Forebyggende treningsprogrammer

Grethe Myklebust, Fysioterapeut og professor ved Senter for Idrettsskadeforskning, Institutt for idrettsmedisin, Norges idrettshøgskole, Oslo. Grethe.myklebust@nih.no.

Denne artikkelen er et revidert utdrag fra den kommende bokutgivelsen Idrettsfysioterapeuten: Breddeidrett. Toppidrett. Aktivitetsmedisin (Cappelen Damm Akademisk), som er planlagt utgitt i mars 2020. Utdraget publiseres etter avtale med forlag og forfatter.

Alle bilder og figurer gjengis med tillatelse fra www.skadefri.no. Foto: Bertin Holme Flatebø

Fysisk aktivitet er forbundet med noe positivt, med betydelig gevinst for fysisk og psykisk helse. Svært mange er aktive i en eller annen idrett i løpet av livet og har stor glede av det, uavhengig av om de er en lagidrettsutøver eller driver med individuell idrett. Med idrettsaktivitet følger imidlertid for de fleste også en risiko for å bli skadet. Interesse for og kunnskap om forebyggende tiltak i idrett har vokst betraktelig de siste 20 årene. Per dags dato er det tilgjengelig forebyggende program/øvelser for flere av de hyppigst forekommende skadene i norsk idrett. Når det er sagt, er det mange skadetyper det ikke er utviklet forskningsbaserte forebyggende program for. Men, det vil ikke si at klinisk og erfaringsbaserte øvelser og program ikke fungerer. I det følgende vil sentrale forskningsbaserte treningsprogram bli presentert. For hvert av skadeområdene vil det bli en kort beskrivelse av forekomst, risikofaktorer og skademekanismer, før programmene blir presentert. Selv om det ikke er gjort forskning innen din spesifikke idrett, kan programmene tilpasses ulike idretter. Det viktigste er å ta med seg grunnprinsippene, fra et treningsprogram som fungerer i en idrett, til idretten du ønsker å gjøre en forebyggende innsats for. På nettsiden www.skadefri.no er dette gjort for mange av de olympiske idrettene hvor det ikke er gjort forebyggende studier.

Ankeldistorsjon

Lateral ankeldistorsjon, overtråkk, er den vanligste idrettsskaden. Det er estimert at 25% av alle idrettsskader, uavhengig av idrett, er ankelskader. Den vanligste skademekanismen er et fotisett eller landing med foten i en invertert posisjon, eller at en i en kontakt idrett lander på en annens fot. I fotball er det også relativt hyppig at en spiller blir taklet på medialsiden av ankelen og får strekk eller ruptur av kapsel og båndapparatet på lateralsiden.

Ankeldistorsjon er noe de fleste idrettsutøvere opplever gjennom sin karriere. I flere idretter tapes ankelen som et primærforebyggende tiltak, men ingen studier har klart å bevise at en kan forebygge det første overtråkket. Det er derimot overveldende evidens for at en kan forebygge re-skader ved forebyggende trening.

Risikofaktorer: Den viktigste risikofaktoren for en ankeldistorsjon er en tidligere ankelskade. Har du tråkket over tidligere har du 4 ganger større risiko for å pådra deg en ny overtråkk (1). Denne økte risikoen varer i 6-12 måneder. Det betyr at det anbefales å bruke teip eller ortose i 6-12 måneder etter en ankeldistorsjon (2).Dette alltid i kombinasjon med balanse/stabilitetsøvelser uten teip og ortoser. Nedsatt postural kontroll ("postural sway") er koblet til ankel distorsjon, og kan beskrives som mangelen på kontroll/balanse på ett ben (3). Utøvere som ikke klarer å holde balansen på ett ben i minimum 15 sekunder uten å sette motsatt ben i bakken ansees å ha dårlig postural kontroll (3) (figur 1). Nedsatt dorsalfleksjon i ankelen øker også skaderisikoen. Det antas at dette kan skyldes kort leggmuskulatur og/eller nedsatt dorsalfleksjon i ankelen som gjør at ankelleddet er mer plantarflektert i aktivitet og dermed lettere utsettes for unormal inversjon og innadrotasjon. Risikofaktorer som kjønn, høyde og vekt, og generell leddlaksititet har vært foreslått som risikofaktorer, men sammenhengen mellom disse faktorene og ankelskade er svak (3).

Figur 1. Test av ett-bens balanse. Hvis utøveren ikke klarer å holde balansen uten å måtte sette ned det andre benet i løpet av 15 sekunder anses postural kontroll som nedsatt.

Forebyggende trening: Studier som har undersøkt effekten av ett-bens balansetrening på f.eks balansebrett har vist opp til 60 % reduksjon av reskader, men ingen eller svak primærforebyggende effekt (2). Nyere studier har gått fra å inkludere kun ett-bens balanseøvelser til mer sammensatte programmer med sportsspesifikke øvelser med ønske å redusere skader i underekstremitetene som helhet. Dette er øvelser med blant annet ett- og tobens landinger, vendinger, start og stopp. Disse øvelsene vil bli presentert under kneprogrammer.

Tips: For utøvere med en tidligere ankelskade anbefales et treningsprogram med ett-bens balanseøvelser på gulv, balansebrett eller balansepute, den såkalte "10-5-10 regelen", 10-minutter øvelser 5 ganger i uka i 10 uker!

Figur 2. Balansetrening på Bosuball

Hamstringsstrekk

Hamstringsstrekk er hyppig i idretter med raske akselerasjoner og maksimale sprintdrag. I fotball er det en av de vanligste skadene (4), og blant sprintere i friidrett er 1/3 av alle akutte skader en hamstringsstrekk. Denne type skade er også hyppig blant dansere og vannskiutøvere. Skaden skjer hyppigst i den siste delen av svingfasen i løp hvor hamstringsmuskulaturen jobber eksentrisk.

Risikofaktorer: Tidligere hamstringsstrekk er en betydelig risikofaktor. Fotballspillere med en tidligere hamstringsstrekk har fem til sju ganger høyere risiko for å pådra seg en ny skade sammenlignet med spillere uten tidligere skade (5). Eldre spillere har også en høyere risiko, og denne faktoren slår ut uavhengig av om utøveren har hatt en tidligere hamstringsstrekk eller ikke (6).Flere studier har vist at utøvere med redusert hamstringsstyrke, lav hamstrings/quadriceps ratio eller sideforskjeller i styrke kan ha en økt skaderisiko (5). I tillegg har redusert hoftebevegelighet, kjønn, spilleposisjon, nivå og løpsteknikk vært foreslått som risikofaktorer, men ingen studier har klart å verifisere disse hypotesene (7).

Forebyggende trening: Det viktigste tiltaket for å forebygge strekk er å øke hamstringsstyrken, spesielt den eksentriske styrken. Dette kan man naturligvis oppnå gjennom ulike øvelser, men den mest effektive øvelsen for eksentrisk styrke er partnerøvelsen "Nordic hamstrings" (Figur 3). Tradisjonell hamstrings curls derimot, har ikke vist effekt på den eksentriske styrken (8). Nordic hamstrings er også velegnet fordi den er enkel å gjennomføre og ikke krever avansert utstyr. Studier har vist at jevnlig bruk av denne øvelsen i fotball har redusert forekomsten av hamstringsstrekk med 51% (9). Kritikken mot øvelsen er at utøvere opplever kraftig muskelstølhet, noe som har avholdt utøvere og trenere fra å bruke den. Dette kan i stor grad unngås ved en gradvis progresjon i antall repetisjoner og i hvor langt utøveren lar seg falle fremover. En tabell for gradvis økning i antall repetisjoner er vedlagt i tabell 1 (8).

Tabell 1. Treningsprotokoll for "Nordic hamstrings." Belastningen økes når utøveren kan holde igjen lenger i forover bevegelsen uten å flektere i hoften. Når 12 repetisjoner kan gjennomføres gjennom hele ROM, kan øvelsen gjøres hardere ved å øke farten i starten av bevegelsen ved at en partner dytter utøveren fremover (Figur 3) (8).

Figur 3: Nordic hamstrings-øvelsen. Instruer utøveren til å falle rolig fremover, men strak hofte, hold igjen bevegelsen vha. hamstringsmuskulaturen

Akutte kneskader

Hoveddelen av dette avsnittet omhandler ACL-skader, men prinsippene for skadeforebygging gjelder for de fleste akutte kneskader (med unntak av brudd). I tillegg har mange av de skadeforebyggende studiene hatt alle skader i underex. som endepunkt.

En ACL-skade er ikke den hyppigste ligamentskaden, men det er den mest alvorlige skaden med tanke på fravær fra idretten, redusert funksjon og smerte. I tillegg er det en skade som gir økt risiko for tidlig gonartrose. Kvinner skader seg to til fem ganger hyppigere enn menn i ballidrett (10-11). Skadeinsidensen er høyest blant kvinnelige utøvere i håndball og fotball, hvor en kan forvente mellom 0.5 og 1 spiller ACL-skadet per lag per sesong (12-13). I en studie fra norsk kvinnehåndball oppnådde forskerne om lag 40% reduksjon av ACL skader etter innføring av et treningsprogram som besto av nevromuskulær trening med vekt på knekontroll og "kne over tå"-posisjon, smalere finter og to-bens landinger (14). Etter avsluttet intervensjon var det opp til trenere og utøvere å fortsette med programmet. Dessverre var oppfølgingen svært dårlig, og skadetallet gikk tilbake til samme nivå som før intervensjonen (15). Det viser at nevromuskulær trening er ferskvare, øvelsene må inkluderes som en naturlig del av oppvarming/trening. Inkludering av effektive skadeforebyggende/ prestasjonsforbedrende tiltak er en kontinuerlig prosess.

Skademekanisme: Om lag 70% av ACL-skadene skjer i en ikke-kontaktsituasjon, oftest i en finte, vending eller i en ett-bens landing (16), og det er disse skadene de forebyggende programmene ønsker å påvirke. Når skaden skjer, er oftest kneleddet i 10-30 graders fleksjon, utadrotert og i valgus. Studier har vist at ACL-ruptur skjer om lag 40 millisekunder etter fotisett (17). Det betyr at forebyggende øvelser bør oppnå en pre-aktivering av muskulaturen, spesielt den mediale hamstringsmuskulaturen, slik at den er aktiv i det utøveren gjør en finte eller vending (18).

Risikofaktorer: Som tidligere nevnt er kjønn en risikofaktor. Mulige forklaringsmodeller er kjønnsforskjeller i anatomi, styrke, hormoner og nevromuskulær funksjon. Så langt er det begrenset evidens og mye diskusjon rundt betydningen av de ulike faktorene og deres kobling til ikke-kontaktskadene. Tidligere skade er en betydelig risikofaktor for ny kneskade, enten i form av en re-ruptur eller skade av motsatt kne (19). Kunnskapen vi har i dag vedrørende risikofaktorer tilsier at de forebyggende programmene bør tilbys alle. Det har ikke lyktes å finne enkeltfaktorer som kunne gjøre at vi kunne "plukke ut" de som hadde høy risiko og gi dem tilpassede øvelser.

En annen faktor er betydningen av unge utøveres totalbelastning. I lagidretter blir belastningen på de unge utøverne svært stor med deltagelse på mange lag, de spiller mange kamper ukentlig og får lite tid til basis/forebyggende trening og restitusjon. En påminning om alvorligheten i dette er at i håndball er risikoen for å pådra seg en ACL-skade i kamp 30 ganger høyere enn på trening (20).

Forebyggende program: Forebyggende treningsprogram for akutte kneskader virker! Flere studier har vist at et strukturert oppvarmingsprogram gir en reduksjon av akutte kneskader med 25-60% (14, 21-24). Det er utviklet effektive forebyggingsprogram i flere idretter; fotball, håndball og innebandy. Felles for programmene er at de skal:

• Gi et hensiktsmessig bevegelsesmønster i underekstremitetene
• Bedre stabiliteten i under-ekstremitetene og i kjernemuskulaturen (mage/rygg)
• Øke bevisstheten rundt kneposisjon i relasjon til foten; "kne over tå"-posisjon
• Bevisstgjøre gode linjer gjennom hofte, kne og fot

Oppsummert er hovedmålet å oppnå et hensiktsmessig og tryggere bevegelsesmønster, trene inn to-bens landinger, unngå brede finter og knevalgus.

Figur 4: Hopp og dytt med to-bens landinger.

For å oppnå best effekt bør oppvarmingsprogrammet utføres 20 minutter minimum x 2 per uke og inneholde øvelser med variasjon/progresjon. I tillegg bør utøverne få feedback på utførelse av øvelsene (25). Jo tidligere en introduserer disse programmene, jo bedre. Barn og unge bør lære øvelsene og innarbeide gode bevegelsesmønster når de starter med idretten. Da kan denne type øvelser/trening bli en naturlig del av en trening og ikke kun være "forebyggende trening". Gode bevegelsesmønster læres best i den "motoriske gullalderen", fra 8-12 år, men er selvsagt påvirkbar gjennom hele oppveksten og voksenlivet.

FIFA 11+ (opprinnelig kalt Spilleklar) er et program som har vist seg effektivt for forebygging av alle skader i underex. (figur 5) Det ble utviklet og testet i en randomisert kontrollert studie (RCT) i Norge på unge fotballjenter. Programmet inneholder innledende løpsøvelser, styrke og balanseøvelser med tre variasjoner/vanskelighetsgrader, samt en avsluttende løpsdel med økende intensitet slik at spillerne er klare for videre fotballtrening/spill. Gjeldene for hele programmet er kvalitet på utførelsen av øvelsene, knekontroll og to-bens landinger med fleksjon i hofter og knær. Studien viste en 32% reduksjon av alle skader, 45% reduksjon av alvorlige skader (inkludert alvorlige kneskader), og noe overraskende 53% reduksjon i risiko for belastningsskade i intervensjonslagene sammenlignet med kontroll-lagene (23).

Figur 5: Spilleklar!

I en svensk RCT studie; "Kneköntroll", også utført på unge fotballjenter, oppnådde man hele 63% lavere risiko for ACL-skade blant spillerne som gjennomførte oppvarmingsprogrammet sammenlignet med spillerne i kontroll-lagene (21). Øvelsene var styrke, balanse og teknikk med bevissthet rundt bevegelseskvalitet og knekontroll.

I en norsk RCT i ungdomshåndball, gutter og jenter, varmet kontrol-lagene opp som vanlig, mens intervensjonslagene brukte et strukturert oppvarmingsprogram som inneholdt, løpsøvelser, styrke og balanseøvelser samt teknikktrening i form av trening på smalere finter og to-bens landinger. Dette ble gjennomført gjennom en hel håndballsesong, og viste en halvering av kneskader og ankelskader i intervensjonslagene sammenlignet med kontrollagene (22).

Per i dag er det utviklet effektive forebyggende treningsprogrammer i fotball, håndball og innebandy. Kunnskapen fra disse idrettene kan lett overføres til andre idretter med små justeringer tilpasset den enkelte idrett.

Lyskeplager

Lyskeskader er vanlig spesielt i ballidretter med raske retningsforandringer og akselerasjoner. Skaden kan inntreffe akutt, men oppstår oftest i form av et gradvis ubehag/smerte som utvikler seg og blir derfor omtalt som en belastningsskade. Det er best kunnskap tilgengelig fra studier i fotball, hvor lyskeskader står for opptil 19% av skadene (26). Studier har vist opp til tre ganger høyere risiko for lyskeproblemer hos mannlige fotballspillere sammenlignet med kvinner på samme nivå (27).

Risikofaktorer: I en artikkel som har gjennomgått den begrensede litteraturen som finnes på risikofaktorer for lyskeskader, oppsummerer forfatterne at tidligere lyskeskade, spill på høyt nivå, redusert adduktormuskelstyrke samt begrenset idrettsspesifikk trening er sentrale risikofaktorer. Redusert bevegelighet i hoften har ikke vist seg å være en risikofaktor (28). En studie fra Nederlandsk fotball viste at en alvorlig skade sesongen før ga en 5 x økt risiko for lyskeskade (29). Dette viser betydningen av rett rehabilitering og retur til idrett.

Forebyggende program: En RCT ble gjennomført i norsk fotball hvor effekten av en enkelt styrkeøvelse (Copenhagen Adduction Exercise) for adduktorene ble testet for å undersøke prevalensen av lyskeskader blant menn (30) (Figur 6a/b). Programmet ble gjennomført x3 pr uke i forsesongen og x1 pr uke gjennom sesongen. Øvelsen hadde tre vanskelighetsgrader. Kontrollagene trente som vanlig. Resultatet av studien viste en betydelig effekt av styrkeøvelsen. Prevalensen av lyskeplager var 41% lavere blant intervensjonslagene sammenlignet med kontrollagene. Det er i tillegg vist at styrkeøvelsen øker den eksentriske adduksjonstyrken testet på fotballspillere (31).

Figur 6a/b. Start/slutt posisjon (A) og midtposisjon (B) for et av nivåene i adduktor styrkeprogrammet.

Skulderplager/smerter

Skulderskader i idrett er relativt hyppig, men det er gjort få forebyggende studier. Akutte skader skjer vanligvis pga. taklinger eller fall i stor fart. Oppmerksomheten rundt belastningsskadene har økt, og kunnskapen om prevalens har bedret seg etter at et spørreskjema som fanger opp belastningsskadene ble utviklet (32). Spørreskjemaet gir informasjon om funksjon, smerte, om problemene går utover prestasjon og treningsmengde. Dette i motsetning til spørreskjema, som primært fanger opp fraværsskader.

I norsk håndball har omlag 40% av kvinnelige og mannlige elitespillere skuldersmerter til enhver tid. De samme tallene gjelder for ungdomsspillere (33-35). Vi vet at de fleste med disse plagene fortsetter å trene og spille, og sjelden har fravær knyttet til problemene.

Risikofaktorer: Studier som har undersøkt risikofaktorer for belastningsskader i skulderen har primært vært gjennomført i kastidretter. Redusert styrke i utadrotatorene i skulderen er en kjent risikofaktor i kastidretter, det samme gjelder nedsatt totalrotasjon i kastskulderen. Tøyning av innadrotatorer er en hyppig brukt forebyggende strategi, men har ikke vist effekt som eneste intervensjon. Scapula dyskinesia er også funnet å være en risikofaktor, i tillegg har nedsatt thoracal mobilitet og svakhet i den kinetiske kjeden vært koblet til skulderplager/smerter (36).

Forebyggende program: Det er gjennomført en RCT i håndball hvor formålet var å undersøke effekten av et 18 ukers treningsprogram på prevalensen av skulderplager blant norske mannlige og kvinnelige elite håndballspillere. Treningsprogrammet skulle øke glenohumeral innadrotasjon, utadrotasjons styrke samt scapulakontroll. I tillegg inkluderte programmet øvelser som skulle påvirke kinetisk kjede og thoracal bevegelighet. Programmet ble gjennomført som en del av klubbenes oppvarming. Programmet, kalt OSTRC skulderskadeforebyggende program, viste at spillerne i treningsgruppen hadde 28% lavere risiko for skulderplager og 22% lavere risiko for substansielle skulderplager (betydelig redusert treningsvolum og prestasjon) sammenlignet med kontrollgruppen (37). Programmet ble gjennomført i gjennomsnitt 1,6 x pr uke, og vi kan spekulere i om effekten hadde vært enda bedre ved gjennomføring x 3 pr uke som anbefalt. Programmet bør inkluderes i oppvarmingen til håndballspillere. Programmet er blitt kritisert for å ta for lang tid, og det jobbes med å utvikle en kortere versjon av programmet.

Figur 7: Drop & catch øvelse, slipp ballen og fang den, kan også gjøres med tyngre ball.

Som hjelpemiddel for fysioterapeuter, trenere og utøvere er nettsiden www.skadefri.no utviklet for å gi lett tilgjengelig kunnskap om skadeforebyggende øvelser og program i alle olympiske sommer og vinteridretter. Det er video av øvelser og treningsprogram og begge deler kan fritt lastes ned til bruk i undervisning og veiledning. Hent inspirasjon fra øvelsene som er presentert der og tilpass øvelsene til de idrettene du jobber med, eller til pasienter du har på klinikken. I tillegg kan appen "skadefri" lastes ned gratis, den inneholder videoer av forebyggende øvelser og program.

Figur 8: Skadefri.no

Referanser:

1             Bahr, R. & Bahr, I. A. Incidence of acute volleyball injuries: a prospective cohort study of injury mechanisms and risk factors. Scand J Med Sci Sports 7, 166-171 (1997).

2             Verhagen, E. A. & Bay, K. Optimising ankle sprain prevention: a critical review and practical appraisal of the literature. Br J Sports Med 44, 1082-1088, doi:10.1136/bjsm.2010.076406 (2010).

3             Karlsson J, V. E., Beynnon B. in IOC Handbook of Sports Medicine and Science -Sports Injury Prevention   (ed Engebretsen L Bahr R) Ch. 12, 30-48 (Wiley-Blackwell, 2009).

4             Arnason, A., Andersen, T. E., Holme, I., Engebretsen, L. & Bahr, R. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports 18, 40-48, doi:10.1111/j.1600-0838.2006.00634.x (2008).

5             Bahr, R. & Holme, I. Risk factors for sports injuries--a methodological approach. Br J Sports Med 37, 384-392, doi:10.1136/bjsm.37.5.384 (2003).

6             Arnason, A. et al. Risk factors for injuries in football. The American journal of sports medicine 32, 5s-16s, doi:10.1177/0363546503258912 (2004).

7             Verrall, G. M., Slavotinek, J. P., Barnes, P. G., Fon, G. T. & Spriggins, A. J. Clinical risk factors for hamstring muscle strain injury: a prospective study with correlation of injury by magnetic resonance imaging. Br J Sports Med 35, 435-439; discussion 440, doi:10.1136/bjsm.35.6.435 (2001).

8             Mjolsnes, R., Arnason, A., Osthagen, T., Raastad, T. & Bahr, R. A 10-week randomized trial comparing eccentric vs. concentric hamstring strength training in well-trained soccer players. Scand J Med Sci Sports 14, 311-317, doi:10.1046/j.1600-0838.2003.367.x (2004).

9             Almeida, M. O., Maher, C. G. & Saragiotto, B. T. Prevention programmes including Nordic exercises to prevent hamstring injuries in football players (PEDro synthesis). Br J Sports Med 52, 877-878, doi:10.1136/bjsports-2017-098862 (2018).

10           Myklebust, G., Maehlum, S., Engebretsen, L., Strand, T. & Solheim, E. Registration of cruciate ligament injuries in Norwegian top level team handball. A prospective study covering two seasons. Scand J Med Sci Sports 7, 289-292 (1997).

11           Prodromos, C. C., Han, Y., Rogowski, J., Joyce, B. & Shi, K. A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen. Arthroscopy 23, 1320-1325.e1326, doi:10.1016/j.arthro.2007.07.003 (2007).

12           Myklebust, G., Maehlum, S., Engebretsen, L., Strand, T. & Solheim, E. Registration of cruciate ligament injuries in Norwegian top level team handball. A prospective study covering two seasons. Scand. J. Med. Sci. Sports 7, 289-292 (1997).

13           Walden, M., Hagglund, M., Werner, J. & Ekstrand, J. The epidemiology of anterior cruciate ligament injury in football (soccer): a review of the literature from a gender-related perspective. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 19, 3-10, doi:10.1007/s00167-010-1172-7 (2011).

14           Myklebust, G. et al. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clin J Sport Med 13, 71-78 (2003).

15           Myklebust, G., Skjolberg, A. & Bahr, R. ACL injury incidence in female handball 10 years after the Norwegian ACL prevention study: important lessons learned. Br J Sports Med 47, 476-479, doi:10.1136/bjsports-2012-091862 (2013).

16           Hewett, T. E., Myer, G. D. & Ford, K. R. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 1, mechanisms and risk factors. The American journal of sports medicine 34, 299-311, doi:10.1177/0363546505284183 (2006).

17           Koga, H. et al. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. The American journal of sports medicine 38, 2218-2225, doi:10.1177/0363546510373570 (2010).

18           Zebis, M. K., Andersen, L. L., Bencke, J., Kjaer, M. & Aagaard, P. Identification of athletes at future risk of anterior cruciate ligament ruptures by neuromuscular screening. The American journal of sports medicine 37, 1967-1973, doi:10.1177/0363546509335000 (2009).

19           Hagglund, M., Walden, M. & Ekstrand, J. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med 40, 767-772, doi:10.1136/bjsm.2006.026609 (2006).

20           Myklebust, G., Maehlum, S., Holm, I. & Bahr, R. A prospective cohort study of anterior cruciate ligament injuries in elite Norwegian team handball. Scand. J. Med. Sci. Sports 8, 149-153 (1998).

21           Walden, M., Atroshi, I., Magnusson, H., Wagner, P. & Hagglund, M. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.) 344, e3042, doi:10.1136/bmj.e3042 (2012).

22           Olsen, O. E., Myklebust, G., Engebretsen, L., Holme, I. & Bahr, R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.) 330, 449, doi:10.1136/bmj.38330.632801.8F (2005).

23           Soligard, T. et al. Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.) 337, a2469, doi:10.1136/bmj.a2469 (2008).

24           Gilchrist, J. et al. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. The American journal of sports medicine 36, 1476-1483, doi:10.1177/0363546508318188 (2008).

25           Sugimoto, D. et al. Critical components of neuromuscular training to reduce ACL injury risk in female athletes: meta-regression analysis. Br J Sports Med 50, 1259-1266, doi:10.1136/bjsports-2015-095596 (2016).

26           Walden, M., Hagglund, M. & Ekstrand, J. The epidemiology of groin injury in senior football: a systematic review of prospective studies. Br J Sports Med 49, 792-797, doi:10.1136/bjsports-2015-094705 (2015).

27           Haroy, J. et al. Groin Problems in Male Soccer Players Are More Common Than Previously Reported. The American journal of sports medicine 45, 1304-1308, doi:10.1177/0363546516687539 (2017).

28           Whittaker, J. L., Small, C., Maffey, L. & Emery, C. A. Risk factors for groin injury in sport: an updated systematic review. Br J Sports Med 49, 803-809, doi:10.1136/bjsports-2014-094287 (2015).

29           Langhout, R. et al. Risk Factors for Groin Injury and Groin Symptoms in Elite-Level Soccer Players: A Cohort Study in the Dutch Professional Leagues. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 48, 704-712, doi:10.2519/jospt.2018.7990 (2018).

30           Haroy, J. et al. The Adductor Strengthening Programme prevents groin problems among male football players: a cluster-randomised controlled trial. Br J Sports Med 53, 150-157, doi:10.1136/bjsports-2017-098937 (2019).

31           Haroy, J. et al. Including the Copenhagen Adduction Exercise in the FIFA 11+ Provides Missing Eccentric Hip Adduction Strength Effect in Male Soccer Players: A Randomized Controlled Trial. The American journal of sports medicine 45, 3052-3059, doi:10.1177/0363546517720194 (2017).

32           Clarsen, B., Myklebust, G. & Bahr, R. Development and validation of a new method for the registration of overuse injuries in sports injury epidemiology: the Oslo Sports Trauma Research Centre (OSTRC) overuse injury questionnaire. Br J Sports Med 47, 495-502, doi:10.1136/bjsports-2012-091524 (2013).

33           Myklebust, G., Hasslan, L., Bahr, R. & Steffen, K. High prevalence of shoulder pain among elite Norwegian female handball players. Scand J Med Sci Sports 23, 288-294, doi:10.1111/j.1600-0838.2011.01398.x (2013).

34           Asker, M., Holm, L. W., Kallberg, H., Walden, M. & Skillgate, E. Female adolescent elite handball players are more susceptible to shoulder problems than their male counterparts. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 26, 1892-1900, doi:10.1007/s00167-018-4857-y (2018).

35           Giroto, N., Hespanhol Junior, L. C., Gomes, M. R. & Lopes, A. D. Incidence and risk factors of injuries in Brazilian elite handball players: A prospective cohort study. Scand J Med Sci Sports 27, 195-202, doi:10.1111/sms.12636 (2017).

36           Asker, M. et al. Risk factors for, and prevention of, shoulder injuries in overhead sports: a systematic review with best-evidence synthesis. Br J Sports Med 52, 1312-1319, doi:10.1136/bjsports-2017-098254 (2018).

37           Andersson, S. H., Bahr, R., Clarsen, B. & Myklebust, G. Preventing overuse shoulder injuries among throwing athletes: a cluster-randomised controlled trial in 660 elite handball players. Br J Sports Med, doi:10.1136/bjsports-2016-096226 (2016).