Diagnosens utilstrekkelighet

Myalgi er navnet på en av de vanligste diagnosene som står på henvisningen jeg får til psykomotorisk behandling fra leger. Denne diagnosen beskriver et symptom, men forteller ikke noe om hvor mye smerter pasienten har, årsaker til plagene eller hvilken type behandling som er fornuftig å gi. Diagnosen sier kun at pasienten har smerter fra muskulaturen. Ofte har legen gjort en overflatisk undersøkelse ved først å lytte til pasienten, dernest eventuelt en lokal palpasjon - og til slutt sett på bevegelighet av den kroppsdel som pasienten angir smerter fra. Selv om pasienten kan ha smerter fra mange steder på kroppen, nøyer ofte legen seg med å undersøke der pasienten har mest vondt. 

Flere funn 

Mange av de pasientene jeg får til psykomotorisk behandling med diagnosen myalgi har smerter fra store deler av kroppen. Ved å undersøke hele kroppen finner både jeg og andre fysioterapeuter kroppslige funn som er forenlig med de plager som pasienten gir uttrykk for (1,2). Det er dermed slett ikke uvanlig at det foreligger mange funn som tilsier mer plager enn pasienter har gitt uttrykk for under anamnesen. De kan da også bekrefte at de har plager fra også disse områdene. Muskulære plager gir ofte betydelig nedsatt funksjon; pasientene kan ha sterke smerter når de går, sitter eller står i alt fra nakke, skuldre, bein og rygg og i tillegg store smerter ved bruk av armer. Plagene forverres ofte ved belastning over tid. 

Liten forståelse 

En pasient med diagnosen myalgi kan ha betydelig dårligere funksjon og mer plager enn en pasient med leddgikt. Sistnevnte pasient vil likevel ha det mye lettere med tanke på NAV, sykemelding, AAP og uføretrygd. Dette fordi leddgikt sier noe om etiologi. Generelt har diagnoser som angir årsak til sykdom høyest prestisje (3). Pasienter med kun diagnose myalgi vil ikke ha rett på AAP. En annen diagnose må foreligge; kun organspesifikke diagnoser er gyldige. Så står pasienter der fortvilet og jakten begynner på en diagnose som gir mer status og gyldighet. Blodprøver, røntgen, MR og CT viser ofte ikke tegn til patologi ved myalgi, pasientene blir svært skuffet - og de risikerer å møte liten forståelse fra samfunnet rundt. De blir stående igjen med «usynlige» plager, som Ottesen og Tvedten omtaler (1). Pasienter som har omfattende lidelser, men hvor disse såkalte objektive undersøkelser ikke har gitt positive funn, kan i betydelig grad bli stigmatisert. 

Det kan være et problem å få gjennomslag for en fysioterapivurdering, noe pasienteksempel fra min praksis under viser. Pasientene blir skadelidende. 

Jeg fikk tilsendt en pasient med omfattende fysiske plager; smerter fra muskulaturen som gjorde det periodevis umulig å være i arbeid. Legen mente at plagene var tydelig psykisk betinget. Jeg fant mange merkelige funn ved muskulaturens funksjon som ikke stemte overens med de erfaringer jeg har med anspente pasienter. Jeg beskrev mine funn og gav mine konklusjoner; dette kunne umulig være psykisk betingede plager. Pasienten fattet tillit til mine konklusjoner, men legen hadde nok liten tro på mine observasjoner. Pasienten ble henvist videre til en nevrolog. 

Konklusjonen var funksjonell lidelse, noe som betyr at legen ikke fant noe organisk grunnlag for plagene. Hverken jeg eller pasienten kunne slå oss til ro med dette. Heldigvis fikk denne pasienten en ny fastlege. Legen sendte han inn til en ny nevrolog, som fant MS. Slik sett kunne pasienten få en forklaring på sine plager. Da pasienten hadde fått denne diagnosen, var det en helt annen velvilje fra helsevesenet. Han kunne få de medisinene han hadde behov for. Det var heller ingen spørsmål tilknyttet sykemelding i dårlige perioder, og det ble mye lettere med tanke på arbeidslivet. Ingen stilte lenger kritiske spørsmål til hans plager. 

Den sosiale situasjonen 

Diagnoser kan sette for stort preg på oppfattelsen av personen bak diagnosen. Særlig tydelig kommer dette til uttrykk i psykiatriske diagnoser. I «Gutten som ble oversett» (3) skriver Eline Thornquist om Christoffer på åtte år som ble mishandlet til døde, og om at ingen utenforstående grep inn. Hun stiller spørsmål til om dette kan ha sammenheng med at han hadde diagnosen ADHD. Guttens reaksjonsmønster ble derfor tolket som et uttrykk for diagnosen.  Faren er at man ikke tar den sosiale situasjonen i betraktning, men kun ser tilstanden som en forverring av en psykiatrisk diagnose, og i mange tilfeller øker medisineringen.  

Jeg har hørt om tilfeller av forverring av ADHD samtidig som forholdene i hjemmet blir mye mer utrygge og kaotiske. Det kan være grunn til å stille et kritisk spørsmål til hvor hyppig diagnosen ADHD stilles. I en artikkel i ukeavisen Dag og Tid (4) fortelles det at antallet som bruker ADHD-medisin i Norge er fordoblet mellom 2004 og 2009. I USA får 10 prosent av alle barn denne diagnosen. I et leserinnlegg i avisa Klassekampen forteller en mor om sønnen som flere år tidligere hadde fått diagnosen ADHD. Mot psykiaterens råd valgte mor ikke å fortelle sønnen om diagnosen, og lot han heller ikke bruke medisiner. I dag er sønnen tretten år og «hans atferd er noe eksentrisk til tider, men han er altfor normal til å få noen diagnose» sier mor. 

Dialog 

Den som setter diagnoser utøver makt. Pasienten kan bli et "objekt for fagpersonens observasjoner, forståelse og beskrivelse" (6). Dialogen mellom pasient og behandler uteblir, noe som medfører en fremmedgjøring av person. Avstanden mellom de to øker. Pasienten kan få egenskaper knyttet til sin identitet som er uforståelig for den det gjelder. Dette bidrar slett ikke til økt selvinnsikt og muligheter for bedre å håndtere egne problemer. Når diagnosen først er fastlagt, kan den heller ikke endres. En pasient oppdaget etter en time hos en vikar for fastlegen å ha fått en ny diagnose. «Denne kunne ikke slettes», sa fastlegen senere, da pasienten fikk vite dette. Diagnoser brukes også av forsikringsselskaper. Ved ny tegning av helseforsikring kan en diagnose medføre unntak i forsikringen. Med denne diagnosen inn i fremtiden vil ikke pasienten ha krav på eksempelvis privat sykeforsikring. 

Ved at ikke alle helseplager blir synliggjort og bekreftet av kvantifiserbare biomedisinske undersøkelser, blir det viktig at det gjøres grundig kroppslige kliniske undersøkelser ved muskel- og skjelettplager. Gjennom et slikt arbeid er det også mulig å komme i dialog med pasienten om årsaker og innsikt om hva som påvirker plagene. Pasienten kan i samarbeid med behandler finne løsninger som bedrer helsa. Det er viktig å fremme betydningen og viktigheten av håndverket i fysioterapien som en hjelp til å finne ut av plagene. Vi må kunne forklare noe teoretisk, men det behandlende element er først og fremst det praktisk kliniske arbeid. 

For den som vil lese grundig om problematikk knyttet til diagnoser, anbefaler jeg både Thornquists  bok fra 2009 (3) og Lingås’ bok fra i år (6). Begge bøker har et eget kapitel der de drøfter bruken av diagnoser.

Einar Hafsahl, fysioterapeut

Referanser: 

1.Ottesen, Alette og Tvedten, Nina. Diffus diagnose, tydelig plage. Fysioterapeuten.2013; 8; 26-27.

2.Hafsahl, Einar. Behandling av pasienter med funksjonelle lidelser. Tidskrift Nor Lægeforen    2002;122:2727- 2728

3.Thornquist, Eline, Kommunikasjon: Teoretiske perspektiver på praksis i helsetjenesten. Oslo. Gyldendal, 2009. 16: 345.

4.Thornquist, Eline. Gutten som ble oversett. Fysioterapeuten. 2013; 4; 36.

5.Sollien, Therese :  No er vi alle blitt sjuke. Dag og Tid 11. oktober 2013: 4-5

6.Lingås, Lars Gunnar: Ansvar for likeverd. Etikk i tverrfaglig arbeid med habilitering rehabilitering. Gyldendal Norsk Forlag 2013: 121