelbart forestillinger om funksjonelle konsekvenser. Det er lite sannsynlig at leger og sykepleiere tenker i samme baner. De vil nok kunne definere hva en ekstensjonsdeficit er, men neppe forstå hva det innebærer funksjonelt sett å ikke kunne innta 0-stilling i et kneledd.

Å gjennomgå en yrkesutdanning innebærer ikke bare å kvalifisere seg til bestemte oppgaver. Det innebærer også en sosialisering inn i en faglig orientering. Når personer med forskjellig bakgrunn får de samme opplysningene, vekkes ulike assosiasjoner. Som fremholdt i den hermeneutiske tradisjon, dreier all lesing seg både om å lese noe ut av teksten og å lese noe inn i den, avhengig av den enkeltes forutsetninger og bakgrunnskunnskap (4-7, 20-24).

Når journaler inneholder vurderinger og tilleggsforklaringer som i eksempel 3, øker sjansen for at ulike lesere kan forstå betydningen av den informasjon som forøvrig er gitt. Men å skrive slik, gjør journalføring til en mer krevende oppgave.

Det en kan stille spørsmål ved, er om journalen er unødig detaljert. Når pasienter ikke blir bedre som i dette tilfelle, kan det imidlertid være ekstra viktig å skrive grundige journalnotater. Men grundighet har med tidsbruk å gjøre. Jo mer tid som brukes på skriving, desto mindre blir tiden til konkret pasientarbeid. Fagutøvere kan dermed lett komme i en situasjon der de må avveie kryssende hensyn, spesielt i en tid preget av økende effektivisering og standardisering.

I medisin er det pekt på farene ved å tilpasse journaler til dagens klima med økning i rettssaker og nye lesergrupper, slik at de mister noe av sin verdi som faglig dokument og redskap for helsepersonell (25). Og i massemedia kan vi lese at journaler (mis)brukes blant annet i forsikringssammenheng. I denne situasjonen er det viktig å holde fast ved at journaler er fagtekster, primært til bruk mellom helsepersonell. Og hensikten med tverrfaglighet er at yrkesgrupper utfyller hverandre. Da er hovedpoenget at alle kommer med forskjellige bidrag til helheten.

Forskningsfokus og vektlegging
Når det gjelder prioritering av stoff er begge artikler konsentrert om tekstmaterialet med tyngden på de deler der valg, vurderinger og tilpasninger fremkommer. Dette er i tråd med studiens spørsmål og valgte fokus. Det kan innvendes at jeg har gitt lite plass til de korte og prosedyreorienterte tekstene. Flere eksempler med omfattende utdrag kunne gitt mer innblikk i bredden og variasjonen i materialet. Valget er begrunnet i oppfatningen av fysioterapi som profesjonell virksomhet som er studiens utgangspunkt, og i tekstenes antatte læringsverdi. Dessuten starter hver artikkel med sammenfattende presentasjoner av hele materialet.

En kan imidlertid lære av tekster som er skrevet på ulike måter, særlig når ulikheter sammenholdes. Det var hensikten med plasseringen av eksempel 1 og 2. Men siden journalføring er en oppgave mange strever med, har min tanke vært at det er nyttig og inspirerende å lese journaler som tydeliggjør kliniske opplysninger og funksjonelle vurderinger. I denne artikkelen er mye oppmerksomhet viet én journal. Den kan kalles et «paradigmatisk case» (26), et spesielt lærerikt eksempel i den forstand at den presenterer pasientens funksjonsproblem og helsehjelpen i en presis og argumenterende språkdrakt.

Forskningsprosessen
Etter at materialet var samlet inn og lest fra en og en avdeling, leste jeg alle journalene på nytt. Deretter pendlet jeg mellom del og helhet i materialet. Hva som var del og hva som var helhet varierte underveis i arbeidet. «Hermeneutisk sirkel» en av de mest kjente begreper fra hermeneutikken, og det viser nettopp til den stadige pendling mellom del og helhet som kjennetegner tekstfortolkning. I den tidlige hermeneutikk lå vekten på relasjonen mellom del og helhet innenfor teksten, men med Gadamer fikk tanken om den hermeneutiske sirkel en utvidet utforming (20-24). Nå inkluderes tolkeren selv i sirkelen, slik at den også impliserer en relasjon mellom tekst og tolker. Dermed bringes tolkerens perspektiver og forforståelse inn i bildet.

Da jeg startet hadde jeg ingen klare forestillinger om hva jeg ville møte i journalene. Jeg visste at journalmaler benyttes hyppig i sykehussektoren, og ut fra kjennskap til dagens sykehusvesen regnet jeg med at journalføring lett blir en oppgave som forskyves til fordel for direkte pasientarbeid. Jeg håpet imidlertid at tekstene ville gjenspeile fysioterapeuters selvpresentasjon som selvstendige fagutøvere. I artiklene har jeg forsøkt å skrive slik at valg og vurderinger kommer fram underveis, og dermed kan leserne følge prosessen. Dette er i samsvar med hva som fremheves i forskningslitteraturen (20-24).

Det innebærer blant annet at jeg har anvendt de språklige innsikter og virkemidler som er omtalt i teoridelen under skrivingen av artiklene, ikke minst når det gjelder å skape sammenheng i teksten. For å forebygge eventuelle misforståelser vil jeg knytte en kommentar til forfatternærvær. Poenget med å rette oppmerksomheten på hvordan forfattere gjør seg synlige i teksten, er å nyansere forenklete oppfatninger om hva det vil si å skrive på en saklig måte. Det mest sentrale er ikke om jeg-formen brukes eller ei. Det vesentligste er å erkjenne at enhver tekst skapes av forfatteren, og at den preges av det. I disse artiklene er jeg-formen benyttet, og av hensyn til språklig variasjon benyttes ulike formuleringer med og uten personlig pronomen. Det jeg har tilstrebet er å få fram valg og vurderinger underveis, samt å tydeliggjøre forskningsfokus og studiens spørsmål.

Min fag- og kunnskapsbakgrunn har vært bestemmende for alle faser i prosjektet. I forrige artikkel ga jeg uttrykk for at det kreves inngående kjennskap til fysioterapi for å kunne analysere innholdet i fysioterapeuters journaler (3). Denne artikkelen dreier seg om språkbruk, og en språkforsker ville utvilsomt foretatt en mer dyptpløyende analyse enn meg. Som fysioterapeut kan jeg imidlertid vurdere faglig relevans og se nyanser som neppe ville bli oppfattet av en språkforsker. Det gir mulighet til å se sammenhenger mellom språk og fag som ellers sannsynligvis ikke ville fremkommet.

At forskningsblikket er rettet både mot innhold og språk har bidratt til å kaste spesielt lys over vurderingsaspekter i fysioterapi, noe som trolig kan fremme dokumentasjonens nytteverdi. Det er imidlertid komplekse forhold som tas opp i denne studien, og jeg vil føye til at materialet gir grunnlag for ytterligere analyser både i bredde og dybde.

Konklusjon
I denne artikkelen er det redegjort for sentrale funn fra en språkanalyse av fysioterapeuters journaler ved tre avdelinger på et somatisk sykehus. Analysene viser at det er stor variasjon i det innsamlete materialet. På den ene siden omfatter det journaler som er kjennetegnet ved språklig presisjon, bruk av ulike teksttyper og sammenbinding i teksten der pasient og terapeut fremstår tydelig, men studien omfatter også tekster uten slike kjennetegn. Materialet som helhet er preget av ulike kunnskapstradisjoner og en blanding av fagspråk og dagligspråk.

Artikkelen kombinerer oversiktsbilder og detaljanalyser. En journal gis mye oppmerksomhet da den er spesielt tydelig og presis i fremstillingen av funksjonelle og kliniske forhold. Valget er også basert på vurderinger av hva som kan gi læringsutbytte.

Journalføring har fått ny aktualitet som en lovpålagt oppgave, og skriftlig kommunikasjon spiller en stadig større rolle i helsevesenet. I denne situasjonen er det spesielt viktig at fysioterapeuter får fram hva de kan bidra med til forståelse og behandling av pasienters helseproblemer. Forskningsbasert kunnskap om fysioterapeuters journaler trengs også fra andre deler av helsetjenesten.

n

Fotnoter:
1. Omfattende litteratursøk i relevante databaser er gjennomført med svært få treff. Jeg har også forhørt meg med andre som har foretatt søk med samme resultat.
2. Siden språkbruk er tema her, hører det med å presisere at det er omtale av instruksjoner mer enn selve den instruktive teksttypen som fins i det innsamlete materialet. Eksemplene jeg viser til er i så måte illustrerende.

n

Litteratur
1. Lov om helsepersonell mv av 2.juli 1999, iverksatt 01.01.2001.
2. Sosial- og helsedepartementet. Forskrift om pasientjournal, 2000.
3. Thornquist E. Fysioterapeuters journaler - en sykehusundersøkelse. Fysioterapeuten 2007; 74 (3): 19-24.
4. Gadamer HG. Philosophical hermeneutics. London: University of California Press, 1977.
5. Rommetveit R. Språk, tanke og kommunikasjon. Oslo: Universitetsforlaget, 1992.
6. Vagle W, Sandvik M, Svennevig J. Tekst og kontekst. Oslo: Cappelen forlag, 1993.
7. Breivega KR. Vitskapelige argumentasjonsstrategiar. (Doktoravhandling) Universitetet i Bergen, Institutt for litteraturvitenskap og lingvistiske fag: Bergen, 2001.
8. Lock M, Gordon DR, red. Biomedicine examined. Dordrecht: Kluwer, 1988.
9. Ten Have H, Kimsma G, Spicker S. The growth of medical knowledge. Dordrecht: Kluwer, 1990.
10. Leder D. red. The body in medical thought and practice. Dordrecht: Kluwer, 1992.
11. Wulff HR, Gøtzsche PC. Rational diagnosis and treatment. Oxford: Blackwell Science, 2000.
12. Wulff HR, Philosophy of medicine. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1990.
13. Charon R. To build a case. Medical histories as traditions in conflict. Literature and Medicine 1992;11: 115-32.
14. Monroe WF, Holleman WL, Holleman Cline M. "Is there a person in this case?" Literature and Medicine 1992; 11: 45-63.
15. Hunter MK. Remaking the case. Literature and Medicine 1992; 11: 163- 79.
16. Anspach R. Notes on the sociology of medical discourse: The language of case presentation. JHSB 1988; 29: 357-75.
17. Hertzberg F. Uttalte og uutalte normer for vitenskapelig skriving. I: Johnsen EB, red. Forbildets forbilder. Norsk sakprosa. Første bok. Oslo: Universitetsforlaget, 1995: 187-205.
18. Flyum KH. Når litteraturvitenskapen møter vitenskapslitteraturen. Forbildets forbilder. Norsk sakprosa. Andre bok. Oslo: Universitetsforlaget, 1996: 146-66.
19. Skelton J. The representation of truth in academic medical writing. Int J Appl Ling 1997; 18 (2): 121-40.
20. Lægreid S, Skorgen T, red. Hermeneutisk lesebok. Oslo: Spactacus, 2001.
21. Ricoeur P. Hermeneutics and the human sciences: Essays on language, action and interpretation. Cambridge: Cambridge University Press, 1981.
22. Coulthardt M. Advances in written textanalyses. London: Routledge, 1994.
23. Krogh T. Historie, forståelse og fortolkning. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 2003.
24. Thornquist E. Vitenskapsfilosofi og vitenskapsteori - for helsefag. Bergen: Fagbokforlaget, 2003.
25. Reiser S. The clinical record in medicine. Ann Intern Med 1991; 114(11): 980-5. 26. Flybjerg B. Rationalitet og magt. København: Akademisk forlag, 1991.

n