Trunkal kontroll etter hjerneslag

Doktorgrad i Fysioterapeuten 1/2015.

Fagartikkel

Bente Gjelsvik, fysioterapeut, konstituert forsknings- og fagutviklingsleder fysioterapiavdelingen, Helse Bergen HF. Hovedveileder: Professor Liv Inger Strand.

Disputas fant sted 19. september 2014 ved Universitetet i Bergen.

Originaltittel: Trunk control in stroke - Aspects of measurement, relation to brain lesion, and change after rehabilitation.

Avhandlingen omhandler trunkal kontroll og balanse etter hjerneslag. Sentralnervesystemet har som viktig oppgave å sikre postural kontroll ved å koordinere holdning og bevegelse, og stabilisere kroppen under bevegelse og balanseforstyrrelser. Trunkal kontroll er et sentralt aspekt av postural kontroll, og dysfunksjon i trunkal kontroll er vanlig etter hjerneslag. Det er imidlertid begrenset kunnskap om dette emnet, og avhandlingen består av tre studier der hovedmålet var å få økt forståelse for og kunnskap om trunkal kontroll hos pasienter med hjerneslag.

I studie I ble Trunk Impairment Scale, en test for evaluering av trunkal kontroll hos pasienter med hjerneslag, oversatt til norsk og undersøkt for måleegenskaper. Data fra 201 pasienter med hjerneslag ble brukt til å undersøke teoretisk (construct) validitet. Analysene ga ikke støtte for det eksisterende skåringssystemet, og basert på klinisk skjønn ble de 14 testleddene omdannet til seks ordinale skalaer. Videre analyser med denne oppbyggingen ga god støtte for teoretisk validitet. Siden testen ble noe endret, ble den kalt Trunk Impairment Scale – modified Norwegian version, TIS-modNV. Testen omhandler en generell faktor: trunkal kontroll; og to innholdsspesifikke faktorer: nedre og øvre trunkal stabilitet. Testen viste høy intern konsistens (alpha 0.85) og høy intertester (ICC 0.77) og test-retest (ICC 0.85) reliabilitet for totalsummen. Tilfredsstillende oversettelse og tverrkulturell tilpasning ble oppnådd.

Forholdet mellom trunkal kontroll og lesjoner i arteria cerebri media (MCA) etter hjerneslag ble utforsket i studie II. Totalt 109 pasienter ble undersøkt med MRI og TIS-modNV. MRI-bildene ble skåret ved hjelp av Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS), der MCAs forsyningsområde er inndelt i 10 områder. Lesjoner i enkeltområder ble funnet hos 38 pasienter, og data fra disse brukt til videre analyser. Pasienter med lesjoner i et ASPECT-område kalt M5 (n=19), hadde større utfall for trunkal kontroll dersom lesjonen affiserte høyre side av hjernen sammenlignet med venstre (p=0.030). M5 kan synes å representere sensomotoriske områder av korteks. Datamaterialet er lite og sikre konklusjoner kan ikke trekkes, men resultatene er interessante og bør utforskes videre.

Studie III var en sammenligningsstudie som del av en større randomisert kontrollert studie, Slagbehandlingskjeden Bergen. Pasientene ble fordelt til tre rehabiliteringsmodeller etter utskriving fra sykehus: to med enten dag- eller hjemmerehabilitering og en med tradisjonell behandling (kontroll).  Postural Assessment Scale for Stroke (PASS) ble valgt som hovedutfallsmål, og blant andre TIS-modNV som sekundært mål.  Data fra 167 pasienter som ble sendt direkte hjem etter akuttbehandlingen på sykehuset ble benyttet: 52 i dagrehabilitering, 60 i hjemmerehabilitering og 55 i kontroll. Det var ingen forskjell i bakgrunnsvariabler eller fysiske utfallsmål mellom gruppene og ingen forskjell i gjennomsnittlig liggetid i slagenhet: 8.6±3.3 dager (p=0.948). Pasientene hadde mild til moderat funksjonshemming etter hjerneslag, og høye skårer på PASS. Endringer i fysisk funksjon ble sammenlignet tre måneder etter hjerneslaget. Mange pasienter møtte ikke opp, og kun 63 prosent ble retestet ved tre måneder. Det var ingen forskjell i bakgrunnsvariabler eller fysiske utfallsmål mellom de retestede gruppene. Vi fant ingen forskjell i endring mellom gruppene for PASS (p>0.05), men baselineskårene viste tak-effekt, og resultatet er derfor usikre. Vi fant forskjell mellom gruppene for trunkal kontroll, selvrapportert gange og ADL, der intervensjonsgruppene viste en større tendens til bedring enn kontrollgruppen. Gjennomsnittlig ganghastighet viste kun bedring ut over minste viktige kliniske endring for dagrehabiliteringsgruppen.

Oppsummering

Vi fant at TIS-modNV hadde tilfredsstillende måleegenskaper og kan brukes for å undersøke trunkal kontroll hos pasienter med hjerneslag i både klinisk praksis og forskning. Ved bruk av TIS-modNV og ASPECTS fant vi en indikasjon på hemisfæreforskjell i nettverket for postural kontroll av trunkus, men studien er for liten til å kunne trekke sikre slutninger.  PASS demonstrerte en tydelig tak-effekt for pasienter med mild til moderat funksjonshemming etter hjerneslag, hvilket kan forklare hvorfor forskjell i endring mellom gruppene ikke var mulig å påvise. På gruppenivå synes tverrfaglig koordinert rehabilitering å gi noe bedre utfall for trunkal kontroll, selvrapport gange og ADL enn vanlig behandling.

Artikler:

– Gjelsvik, B., Breivik, K., Verheyden, G., Smedal, T., Hofstad, H., & Strand, L. I. (2012). The Trunk Impairment Scale - modified to ordinal scales in the Norwegian version. Disabil.Rehabil., 34, 1385-1395.

– Gjelsvik, B., Strand, L. I., Næss, H., Hofstad, H., Skouen, J. S., Eide, G. E. et al. (2014). Trunk Control and Lesion Locations According to Alberta Stroke Program Early CT Score in Acute Stroke: A Cross-Sectional Study. International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, S3.

– Gjelsvik, B. E., Hofstad, H., Smedal, T., Eide, G. E., Naess, H., Skouen, J. S. et al. (2014). Balance and walking after three different models of stroke rehabilitation: early supported discharge in a day unit or at home, and traditional treatment (control). BMJ Open., 4, e004358.