"Manipulasjon har effekt og er anbefalt i retningslinjene"

-Det er ingen grunn til å ta manipulasjonsgrepet ut av verktøykassa, skriver Hans Olav Velle fra Norsk Manuellterapeutforening.

Fysioterapeutens nettutgave (1) viste nylig til en studie av Thomas et al. (2020) (2) hvor forfatterne undersøker effekten av spinale manipulasjons- og mobiliseringsgrep sammenlignet med placebobehandling hos unge voksne med gjennomsnittsalder 25 år. For å bli inkludert i studien måtte deltakerne blant annet ha hatt smerter mer eller mindre konstant de siste tre månedene før studiestart. Utvalget som til slutt ble inkludert, hadde hatt ryggsmerter i hele seks år i gjennomsnitt. Studien konkluderer med at verken manipulasjonsbehandling eller mobilisering/manuell behandling, gitt som eneste behandlingstiltak, har bedre effekt enn placebo. Studien trekker imidlertid frem at det er utført flere studier som undersøker effekten av spinal manipulasjonsbehandling tidligere, og at flere studier har vist effekt av spinal manipulasjon ved blant annet akutte og subakutte korsryggsmerter.

Det kan stilles flere spørsmålstegn ved studiens funn med utgangspunkt i blant annet studiedesign, herunder at det ikke kontrolleres for forskjeller i bruk av reseptfrie legemidler som smertestillende og betennelsesdempende medikamenter mellom gruppene. Testpersonene ble heller ikke undersøkt av medisinsk personell før inklusjon, noe som kunne skille mellom ulike diagnoser og gitt nyttig informasjon om årsakene til pasientens smerter. Slike spørsmål er imidlertid underordnet en enda mer spennende prinsipiell debatt vedrørende begrepene representativitet og indre/ytre validitet. Én enkelt studie kan ikke brukes til å fastslå om effekten er gyldig for andre utvalg, og under andre betingelser enn den man har undersøkt for i studien (3). Når en studie har strenge inklusjons- og eksklusjonskriterier slik som denne (dvs. streng indre validitet), vil dette gå på bekostning av ytre validitet og grad av representativitet. I lys av et slikt resonnement, er ikke funnene fra studien til Thomas et al. (2020) av en slik karakter at en trenger å revurdere bruk av manipulasjonsbehandling generelt. Funn fra enkeltstudier kan variere, og må derfor alltid leses i lys av oversiktsartikler og retningslinjer dersom dette er utarbeidet.

De norske nasjonale, kliniske retningslinjene for korsryggsmerter (4) er utarbeidet etter veldefinerte og anerkjente metodekriterier, og er i stor grad basert på tilsvarende retningslinjer fra andre land. I henhold til disse retningslinjene foreligger det evidens for at manipulasjonsbehandling har effekt ved flere tilstander, så som ved uspesifikke korsryggsmerter av både akutt, subakutt og langvarig karakter. Det konkluderes også med at spinal manipulasjon har effekt i nyere, utenlandske retningslinjer fra blant annet Danmark (5), USA (6) og England (7). Retningslinjene understreker imidlertid at evidensen for manipulasjonsbehandling er best i akutt og subakutt fase (4), og at manipulasjonsbehandling bør inngå i kombinasjon med andre tiltak (4,7).

Studien har sett på manipulasjon og mobilisering alene på korsryggsmerter i en kronisk fase, hos en ung populasjon. Funnene antyder at en i møte med unge, ellers friske individer med kroniske korsryggsmerter ikke bør velge manipulasjonsbehandling eller mobilisering/manuelle behandlingstiltak alene. Et slikt funn harmonerer godt med hva som er klinisk praksis blant norske manuellterapeuter. Noen grunn til å ta bort manipulasjon og mobilisering fra verktøykassa, gir studien derfor ikke.

Hans Olav Velle, fag- og kursansvarlig i Norsk Manuellterapeutforening

Referanser

1. https://fysioterapeuten.no/Fag-og-vitenskap/Blikk-paa-forskning/Korsryggplager-Manipulasjon-og-mobilisering-uten-effekt
2. Thomas JS, Clark BC, Russ DW, et al. Effect of spinal manipulative and mobilization therapies in young adults with mild to moderate chronic low back pain: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2020;3(8):e2012589
3. Skarpsno, E.S: https://tidsskriftet.no/2019/02/debatt/representative-pasientutvalg-er-unodvendig-i-klinisk-forskning#ref1
4. Lærum E, Brox JI, Storheim K, Espeland A, Haldorsen E, Munch-Ellingsen J, Nielsen LN, Rossvoll I, Skouen JS, Stig L-C, Werner EL. Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter med og uten nerverotsaffeksjon. Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser (FORMI) 2007
5. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, et al. National Clinical Guidelines for nonsurgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27(1):60-75
6. 5. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of P. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30
7. NICE guideline NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. Hentet fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng59