Forbedringspotensiale for artrosebehandling

Sammendrag av artikkelen «Quality of hip and knee osteoarthritis management in primary health care in a Norweigian county: a cross sectional survey», publisert i BMC health services research 2014, (14:598).

Skrevet av Gudmund Grønhaug. Medforfattere originalartikkel: Kåre Birger Hagen og Nina Østerås, alle ved Norsk kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR).

Hvor fornøyd er artrosepasienter med behandlingen de får, hva slags komorbiditet har de, og i hvor stor grad er de preget av å ha artrose (OA) i hverdagen?

Artrose er en av de vanligste årsakene til smerte og problemer i hverdagen (1). På tross av at artrose er vanlig i befolkningen i dag, er det forventet at prevalensen vil øke ytterligere. Dette kommer av at forekomsten av sykdommen er tett knyttet til overvekt, tidligere skadehistorie og høy alder (2). 

På grunn av den høye forekomsten og sykdommens passiviserende og utmattende karakter, er vi avhengige av at behandlingen som blir gitt er så god som overhodet mulig. Gjennom internasjonale forskningsfora som Eurpean League Against Rheumatism (EULAR), American College of Rheumathology (ACR), OsteoArthritis Researche Society International (OARSI) og britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har det i lengre tid vært lett å finne oppdaterte evidensbaserte retningslinjer for artrosebehandling (3-6).

Konservativ behandling av artrose, gjennomført i tråd med retningslinjene, har god effekt på smerter, fatigue og daglig funksjon samt evnen til å stå i arbeid lengre. Rett behandling satt inn i rett tid kan også bidra til at de med artrose i kne og hofte i stor grad kan slippe proteseoperasjoner.

Metode

Spørreskjema, inkludert Osteoarthritis Quality Indicator (OAQI), ble delt ut på seks allmennlegekontorer i Nord-Trøndelag i perioden januar til oktober 2012. Skjemaene ble delt ut til personer med artrose tilsvarende ICPC kodene L89 (artrose hofte), L90 (Artrose kne) og L91 (artrose annet). Eksklusjonskriterier var satt til å være nåværende inflammatorisk leddsykdom eller annen komorbiditet som gjorde personen uegnet til å delta i studien. Det var ikke standardisert prosedyre for å dele ut skjemaene.

Variablene som ble undersøkt var: Demografiske variabler, lokasjon av OA, symptomer, helserelatert livskvalitet, forbruk av helsetjenester siste året og kvalitet på OA-behandling. Standardiserte skjemaer som ble brukt var Hip/knee osteoarthritis outcome score (HOOS/KOOS) og OAQI.

Resultat

I løpet av de ni månedene inklusjonsperioden varte ble det delt ut 283 skjemaer, 119 ble returnert korrekt utfylt (responsrate 42 prosent). Gjennomsnittsalderen var 65 år (SD 10), med en BMI på 27.4 (SD 6.3). Syttitre prosent var kvinner. På grunn av den høye snittalderen var det også en stor andel (37 prosent) som var pensjonert. Over 20 prosent hadde universitetsutdannelse eller tilsvarende. Majoriteten hadde hatt artrose fire til ti år (41 prosent), og 72 prosent oppga at de hadde en eller flere andre kroniske sykdommer. Et overveldende flertall oppga at artrose var deres største helseproblem (54 prosent hele tiden, 36 prosent noen ganger). Gruppen respondenter med kneartrose rapporterte høyere grad av smerte enn de med hofteartrose (KOOS 52, HOOS 48), og det var en tendens til at de med kneartrose også hadde mer problemer med daglige aktiviteter (ADL – subscore, normalisert score: 21 vs. 42).

Artrosepasientene forbruker helsetjenester hyppig, 55 prosent av de med kneartrose og 65 prosent av de med hofteartrose hadde vært hos fastlegen en til tre ganger pga. artroseplager siste året. Fysioterapi brukes også hyppig, 32 prosent av de med kneartrose og 15 prosent av de med hofteartrose hadde vært hos en fysioterapeut mer enn 12 ganger siste året.

Snittverdien av OAQI lå på 45 prosent og medianscore var 47 prosent (IQR 33-65). Snittverdien for både medikamentell behandling og ikke-medikamentell behandling var 50 prosent.

Pasientene ser ut til å være fornøyd med behandlingen de får, 44 prosent er enten svært forøyd, eller fornøyd. Kun sju prosent er enten misfornøyd eller svært misfornøyd. Ved regresjonsanalyse ble det sett på mulige assosiasjoner i variasjoner i oppfyllingsgrad av QI. Vi fant at fornøydhet med behandling var signifikant forbundet med oppfyllingsgrad av QI (p=0,001). Antall fysioterapikonsultasjoner var bordeline-signifikant med en p-verdi på 0,061.

Diskusjon

I denne studien rapporterer vi en høyere medianverdi for OAQI enn det Østerås et al gjorde i sin studie (7). Resultatene våre skiller seg også fra Østerås et al. sin studie på samsvarighet mellom oppfyllingsgrad av QI når det gjelder farmakologisk og ikke-farmakologisk behandling av artrose. Vi finner ellers likheter med den tidligere studien av Østerås et al. med tanke på vekting av enkelte QI. Anbefaling av fysisk aktivitet har høyeste skår og henvisning til hjelp med vektreduksjon den minste.

Gjennom denne studien får vi innsikt i hvordan det er å leve med OA over tid. Respondentene i studien har hatt OA over lengre tid, og det viser seg at de er svært påvirket av OA. På tross av at 72 prosent angir å ha annen kronisk sykdom (deriblant kreft og alvorlig hjerte/karlidelse), angir hele 90 prosent at OA er deres største helseproblem hele tiden, eller av og til. Dette er et svært sterkt signal til helsepersonell om hvordan dette bør prioriteres av helsepersonell og viktigheten av å tilby oppdatert og kunnskapsbasert behandling til denne pasientgruppa.

Det er et paradoks at respondentene er fornøyd med behandlingen de har mottatt når vi ser at snittet for oppfylling av OAQI er på under 50 prosent sett under ett, og 50 prosent for ikke-medikamentell behandling. Ut fra denne studien kan det se ut til at relasjonene til helsepersonell er en viktig del av hvordan behandlingen vurderes av pasientene.

Studien har enkelte begrensninger. For det første har vi ingen garanti for at de som leverte skjemaet er representative for alle OA-pasienter. Respondentene hadde i snitt høyere utdannelse enn snittet for samme aldersgruppe ellers i Norge, og vi vet fra andre studier at BMI rapporteres lavere enn hva som er reelle tall når det selvrapporteres. Vi kan med andre ord være sikre på at det er en skjevhet i utvalget, og resultatene må tolkes i lys av dette. Dernest var det en relativt lav responsrate i studien. Responsraten er likevel på linje med andre lignende studier. For det tredje så ble det ikke laget et standard regime for utlevering og returnering av skjemaene. Det er med andre ord muligheter for at respondentene har en skjevhet i hvordan de rapporterer, dette gjelder spesielt forskjellen mellom de som fylte ut skjemaet på legekontoret og de som tok skjemaet med hjem. Andre ting som kan påvirke hvordan skjemaene ble fylt ut, er syn på sykdommen, hvorvidt de var inne i en god eller dårlig periode av OA-forløpet og hvordan de ser på fremtiden, for å nevne noe.

OAQI har ikke blitt validert med tanke på innholdet i pasientjournaler. Det er imidlertid foreslått i andre studier at selvrapporterte opplysninger skårer likt eller høyere enn journaler når de sammenlignes (8). Sett under ett, gjør enkelte av begrensningene i studien, som høyt utdanningsnivå og mulig overrapportering, at vi må anta at resultatet er skjevt i retning av å gi en for høy skår på OAQI, og at det reelle tallet bør være noe lavere.

Det er flere som har brukt QI til å vurdere kvaliteten på OA-behandling (7, 9). På grunn av metodiske forskjeller, inkludert forskjellige spørsmål og vekting, skal det utvises forsiktighet ved sammenligning av resultater ved bruk av QI. Det er likevel påfallende at denne studien rapporterer høyere verdier enn alle andre studier. De andre studiene har rapportert verdier helt ned i 22 prosent (7).

Konklusjon

På tross av at respondentene angir at hverdagen i stor grad påvirkes av OA, og relativt høy tilfredshet med behandlingen de har fått, viser det seg at oppfyllingsgraden for OAQI er på under 50 prosent. Det er med andre ord et stort rom for forbedring av OA-behandlingen i Norge.

Litteratur

1. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81(9):646-656.

2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008.

3. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-81.

4. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:377-88.

5. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-99.

6. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of        nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2012;64:455-74.

7. Osterås N, Garrat A, Grotle M, Natvig B, Kjeken I, Kvien TK, Hagen KB. Patient-reported quality of care for osteoarthritis: Development and testing of the OsteoArthritis Quality Indicator Questionnaire. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Feb 11doi: 10.1002/acr.21976 (Epub ahead of print).

8. Chang JT, MacLean CH, Roth CP, Wenger NS. A comparison of the quality of medical care measured by interview and medical record. J Gen InternMed 2007;19(suppl):S109-10.

9. Askari M, Wierenga PC, Eslami S, Medlock S, de Rooij SE, Abu-Hanna A: Assessing quality of care of elderly patients using the ACOVE quality indicator set: a systematic review. PLoS ONE 2011, 6:e28631.