Foretrukket ganghastighet – testen som forteller «alt» om eldre mennesker?

Bård Bogen, Forskergruppe i fysioterapi, Institutt for samfunnsmedisinske fag, UiB. Epost: bard.bogen@isf.uib.no.

Pernille Thingstad, Institutt for Nevromedisin, Det Medisinske Faktultet, NTNU.

Karin Hesseberg, Institutt for fysioterapi, Fakultet for helsefag, HiOA.

Kristin Taraldsen, Institutt for Nevromedisin, Det Medisinske Faktultet, NTNU.

Mona Kristin Aaslund, Forskergruppe i fysioterapi, Institutt for samfunnsmedisinske fag, UiB. 

Denne fagkronikken ble akseptert 20.2.13. Fagkronikker vurderes av fagredaktør.

Måling av foretrukket ganghastighet hos eldre mennesker kan gi informasjon om fallrisiko, funksjonsnivå, risiko for død, risiko for innleggelse på sykehus eller sykehjem, skille mellom deprimerte og ikke-deprimerte og identifisere personer som står i fare for å utvikle kognitiv svikt. Måling av foretrukket ganghastighet er svært enkelt, krever lite utstyr og tar kort tid. Fysioterapeuter som jobber med eldre, både på sykehus og i kommunehelsetjenesten, kan ha stor nytte av å inkludere denne testen i verktøyskrinet. I denne fagkronikken presenteres funn fra internasjonale studier som kan illustrere dette. 

Bakgrunn

Når vi går, er de fleste av kroppens systemer involvert. Vi må ha muskler som kan utføre selve bevegelsen, musklene må ha riktig input fra nervesystemet, hjerte og lunger må kunne forsyne musklene med oksygen, ledd må være frie og bevegelige, og vi må kunne oppfatte og prosessere informasjon fra omgivelsene på en hensiktsmessig måte. Hvis noe ikke fungerer optimalt i ett eller flere av kroppens systemer, vil det påvirke gangen, som ved at vi går saktere. Ganghastighet er derfor foreslått å være en god pekepinn på helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre. Siden eldre er en heterogen gruppe vil det selvsagt være variasjon i foretrukket ganghastighet. Nettopp av den grunn vil det være av stor nytte å ha en robust test som kan skille mellom dem som er «bare» gamle (kronologisk alder) og geriatriske pasienter (biologisk alder) (1).

Det er tatt til orde for at den foretrukne ganghastigheten forteller oss så mye om generell helsetilstand og funksjon at den kan sees på som et «vitalt tegn». De tradisjonelle vitale tegn er puls, respirasjonsrate, kroppstemperatur, blodtrykk og smerte. Dette måles på fastlegekontoret på den årlige sjekken, og på sykehusavdelinger ofte flere ganger i døgnet. Kjennetegn på et vitalt tegn er at det er generelt og gir et oversiktsbilde av helse og funksjon, at det kan sammenlignes med normalverdier eller referanseverdier (og understreker behovet for differensialdiagnose ved avvik fra normalverdiene), at det gir en indikasjon på fysisk kapasitet (aktivitet eller trening), at det forteller om risiko for negativ utvikling av helse og at måling kan gjøres hurtig og enkelt, på en pålitelig måte. Foretrukket ganghastighet oppfyller alle disse kriterier, og bør således inngå i standardundersøkelsen av eldre personer (2, 3).

I noen tilfeller kan ganghastighet lett settes i sammenheng med sykdom, som for eksempel hjerneslag eller slitasje i kne eller hofte. I mange tilfeller møter fysioterapeuter imidlertid pasienter og brukere med sub-kliniske tilstander, som er vanskelige å sette i en diagnostisk kategori. Ofte kan dette være det vi tenker på som «alderdomssvekkelse», uten at vi alltid kan peke på nøyaktig hva som ligger bak (2, 3). I slike tilfeller kan foretrukket ganghastighet være nyttig for å kunne identifisere personer som er i risikosone for negativ utvikling av helse og funksjon. Dette har blitt undersøkt i flere store oversiktsartikler og meta-analyser.  Van Kan og medarbeidere undersøkte hvorvidt foretrukket ganghastighet, målt over korte distanser, kunne forutsi det som vi kan kalle «negative helse-hendelser» hos hjemmeboende eldre som ikke behøvde hjelp i dagliglivet (4). Forskerne fant at foretrukne ganghastigheter under en meter i sekundet identifiserte personer som fikk vansker med hverdagsfunksjon og mobilitet i løpet av oppfølgingsperiodene (fra to til åtte år). Likeledes kunne sakte ganghastighet identifisere personer som utviklet kognitiv svikt, hvem som sto i risiko for å falle, bli innlagt på sykehus eller på sykehjem og hvem som ville dø i løpet av oppfølgingsperioden. I studier hvor andre tester og testbatterier var brukt, fungerte foretrukket ganghastighet alene like godt eller bedre som prediktor, sammenlignet med de andre testene.

I en stor studie av over 34 000 mennesker så forskerne på hvor godt foretrukket ganghastighet kunne fastslå hvem som fremdeles levde ved oppfølgingsperiodens slutt (oppfølgingen varierte mellom seks og 21 år). De fant en klar sammenheng mellom foretrukket ganghastighet og overlevelse gjennom oppfølgingsperioden.  For hver ti cm lenger i sekundet personene gikk, økte sjansen for overlevelse med over ti prosent (5).

Skrøpeligheter en tilstand som er lett å kjenne igjen, men vanskelig å definere. Ofte forbinder vi begrepet med fysisk og mental reservekapasitet og motstandsdyktighet. I en ofte sitert artikkel lanserer geriateren og epidemiologen Linda Fried og hennes medarbeidere en operasjonalisering av begrepet (6). De finner empirisk støtte for at skrøpelighet som tilstand kan karakteriseres ved tilstedeværelsen av 3 eller flere av de følgende fem kriterier: Utilsiktet vekttap, lav muskelstyrke, følelse av utmattelse, lite fysisk aktivitet og sakte gange. Det er også forskning som tyder på at sakte gange kan være det viktigste kriteriet av disse med tanke på å predikere funksjonssvikt, langvarig sykehjemsopphold og skadelige fall (7). 

Test av foretrukket ganghastighet

Å måle foretrukket ganghastighet er raskt, enkelt og billig. Fremgangsmåten for å finne ganghastighet er å måle opp den ønskede distansen, instruere den som skal undersøkes i å gå denne distansen og ta tiden mens personen går. Mer avansert utstyr enn et målebånd og en stoppeklokke trengs altså ikke. Hastigheten finner vi ved å dele distansen personen har gått på tiden personen har brukt. For eksempel: Hvis en person bruker seks sekunder på å gå seks meter har personen gått i en hastighet av en meter i sekundet (1 m/s) som er den vanligste måten å oppgi hastighet på.

Undersøkelse av ganghastighet kan gjennomføres på ulike måter. Ulikhetene består i hovedsak av distansen den som skal undersøkes skal gå, hvilken fart personen skal instrueres i å gå i og om personen skal gå medstatiskellerdynamiskstart. 

Distanse

I en systematisk oversikt over ulike gangdistanser som er brukt for å måle ganghastighet varierte distansen som var brukt i ulike studier mellom 2 meter og 400 meter (8). I de aller fleste av studiene som ble undersøkt i den systematiske oversikten ble det brukt gangdistanser på fire, seks og ti meter. Graham og medarbeidere (9) har gjennomført en systematisk oversikt hvor de så om gjennomsnittshastigheten endret seg etter hvorvidt deltakerne gikk fem eller ti meter; for eldre var det en liten, men signifikant forskjell, for nevrologiske pasienter var det ingen forskjell. For pasienter som hadde gjennomgått slag fant Salbach og medarbeidere ingen forskjell ved fem eller ti meter gangdistanse ved foretrukket hastighet (10). Forskjellene i ganghastighet når man går fem eller ti meter ser altså ut til å være små. Plasshensyn og praktisk gjennomføringsmulighet har imidlertid stor betydning.  I en lederartikkel iJournal of the American Medical Association(JAMA) tas det til orde for at fire meter gangdistanse brukes som standard, siden dette er distansen som er brukt i mange, store studier (1). 

Instruksjon

Med instruksjon menes hvorvidt den som skal testes skal bli bedt om å gå i sinforetrukneellerkomfortableganghastighet, eller hvorvidt vedkommende skal bli bedt om ågå så fort som mulig. Instruksjon i foretrukket ganghastighet har vist seg å være vanligere enn rask hastighet, ifølge en oversiktsartikkel gjennomført av Graham og medarbeider (9). I en metaanalyse fant forskerne at rask ganghastighet ikke var en bedre prediktor for overlevelse enn foretrukket ganghastighet (5). 

Statisk eller dynamisk start

Medstatisk startmener vi at stoppeklokken startes i det personen begynner å gå, og at hele distansen personen tilbakelegger brukes for å beregne ganghastigheten. Meddynamisk startmener vi at deltakeren går en viss distanse (en til fem meter) før stoppeklokken startes, slik at akselerasjonstiden ikke inngår i gangdistansen.

Argumentet for å bruke dynamisk start er at en del personer (både på bakgrunn av alder og sykdom) bruker noen skritt før de oppnår stabil hastighet. Hvis stoppeklokken starter i det de begynner å gå, kan ganghastigheten dermed bli kunstig lav. Lindemann og medarbeidere (11) rapporterer i en studie av hjemmeboende eldre at forsøkspersonene i gjennomsnitt ikke nådde stabil hastighet før de hadde gått i gjennomsnitt 1,43 meter. I en systematisk oversikt fant Graham og medarbeidere at ganghastigheten var høyere ved dynamisk start enn ved statisk start for både eldre og nevrologiske pasienter, men forskjellene var ikke statistisk signifikante. I studiene ble også ulike populasjoner sammenlignet med hverandre (9). Hvis gangfunksjon (halting, ustøhet etc) er fokus, er det gode grunner til å anbefale dynamisk start. Hvis vi derimot er interessert i ganghastighet som en enkeltstående helseindikator, er det andre hensyn som må tas. For eksempel vil plasshensyn kunne spille en rolle; statisk start vil ta mindre plass enn dynamisk start. Dette kan ha betydning hvis vi undersøker pasienter i hjemmene deres. Graham og medarbeidere rapporterer i sin oversiktsartikkel at det er noe vanligere med statisk start (8). 

Klinisk bruk av foretrukket ganghastighet

Å måle foretrukket ganghastighet er ikke tidkrevende eller utstyrskrevende. Det trengs heller ikke omfattende opplæring for å kunne gjennomføre en slik test. Undersøkelser konkluderer med at reliabiliteten kan variere mellom god og svært god (12, 13).

Ganghastighet tenderer til å bli lavere med økende alder, og menn går noe hurtigere enn kvinner. Normalverdier må selvsagt brukes med en viss forsiktighet, ikke minst siden ganghastighet kan måles med litt ulike fremgangsmåter, men kan kanskje tjene som en pekepinn for hva som kan forventes av ulike aldersgrupper.

Men på hvilken måte kan kunnskap om foretrukket ganghastighet være nyttig i klinisk sammenheng? To personer med lik hastighet kan ha ulike sykdommer. I likhet med puls og kroppstemperatur kan altså ikke foretrukket ganghastighet gi oss en sykdomsdiagnose. Likeledes er det ikke hensiktsmessig å kategorisere personer etter ganghastighet hvis det er åpenbare grunner til at ganghastigheten er lav. En nyoperert hofteprotesepasient går gjerne sakte, men vi forventer ikke at vedkommende nødvendigvis ender på sykehjem i løpet av ett år av den grunn. Informasjon om ganghastighet er likevel nyttig i en slik sammenheng, for å kunne sammenligne med andre pasienter med samme problemstilling, og som et utgangspunkt for å måle fremgang. Hvis pasienten vi undersøker ikke har kjente årsaker til å gå sakte, er måling av foretrukket ganghastighet et effektivt screening-verktøy. Fysioterapeutene Stacy Fritz og Michelle Lusardi (14) har oppsummert forskningsresultater fra ulike studier for å lage en oversikt over grenseverdier for ganghastighet, og hva de kan fortelle oss om eldre personer.

Det virker som om det går et hovedskille mellom dem som går med en ganghastighet på 1 m/s eller fortere, og dem som går saktere enn dette. Foretrukket ganghastighet på over 1 m/s identifiserer personer som har lite risiko for å havne på sykehus, for å oppleve negativ helseutvikling og har god kapasitet for å bevege seg utendørs. Foretrukket ganghastighet under 1 m/s kan identifisere personer med fallrisiko. Foretrukket ganghastighet under 0,8 m/s kan identifisere personer med problemer med å gå utendørs. Og foretrukne ganghastigheter under 0,6 m/s identifiserer personer med behov for assistanse i hverdagsaktiviteter.  

Avslutning

For fysioterapeuter på geriatriske eller medisinske sengeposter eller poliklinikker, i privat praksis eller i kommunehelsetjenesten vil måling av foretrukket ganghastighet på en rask og enkel måte kunne gi en pekepinn for både prognose for helse og funksjon, og for hvor behandlingstiltak bør settes inn. 

Referanser

1. Cesari M. Role of gait speed in the assessment of older patients. JAMA. 2011 Jan 5;305(1):93-4. PubMed PMID: 21205972. Epub 2011/01/06. eng.

2. Lusardi MM. Is walking speed a vital sign? Absolutely! Topics in Geriatric Rehabilitation. 2012;28(2):67-76.

3. Studenski S. Bradypedia: is gait speed ready for clinical use? J Nutr Health Aging. 2009 Dec;13(10):878-80. PubMed PMID: 19924347. Epub 2009/11/20. eng.

4. Abellan van Kan G, Rolland Y, Andrieu S, Bauer J, Beauchet O, Bonnefoy M, et al. Gait speed at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community-dwelling older people an International Academy on Nutrition and Aging (IANA) Task Force. J Nutr Health Aging. 2009 Dec;13(10):881-9. PubMed PMID: 19924348. Epub 2009/11/20. eng.

5. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011 Jan 5;305(1):50-8. PubMed PMID: 21205966. Pubmed Central PMCID: 3080184. Epub 2011/01/06. eng.

6. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56. PubMed PMID: 11253156. Epub 2001/03/17. eng.

7. Rothman MD, Leo-Summers L, Gill TM. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc. 2008 Dec;56(12):2211-116. PubMed PMID: 19093920. Pubmed Central PMCID: 2782664. Epub 2008/12/20. eng.

8. Graham JE, Ostir GV, Fisher SR, Ottenbacher KJ. Assessing walking speed in clinical research: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2008 Aug;14(4):552-62. PubMed PMID: 18462283. Pubmed Central PMCID: 2628962.

9. Graham JE, Ostir GV, Kuo YF, Fisher SR, Ottenbacher KJ. Relationship between test methodology and mean velocity in timed walk tests: a review. Arch Phys Med Rehabil. 2008 May;89(5):865-72. PubMed PMID: 18452733. Pubmed Central PMCID: 2659762.

10. Salbach NM, Mayo NE, Higgins J, Ahmed S, Finch LE, Richards CL. Responsiveness and predictability of gait speed and other disability measures in acute stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Sep;82(9):1204-12. PubMed PMID: 11552192.

11. Lindemann U, Najafi B, Zijlstra W, Hauer K, Muche R, Becker C, et al. Distance to achieve steady state walking speed in frail elderly persons. Gait & posture. 2008 Jan;27(1):91-6. PubMed PMID: 17383185.

12. Rydwik E, Bergland A, Forsen L, Frandin K. Investigation into the reliability and validity of the measurement of elderly people’s clinical walking speed: a systematic review. Physiother Theory Pract. 2012 Apr;28(3):238-56. PubMed PMID: 21929322. Epub 2011/09/21. eng.

13. Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait speeds. Physical therapy. 2002 Feb;82(2):128-37. PubMed PMID: 11856064.

14. Fritz S LM. White paper: «Walking speed: the sixth vital sign». Journal of geriatric physical therapy. 2009;32(2).

15. Bohannon RW, Andrews AW. Normal walking speed: a descriptive meta-analysis. Physiotherapy 2011;97:182-198.