Trening og pasientundervisning kan utsette behovet for hofteprotese

Ida Svege, fysioterapeut MSc, PhD stipendiat ved Norsk forskningssenter for Aktiv Rehabilitering (NAR). Ortopedisk avdeling, Klinikk for kirurgi og nevrofag, Oslo Univ.sykehus. Ida.svege@nimi.no.

Ingrid Eitzen, fysioterapeut/PhD. Seniorforsker og forskningskoordinator, Norsk forskningssenter for Aktiv Rehabilitering (NAR). Ortopedisk avdeling, Klinikk for kirurgi og nevrofag, Oslo Univ.sykehus.

Denne fagkronikken ble akseptert 4. mars 2014. 

I denne fagkronikken presenteres de viktigste resultatene fra en randomisert kontrollert klinisk studie utført ved Norsk forskningssenter for Aktiv Rehabilitering (NAR). Hensikten med studien var å evaluere effekten av to ulike intervensjoner; pasientundervisning etterfulgt av et 12-ukers veiledet treningsprogram eller pasientundervisning alene, for pasienter med hofteartrose med milde til moderate smerter. Femtini kvinner og 50 menn med hofteartrose med en gjennomsnittsalder på 57.8 år, samt 27 aldersmatchede friske kontroller, ble inkludert i studien i perioden 2005-2007. Langtidsoppfølging av pasientene pågår fortsatt.

To doktorgradsavhandlinger omhandlende funksjonelle, kliniske og selvrapporterte utfallsmål er utarbeidet fra studien. Linda Fernandes forsvarte sin avhandling «Functioning, disability, and management of patients with hip osteoarthritis» i januar 2011, og rapporterte utfallsmål fra oppfølging de første 16 månedene av prosjektet, mens Ida Svege leverte sin avhandling «Long-term effects of exercise therapy and patient education in patients with mild to moderate hip osteoarthritis» i februar 2014, med rapportering fra foreløpig langtidsoppfølging av pasientene. Ved oppstart av studien i 2005 ble det også gjennomført en datainnsamling i form av biomekanisk 3D-bevegelsesanalyse for gange og bevegelsen fra sittende til stående (sit-to-stand). Disse dataene er ikke inkludert i noen av de øvrige doktorgradsprosjektene, men dannet grunnlag for et postdoc-prosjekt som ble gjennomført av Ingrid Eitzen i 2011-2013.

Funksjon og gangmønster

Inntil vår studie ble realisert hadde eksisterende studier omhandlende funksjon og gangmønster hos pasienter med hofteartrose primært hatt fokus på pasienter i sene stadier av sykdommen; ofte med hensikt å kartlegge funksjonsnivå og gange før og etter innsetting av protese.  Det var derfor lite kjent i hvilken grad pasienter i en tidligere sykdomsfase hadde etablert funksjonsnedsettelse og gangavvik.

I en tverrsnittstudie hvor vi sammenlignet pasienter med mild til moderat hofteartrose med aldersmatchede friske kontroller (1), fant vi at pasientene hadde redusert maksimal konsentrisk kneekstensjonsstyrke og 75 meter kortere gangdistanse under seks minutters gangtest.  Videre hadde pasientene 9-21 grader redusert passiv hoftebevegelighet for de ulike bevegelsesretningene, med unntak for adduksjon. Vi fant imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom pasientene og kontrollene i maksimal isokinetisk muskelstyrke i hverken hoftefleksjon, hofteekstensjon, eller knefleksjon. Vi undersøkte også hvorvidt de spesifikke kliniske testene var assosiert med både selvrapportert og observert funksjon.  Vi fant da at pasienter med redusert muskelstyrke i underekstremitetene oppnådde kortere gangdistanse under seks minutter gangtest, og at nedsatt bevegelighet i hoftefleksjon og hofteabduksjon var assosiert med dårligere selvrapportert funksjon.

De biomekaniske analysene viste at artrosepasientene gikk langsommere enn kontrollene, og at de hadde reduserte leddutslag i ekstensjon i både hofte og kne i den siste halvdelen av standfasen (2). Dette passer godt inn i det kliniske bildet vi har av denne pasientgruppen, men vår studie gjorde det mulig å kvantifisere avvikene, og i tillegg spesifikt beskrive hvilken del av standfasen de var mest uttalt. Ekstensjonen var videre mest redusert hos pasienter med mer alvorlig radiologisk artrose – men vi fant ingen forskjell i selvrapportert smerte og funksjon mellom de som hadde store og mindre gangavvik. Samme tendens fant vi da vi undersøkte sit-to-stand ved bruk av en stol uten armlener (3). Mens kontrollene reiste seg med vekten helt likt fordelt på høyre og venstre ben, la hofteartrosepasientene i snitt 18 prosent mindre vekt på affisert side. Men heller ikke dette var relatert til nivå av selvrapportert smerte. Fra et klinisk ståsted blir gjerne bevegelsesavvik hos pasienter med hofteartrose forklart ut fra at det er et forsøk på å avlaste for å unngå smerteprovokasjon. Våre funn støttet imidlertid ikke opp om dette – snarere fant vi indikasjoner på at den strukturelle endringen i leddet kan ha mer å si for graden av bevegelsesavvik enn opplevde symptomer.  Dette er imidlertid en hypotese som må undersøkes videre før man kan si at det er en sikker sammenheng.

Utvikling av treningsprogram

Det ble som en del av studien utviklet et treningsprogram spesifikt rettet mot denne pasientgruppen med mild til moderat hofteartrose (4). Målsetningen med programmet var å bedre funksjon og øke muskelstyrke og bevegelighet. Det ble utarbeidet en øvelsesbank bestående av 26 øvelser, og effekten av programmet ble evaluert ved bruk av et randomisert kontrollert studiedesign (5). Alle de 109 pasientene som ble inkludert i studien deltok først i et pasientundervisningsprogram spesielt utviklet for hofteartrose (6), for deretter å bli randomisert til enten et 12 ukers veiledet treningsprogram (treningsgruppe) eller ingen videre behandling (kontrollgruppe). Pasientene som ble randomisert til treningsgruppen skulle gjennomføre 2-3 ukentlige treningsøkter i 12 uker. Programmet ble individuelt tilpasset, og pasientene ble ukentlig veiledet av en fysioterapeut som assisterte hver enkelt i å velge øvelser fra programmet, samt bestemme og justere belastning og progresjon.

Effekt av veiledet trening

Kort- og langtidseffekter av behandlingsintervensjonene ble vurdert ved bruk av biomekaniske utfallsmål (4 mnd), kliniske og funksjonelle tester (4, 10, og 29 mnd), spørreskjemaet Western Ontario and McMasters Osteoarthritis Index (WOMAC) (4, 10, 16 og 29 mnd) og tid til protesekirurgi (3.6-6.1 år). De biomekaniske analysene viste ingen endringer i gangmønster, hverken hos trenings- eller kontrollgruppen. Vi fant heller ingen forskjell i selvrapportert smerte målt ved WOMAC (predefinert primært effektmål) over en 16 måneder oppfølgingsperiode mellom pasientene som hadde fått veiledet trening og pasientundervisning og pasientene som kun hadde fått pasientundervisning. Derimot hadde treningsgruppen signifikant bedre WOMAC funksjon enn kontrollgruppen (5), og disse resultatene vedvarte over hele oppfølgingsperioden på 29 måneder (7).

Siden de fleste tidligere studier som nevnt har inkludert pasienter med langtkommen artrose, vet vi lite om det naturlige forløpet av hofteartrose. Det viste seg imidlertid at relativt mange pasienter hadde fått innsatt totalprotese i hoften allerede ved tidspunktet for 16-måneders oppfølging, til tross for at de ved inklusjonstidspunktet ikke ble sett på som kandidater for kirurgi. Basert på at det er generell konsensus om at proteseoperasjon kun bør tilbys pasienter med fremskreden sykdom med uttalt smerte og funksjonsnedsettelse, kan proteseoperasjon tolkes som et uttrykk for sykdomsprogresjon. Derfor ønsket vi å evaluere langtidseffekten av veiledet trening på behov for proteseoperasjon. Vi fant da at kumulativ seks års overlevelse uten protesekirurgi var signifikant høyere hos pasientene som fikk veiledet trening. Hazardraten for protesekirurgi var 0,56 mellom treningsgruppen og kontrollgruppen, hvilket betyr at risikoen for protese var redusert med 44 prosent i treningsgruppen. Totalt fikk 22 pasienter i treningsgruppen og 31 pasienter i kontrollgruppen protese i løpet av oppfølgingstiden, med en median tid til operasjon på henholdsvis 3.5 og 5.4 år. Disse funnene tyder på at veiledet trening i tillegg til pasientundervisning kan redusere eller utsette behovet for protesekirurgi (7).

Oppsummert viser våre funn at et veiledet treningsprogram i tillegg til pasientundervisning kan ha effekt på selvrapportert funksjon og kan utsette eller redusere behovet for protesekirurgi i denne populasjonen av hofteartrosepasienter, som har milde til moderate symptomer.  Veiledet trening gav imidlertid ikke en signifikant effekt på smerter eller negative adaptasjoner under gange. Våre funn kan tyde på at bedre funksjon er av større betydning enn smerte når behovet for hofteproteseprotese vurderes.

Kliniske implikasjoner

Vår studie er en av svært få som har kartlagt funksjon og gangmønster hos pasienter med mild til moderat hofteartrose.  Våre funn viser at disse pasientene sammenlignet med friske kontroller har noe redusert funksjon og avvik i gangmønster, til tross for at de kun har milde til moderate symptomer, og ikke uttalt smerte. Veiledet trening i tillegg til pasientundervisning ble vist å gi en signifikant forbedring i selvrapportert funksjon, sammenlignet med kun pasientundervisning. Videre viste vi, som de første noensinne, at veiledet trening kan utsette behovet for protese hos pasienter med hofteartrose – et funn som kan ha stor betydning for klinisk praksis.  Vår studie støtter dermed opp under oppdaterte internasjonale retningslinjer (8-10), som anbefaler pasientinformasjon og veiledet trening som en førstelinjebehandling for pasienter med både kne- og hofteartrose.

Referanseliste

1. Rydevik K, Fernandes L, Nordsletten L, Risberg MA. Functioning and disability in patients with hip osteoarthritis with mild to moderate pain. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40:616-624.

2. Eitzen I, Fernandes L, Nordsletten L, Risberg MA. Sagittal plane gait characteristics in hip osteoarthritis patients with mild to moderate symptoms compared to healthy controls: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:258.

3. Eitzen I, Fernandes L, Nordsletten L, Snyder-Mackler L, Risberg MA. Weight-bearing asymmetries during Sit-To-Stand in patients with mild-to-moderate hip osteoarthritis. Gait Posture 2014;39:683-688.

4. Fernandes L, Storheim K, Nordsletten L, Risberg MA. Development of a therapeutic exercise program for patients with osteoarthritis of the hip. Phys Ther 2010;90:592-601.

5. Fernandes L, Storheim K, Sandvik L, Nordsletten L, Risberg MA. Efficacy of patient education and supervised exercise vs patient education alone in patients with hip osteoarthritis: a single blind randomized clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:1237-1243.

6. Klassbo M, Larsson G, Harms-Ringdahl K. Promising outcome of a hip school for patients with hip dysfunction. Arthritis Rheum 2003;49:321-327.

7. Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, Risberg MA. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis 2013.

8. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:1125-1135.

9. Hochberg MC, Altman RD, April KT et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2012;64:465-474.

10. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-499.

Følgende artikkel er også publisert fra studien, men ikke referert til i denne fagkronikken: Svege I, Kolle E, Risberg MA. Reliability and validity of the Physical Activity Scale for the Elderly (PASE) in patients with hip osteoarthritis. BMC Musculoskeletal Disorders 2012, 13:26. Videre er ytterligere tre artikler p.t. under review hos internasjonale tidsskrifter.