Direkte tilgang – hensikter og realiteter

Alette Ottesen, fysioterapeut, spesialist i psykomotorisk fysioterapi (MNFF), Lillehammer Psykomotorisk Fysioterapi. Hospitant i FYSIOPRIM. Avdeling for tverrfaglig helsevitenskap, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo. aletteo@hotmail.com. 

Denne fagkronikken ble akseptert 9.september 2019. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

Ved inngangen til 2018 ble det innført direkte tilgang til fysioterapi. Reformen tvinger fram endringer i praksis. Ikke alle som henvender seg til oss om fysioterapi skal ha behandling. Vi må «sluse» pasienter til fysioterapi i tråd med prioriteringer i helsevesenet og intensjonen om rett behandling på rett sted til rett tid. Reformen om direkte tilgang hadde sine hensikter. Hvordan er erfaringene med ordningen, og realitetene i en klinisk hverdag? 

Direkte tilgang – hensikter og ulike problemstillinger

Jeg er spesialist i psykomotorisk fysioterapi og driver en praksis som avtalefysioterapeut. Et grunnleggende premiss for oss avtalefysioterapeuter er at vi er en del av det offentlige helsevesenet; en del av primærhelsetjenesten. Vi driver ikke en privat praksis selv om vi er selvstendig næringsdrivende. Med offentlige midler følger det ansvar og plikter. Det innebærer blant annet å håndtere direkte tilgang i et fysioterapifaglig og samfunnsmessig perspektiv.

Direkte tilgang til fysioterapi beskrives som en pasientreform; pasientene trenger ikke lenger å bli henvist for å få fysioterapi med refusjonsordning fra Helfo. Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) hevdet at lovendringen skulle bidra til effektivitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og at den var en stor seier for oss fysioterapeuter (1). Videre mente NFF at reformen ville redusere bruken av fastlegetjenester, avlaste fastlegene på muskel- og skjelettområdet og at pasientene ville få raskere oppstart av nødvendig behandling. Lovendringen skulle bidra til effektivitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (1). Så vidt jeg vet, finnes det foreløpig ikke data om disse forholdene eller noen evaluering av reformen.

Det synes som om mange oppfatter direkte tilgang synonymt med en åpen tilgang; at alle som ønsker kan komme til fysioterapi. Samtidig ber mange kommuner avtalefysioterapeuter om å prioritere i henhold til en prioriteringsnøkkel for ergo- og fysioterapi (2), eller varianter av denne. Dermed står vi overfor en motsetning. På den ene siden å ha direkte eller åpen tilgang til fysioterapi. På den andre siden å prioritere og gi rett behandling på rett sted til rett tid (3). Sagt på en annen måte er det en motsetning mellom at alle har rett til å få fysioterapi versus at fysioterapeuter må prioritere og forvalte felleskapets penger på best mulig måte for befolkningens helse.

Kollegaer har ulike erfaringer når det gjelder endringer i pågang til fysioterapi i forbindelse med innføringen av direkte tilgang. Det har slått begge veier. Noen forteller om færre henvendelser, andre om flere. Direkte tilgang og endringer i ventetid har vi foreløpig lite data om. En studie gjennomført før innføring av direkte tilgang, viste imidlertid at mange pasienter må vente lenge for å få fysioterapi, lenger enn anbefalingene (4). 

Når direkte tilgang omtales som en seier for fysioterapeuter, forstår jeg det som at vi «vant». Vant vi på pasientenes vegne eller vant vi en profesjonskamp for større autonomi?  Uansett, vi er ikke lenger underordnet andre profesjoner eller våre egne kollegaer med spesialitet innen manuellterapi for å kunne behandle pasienter på Helfos regning. Dette gjør enkelte ting enklere både for pasienter, fysioterapeuter og de som tidligere måtte henvise til fysioterapi. På en annen side griper direkte tilgang inn i problemstillinger knyttet til sammensatte helseproblemer, pågangen til fysioterapi, samarbeidslinjer og kommunikasjon – forhold som ofte er tema når fysioterapeuter møtes. I denne fagkronikken vil jeg se nærmere på reformen om direkte tilgang i lys av noen av disse problemstillingene.                                                                       

Opplysninger, effektivitet og samarbeid                                                                   

Fysioterapeuter er forpliktet til å gjøre en faglig vurdering av alle henvendelser om fysioterapi (5). Trenger den aktuelle pasienten fysioterapi? Hvor lenge kan hun/han i så fall vente? Fysioterapeuten skal altså vurdere indikasjon for fysioterapi og gjøre en prioritering for inntak. Det er litt av en oppgave uten verken å ha mottatt et henvisningsbrev, møtt eller undersøkt aktuelle pasient. Siden pågangen til de fleste avtalefysioterapeuter er større enn vi klarer å betjene (4), har vi ikke mulighet til å gjøre avtaler og undersøke pasienter i tråd med alle henvendelser vi får. Det er det kanskje heller ikke grunn til. Mange kan ønske eller ha godt av fysioterapi, men hvem trenger det? I tråd med oppmerksomhet på overdiagnostisering, overbehandling og medikalisering, må vi til enhver tid stille oss spørsmålet; i hvilke tilfeller bør vi avvise en henvendelse eller avvente oppstart av fysioterapi?  Dette er ingen enkel vurdering.

Direkte tilgang kan virke effektivt, siden ingen trenger å bruke tid og penger på tilgang til henvisning. På en annen side, effektivitet i helsetjenesten hviler på kommunikasjon, samhandling og koordinering, spesielt når det gjelder pasienter med det som gjerne omtales som sammensatte helseproblemer, slik som i følgende eksempel:

En ung mann ringte til min arbeidsplass og fortalte at han var utredet på en smerteklinikk. Konklusjonen var at han trengte psykomotorisk fysioterapi. Han hadde en lang sykehistorie og flere diagnoser. Jeg fikk opplysninger fra pasienten, det var hans versjon. Jeg stoler fullt og helt på det pasientene sier. De forteller fra sitt ståsted og kjenner plagene på kroppen. Samtidig kan jeg ikke forvente at pasientene har et medisinskfaglig perspektiv på sin sykehistorie, utredning og behandling. For å gjøre en best mulig vurdering om inntak, prioritering og eventuell behandling, ønsket jeg også legen/teamet på smerteklinikken sin versjon av utredninger og funn. Jeg spurte om pasienten hadde et skriv eller en rapport, men det hadde han ikke. Legen hadde sagt at han ikke trengte henvisning. Det stemmer jo. For å vurdere prioritet og oppfylle krav om faglig forsvarlighet (5), trengte jeg imidlertid flere opplysninger. Samtidig måtte jeg koordinere samhandling og samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, fastlegen og meg.

Alle pasienter kan nå gå inn på helsenorge.no og lese sine journaler. Å sile relevante opplysninger videre til helsepersonell, kan imidlertid by på utfordringer. Noen må gjøre et faglig oversettelses- og formidlingsarbeid for pasientene. En god henvisning er et eksempel på faglig formidlingsarbeid, og innebærer opplysninger om pasientens liv og helse. Det er også en start på et samarbeid. Samhandling og samarbeid mellom ulike aktører er et mål for helsetjenesten (3). Fastlegen skal ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere (6). I lys av oppmerksomheten på fastlegers rolle og arbeidsbyrde, hadde det vært interessant å vite om det er slik at reformens hensikter oppfylles; at den avlaster fastlegene på muskel- og skjelettområdet og reduserer bruken av deres tjenester. Kan det tenkes at direkte tilgang skaper merarbeid for fastlegene; at det blir en uoversiktlig situasjon, dårligere koordinert medisinsk oppfølging av pasienter og merarbeid heller enn arbeidslette? Hvis så er tilfelle, hvordan kan vi fysioterapeuter bidra for å oppfylle reformens hensikter med hensyn til nevnte forhold?

Når det gjelder fastlegenes koordineringsansvar, understreker også NFF dette, og sier at epikriser fra fysioterapeutene blir viktigere med direkte tilgang (1). En epikrise er definert som en kort, sammenfattende, skriftlig redegjørelse utarbeidet etter at undersøkelse og behandling er ferdig (7). Samarbeid er imidlertid viktig også underveis i behandlingsforløpet. Min erfaring er at god kommunikasjon i et samarbeid mellom pasient, fysioterapeut og fastlege (og eventuelt andre) er av stor betydning for gode pasientforløp, koordinering av pasientens helsehjelp og for endrings- og bedringsprosesser. Med direkte tilgang blir det fysioterapeutens oppgave, med pasientens samtykke, å initiere samarbeid ved oppstart av fysioterapi.    

Noen som kan trenge fysioterapi tar kanskje ikke kontakt. Andre søker hjelp hos en eller flere helsearbeidere parallelt. Dette har blitt enklere med direkte tilgang. Jeg erfarer at pasienter ikke alltid orienterer om parallelle behandlinger til behandlende fysioterapeuter eller til fastlegen. Det synes som om noen tenker at de ulike behandlingstiltakene er uavhengige av hverandre, at de ikke angår hverandre. Pasienter kan for eksempel gå til flere fysioterapeuter samtidig uten å si noe om det. Å involvere mange behandlere som ikke arbeider sammen om pasienten, er ikke nødvendigvis til pasientens beste og kan ikke kalles samarbeid. Det kan tvert imot oppfattes som uttrykk for en lite koordinert helsetjeneste. 

Beslutningsgrunnlag og faglig skjønn

For noen år siden gjennomførte fysioterapiledelsen i Lillehammer kommune samtaler gruppevis med alle avtalefysioterapeutene i kommunen. De ønsket dialog med avtalefysioterapeutene og å få vite mer om deres tilgjengelighet; hvordan de håndterte pasientenes henvendelser til instituttene og hvordan fysioterapeutene tenkte når det gjaldt inntak av pasienter. Det viste seg at fysioterapeutene gjorde sine begrunnede valg og vurderinger, men med ulike innfallsvinkler.

I prosjektet «Vondt å vente» i FYSIOPRIM (8) ble alle pasienter som henvendte seg til fysioterapi i Ski og Lørenskog kommune i første halvår av 2017 registrert gjennom et standardisert registreringsskjema. Slik kunne fysioterapeutene prioritere inntak av pasienter ut fra de samme opplysningene. Fysioterapeutene i Lillehammer ble oppfordret til å prøve ut dette skjemaet. Ved min arbeidsplass bruker vi en noe omarbeidet versjon og erfarer at en enhetlig registering gir oss bedre bakgrunn for å gjøre vurderinger av henvendelser om fysioterapi. På regelmessige inntaksmøter diskuterer vi nye henvendelser. Et overordnet perspektiv er gode pasient- og behandlingsforløp og å forvalte fysioterapeuters samfunnsmandat.

I de fleste tilfeller får vi fremdeles et henvisningsbrev, fortrinnsvis over helsenett. Når vi ikke får et brev, ber vi gjerne om det. Henvisningsbrevene inneholder opplysninger om pasientens liv og helse, en annen fagpersons vurdering av aktuelle pasient og behovet for fysioterapi. Det gir oss flere perspektiver og et bedre beslutningsgrunnlag. Henvendelsene kommer fra fastleger og ulike samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten, men også fra fysioterapeuter, helsesykepleiere, psykologer og fastleger. Dette er ikke en rekvisisjon til fysioterapi som gir oss rettigheter til å heve refusjoner fra Helfo, men en henvendelse med opplysninger og en annen helsearbeiders vurdering av behovet for av fysioterapi. Samtidig kan det forstås som starten på en dialog og et samarbeid. Henvisningspraksis er innarbeidet på de fleste områder både i spesialist- og primærhelsetjenesten. Skal en pasient for eksempel til spesialisthelsetjenesten eller til psykolog, psykiater, øyelege eller revmatolog med avtale sendes et henvisningsbrev; en forespørsel om inntak. Selv om deres avtaler er underlagt helseforetakene og våre driftstilskudd kommunene, mener jeg at nevnte praksiser er sammenliknbare med avtalefysioterapi i denne sammenhengen. 

Jeg har hørt fysioterapeuter si: «Det er da ikke andre enn oss fysioterapeuter som skal bestemme hvem som skal ha fysioterapi!». Sett fra et annet perspektiv er et henvisningsbrev av betydning for å oppfylle intensjonen om rett behandling til rett tid, for gode pasientforløp og for å fordele ressursene i helsevesenet på en best mulig måte. Ut fra et samfunnsperspektiv kan vi, slik jeg ser det, trenge en sluse inn til fysioterapiressursene i det offentlige helsevesenet.

Fysioterapeuter kan kropp, bevegelse og funksjon. Muskel-skjelettplager med tilhørende differensialdiagnostikk er vårt kunnskapsfelt. Avveininger om hvem som skal ha fysioterapi, hvilken prioritet de skal ha, hvordan vi skal forstå og behandle plagene deres samt når vi skal trappe ned og avslutte behandling er til enhver tid en del av fysioterapeuters kliniske resonnering. Vi står i stadige dilemmaer. Vurderinger og valg vil alltid innebære usikkerhet og skjønn (9,10). Samtidig ligger det en styrke i et bredt beslutningsgrunnlag. Det har betydning for hvilke avgjørelser vi tar. 

Avslutningsvis

Vi er fortsatt i en overgangsperiode fra krav om henvisning til direkte tilgang. For å finne gode veier videre er det viktig at vi tematiserer og belyser praksis rundt reformen; hvordan forvalter vi henvendelsene vi får, og hva et godt pasient- og behandlingsforløp innebærer med hensyn til kommunikasjon og samarbeid. Alle som henvender seg til fysioterapeut skal ikke ha fysioterapi. Direkte tilgang tvinger oss til å arbeide og samarbeide på nye måter. Fysioterapipraksis er underveis – på vei videre.   

Takk

Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter og Lillehammer kommune takkes for økonomisk bidrag gjennom satsningen på FYSIOPRIM.                                          

Referanser

1.NFF https://fysio.no/Forbundsforsiden/Jus-arbeidsliv/Naeringsdrivende/Direkte-tilgang 

2. ASS-KS (2015). Prioriteringsnøkkel for ergo- og fysioterapitjenesten: https://www.med.uio.no/helsam/forskning/grupper/fysioprim/vondt-aa-vente-rapport.pdf  

3.St. meld. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted – til rett tid.

4. Øyehaug, G.A., Paulsen, A.K., Vøllestad, N.K. & Robinson, H.S. (2019). Prioritering og ventetid hos avtalefysioterapeuter – en tverrsnittstudie. Fysioterapeuten - in press.                 

5. Helsepersonell-loven (2018). Lov om helsepersonell mv. (LOV-2018-06-16-38). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1997-07-02-64                                                                      

6. Helse- og omsorgsdepartementet (2012), Forskrift om fastlegeordning i kommunene. (LOV-2011-06-24-30-§3-2). https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2012-08-29-842           

7. Store norske leksikon, store medisinske leksikon. https://sml.snl.no/epikrise                       

8. Øyehaug, G.A. & Paulsen, A.K., (2018). Vondt å vente. Rapport, FYSIOPRIM. Oslo: Universitetet i Oslo. https://www.med.uio.no/helsam/forskning/grupper/fysioprim/vondt-aa-vente-rapport.pdf                                                                                                                                                

9. Engebretsen, E., Heggen, K., Wieringa, S. & Greenhalgh, T. (2016). Uncertainty and objectivity in clinical decision making: a clinical case in emergency medicine. Med. Health Care and Philos: 19: 595-603 DOI: 10.1007/s11019-016-9714-5                                                                      

10. Ahlsen, B., Mengshoel, A.M., Bondevik, H. & Engebretsen, E. (2017). Physiotherapists as detectives: investigating clues and plots in the clinical encounter. Med. Humanities 0; 1-6 DOI: 10.1136/medhum-2017-011229