To scener fra klinikken

Torgrim Tønne, Avdeling for helsefag, Institutt for Helse og Samfunn, Universitetet i Oslo. Manuellterapeut Tiller fysioterapi & manuellterapi. torgrimtonne@gmail.com

Denne fagkronikken ble akseptert 02.09.2014. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Kari N, 49 år, har i flere måneder hatt smerter i nakken, verst på høyre side. Hun har vært sykmeldt i en og en halv måned fra sin jobb som hjelpepleier på et sykehjem. Hun plages med daglig hodepine, lokalisert til bakhodet og panneområdet. Av og til våkner hun med nummenhet og prikking i fingrene på begge hender. Hun oppsøker sin fastlege.

Scene 1

Fastlege Ola A gjør en kort undersøkelse og gir henne noe motvillig henvisning til fysioterapi, som Kari N selv ber om. Han skriver nakkemyalgi på henvisningen og sier at han tviler på at behandlingen vil hjelpe, at plagene ikke kan behandles bort og at hun må lære seg å leve med smertene. Kari N får ytterligere en måneds sykmelding. Fastlegen sier at det ikke er nødvendig med noen bildeutredning, men hun får med seg en to år gammel MR-utskrift som viser degenerative forandringer på flere nivå og et prolaps C6/C7 venstre side som ikke berører nerverøttene. Kari A ringer det fysikalske instituttet på hjemstedet og får time om tre uker til fysioterapeut Turid A.

Turid A gjennomfører samtale med Kari N og gjør en undersøkelse. Kari N oppgir intet traume forut for aktuelle plage, men forteller om en påkjørsel bakfra for seks år siden. Beskriver intet tap av bevissthet, men nakkesmerter som roet seg noen uker etter påkjørsel. Hun har i flere år, også før påkjørselen, vært plaget med det hun selv kaller muskelstivhet i nakken, tilstivning mellom skulderbladene, hodepine og smerter i høyre skulder. Bedre perioder innimellom, men altså forverring siste to måneder. Sier at hun kan ha smerter i bekken/hofter, knær og albuer i perioder. Har tidligere mottatt behandling i form av manipulasjon hos kiropraktor og fysikalsk behandling i form av massasje og strekk av nakken. Oppgir kun kortvarig effekt av dette. Hun har også tidligere hatt lange perioder med sykmelding på grunn av nakke/skuldersmerter. Skilt for fire år siden. Har eneansvar for sønnen på 19 år som bor hos henne. Sier hun har dårlig råd. Går tur med hunden sin hver dag, i rolig tempo en halv times tid. Hun har lite sosial omgang ut over nær familie (mor og søster, far er død). Sier hun er bekymret for framtida, kan være lei seg, men at hun ikke er deprimert. Sover dårlig, føler seg sliten. Hun er usikker på om hun klarer å holde ut til pensjonsalder i den jobben hun har nå.  Hun tror selv noe må ligge i klem og håper fysioterapeut Turid A kan hjelpe henne med å bli kvitt plagene i hode, nakke og skulder.

Vurdering

Turid A mener hun kan fikse Karis nakkesmerter. I sitt journalnotat konkluderer Turid A følgende etter samtale og undersøkelse: Pasient med smerter i nakke, mest høyre side. Hypomobilitet øvre og nedre cervikal og noe hypermobil midtre cervikal. Bakenforliggende årsak kan være påkjørsel bakfra for seks år siden. Myoser for trapeziusgebetet og suboccipitalmuskulatur, spesielt høyre side. Skulderundersøkelse: Uten anmerkning. Av og til parestesier/nummenhet ut i fingrene på begge hender. Tidligere MR-funn viser prolaps nedre cervikal venstre side. 

Tiltak

Turid A anbefaler følgende tiltak: Bløtvevsmobilisering og bedring av funksjon cervikalt i form av artikulering, mobilisering og stabiliserende øvelser. Behandling to ganger per uke over 12–15 behandlinger. Det anbefales at hun får et nytt MR. Hun bør ved manglende effekt av behandling vurderes henvist til tverrfaglig ryggpoliklinikk ved det regionale sykehuset. Pasienten tar selv kontakt med fastlege for henvisning til nytt MR.

Seks måneder senere

Kari N blir ikke bedre av sine nakkeplager, på tross av gjennomført behandlingsprogram hos fysioterapeuten. Fysioterapeuten hadde vært svært optimistisk i starten og mente at dette ville hun fikse ganske raskt. Etter hvert karakteriserte hun Kari N sin nakke «som noe av det verste hun hadde sett» og hadde gitt opp videre behandling, etter 15 behandlinger uten bedring. Fastlegen ble irritert da Kari N fortalte at fysioterapeuten mente hun burde få et nytt MR-bilde av nakken. Kari N opplevde uenigheten mellom fastlege og fysioterapeut som ubehagelig. Fastlegen henviste henne likevel til nytt MR-bilde, som ikke viste noen forandringer fra siste bilde for to år siden.

Kari N er fortsatt sykmeldt 100 prosent. Symptomene er relativt uforandret og hun er frustrert over at hun ikke blir bra. Hun opplever at både lege og fysioterapeut ikke helt vet hvordan de skal hjelpe henne med hennes plager, og har fått forståelsen av at de mener plagene hun har kan komme fra påkjørselen for seks år siden – men at det nå mest «sitter mellom ørene».

Fysioterapeuten var optimistisk en god stund, men nå oppfattet Kari N at også hun mente plagene hennes var psykisk betinget. En stund etter at hun sluttet hos fysioterapeuten oppsøkte hun en naprapat og senere en osteopat, behandlere som hun hadde fått anbefalt av en kollega. Naprapatbehandlingen var til dels smertefull. Slik Kari N forstod det var det for å komme dypere inn til årsaken til hennes plager. Osteopaten, som også var fysioterapeut, hadde mest behandlet foten hennes.  Naprapatbehandlingen hadde gitt noe smertelindring en kort periode etter avsluttet behandling, men nå er altså smertene og plagene likedan. Dette oppleves frustrerende for Kari N. Hun føler seg utrygg, usikker og tar ofte til tårene. Hun opplever nå økt smerteaktivitet i albuer, knær og hofter. Hun plages med magesmerter, spesielt etter at hun har spist. Hun gruer seg mer og mer til å ta kontakt med andre og har trukket seg tilbake sosialt. Å begynne på jobbe igjen virker truende, sier hun. Fastlegen har henvist til tverrfaglig ryggpoliklinikk for vurdering, og hun står på fire måneders venteliste for time her.

Scene 2

Kari N oppsøker sin fastlege Ola B, som henviser henne til fysikalsk vurdering og behandling for sine nakkeplager med tilsvarende symptomer og sykehistorie som i scene 1. Kari N får nå time til fysioterapeut Turid B. Hun samtaler med Kari N og gjør en klinisk undersøkelse. I tillegg fyller hun ut noen spørreskjema, og det gjennomføres noen enkle fysiske tester.

Vurdering

Turid B sin konklusjon, etter samtale og undersøkelse som sendes fastlege, lyder:

«Pasient med langvarige og periodevise smerter til nakke, mest uttalt høyre side. Sykmeldt en og en halv måned. Angir smerter til alle kroppens fire kvadranter. Fjorten av 18 fibromyalgipunkter angis med smerte over 5 på VAS–skala. Plages med daglig hodepine. Diffuse utstrålende symptomer. Beskriver vanskelig jobbsituasjon. Sover dårlig. Noe overvektig – BMI på 32.5. Seks minutters gåtest og trappetest viser nedsatt fysisk kapasitet ut fra alder. Scorer høyt på psykososiale risikofaktorer. Finner ved dagens undersøkelse ingen tegn på reumatisk eller nevrologisk sykdom eller lidelse. Pasienten virker smertepreget og sliten. Lokalt noe nedsatt cervikal funksjon. Tilstanden virker sensitivisert og sammensatt uten noe helt klart organisk definert angrepspunkt.

Tiltak

Turid B skriver: Noe lokal behandling for aktuelle nakkeplage. Legge opp en aktivitetsplan med vekt på fysisk aktivitet. Blir med i en treningsgruppe ved instituttet en gang per uke over fire måneder, inneholdende tre timer undervisning i smertefysiologi/mestring. Det vurderes som viktig å få til en dialog med arbeidsplassen. Undertegnede kan stille på et møte med arbeidsgiver, hvor også fastlege og NAV er tilstede. Ønskelig med samarbeid mellom fastlege og pasient om videre opplegg.

Seks måneder senere

Kari N har begynt å jobbe 50 prosent. Hodepinen er redusert. Etter samtale med arbeidsgiver, NAV, fastlege og fysioterapeut har hun begynt en gradvis opptrappingsplan for å komme tilbake i full stilling. Hun opplever at dialogen mellom henne og de ulike aktørene har vært god, og at alle har en relativt lik oppfatning av hennes situasjon. Ikke minst oppleves samarbeidet mellom fastlege og fysioterapeut veldig positivt. Hun føler det er godt å komme tilbake til jobb. Det er godt komme seg bort fra hjemmet. «Glemmer plagene litt da», sier hun. Foreløpig er imidlertid 50 prosent nok. Hun har deltatt i ukentlige treningstimer hos Turid B, og formen er blitt bedre. Hun går nå tur flere ganger i uken ved siden av treningen. Hun har gått ned fem kilo i løpet av fire måneder, og testene viser at hun har økt sin fysiske kapasitet. Hun har fått tre individuelle behandlingstimer hos fysioterapeut Turid B, i tillegg til undervisning. Undervisningen har gjort at hun har bedre forståelse av hvordan ting henger sammen, og at det ikke er «psykisk», selv om plagene ikke alltid vises på MR og at det ikke er noe «galt» i kroppen. Plagene hennes påvirkes av både det hun gjør fysisk med kroppen, og de tankene og følelsene hun til enhver tid har. Noe hun husker fra undervisningen til Turid B er følgende: «Én ting er smerten, den er det ikke alltid like lett å gjøre noe med, en annen ting er hva smerten gjør med livet ditt. Det kan du selv bidra til å påvirke».

Bakteppe og kulisser

Et av de mest sentrale punktene i samhandlingsreformen (1) er at de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten skal bedre sin evne til å svare på pasientenes behov for koordinerte tjenester. Det pekes på at en viktig årsak til dagens problemer er at det i liten grad er strukturer og systemer som er rettet inn mot helheten i pasientenes behov.

Som fysioterapeut og manuellterapeut i klinisk praksis i snart 30 år, opplever jeg at det ofte er dårlig samarbeid og samhandling mellom nivåene i helsetjenesten, men også mellom aktører innad på de ulike nivå. «Ingen e’ go’ alleine», sa tidligere Rosenborgtrener og mannen bak boka «Godfoten», Nils Arne Eggen (2). Målet var kollektiv samhandling og å «spæll kværainner go’».

Det kan være svært frustrerende for en pasient når han/hun får høre av én behandler at «du må leve med smerten» mens en annen behandler sier at «dette skal jeg fikse for deg – jeg skal ta bort smerten din», slik tilfellet var for Kari N i scene 1. Det perspektivet vi har avgjør hva vi ser og hvordan vi handler. Stein Knardahl skriver i sin bok «Kropp og sjel» (3): « For å kunne samarbeide er det viktig at man har felles forståelsesmodell, eller i hvert fall er klar over forskjellene i forståelsesmodeller». Den felles forståelsen gjelder mellom aktører innad primærhelsetjenesten, mellom ulike nivå og ikke minst i møtet med pasientene.

Når langvarige smertetilstander behandles som om de skulle være akutte, aktører som fysioterapeut og fastlege ikke kommuniserer med hverandre og har forskjellige budskap til pasienten kan samme problemstilling få relativt ulik vurdering, oppfølging og resultat som i eksemplene med Kari N. Tverrfaglighet er heller ikke noen garanti for felles forståelse. Hvis legen skal gi medisin, fysioterapeuten ta seg av det kroppslige og psykologen det psykiske trenger ikke 1 + 1 + 1 bli 3, hvis man har ulik oppfatning om problemstilling, årsak og behandling.

FYSIOPRIM

Jeg har i fire år hatt gleden av å være klinisk koordinator i forskningsprosjektet FYSIOPRIM som har til hensikt å skape en større forskningsinnsats i og for fysioterapi i primærhelsetjenesten. Spennvidden er fra kliniske studier, epidemiologiske studier, modellforsøk, metodestudier og eksperimentelle forsøk til å utvikle kunnskap om de samfunnsøkonomiske gevinstene av fysioterapi. Jeg er også delaktig i et av modellforsøkene som heter «Samhandlende Team i Primærhelsetjenesten», et prosjekt som ser på effektene av samarbeid/samhandling mellom fastlege og fysioterapeut og hvor hovedutfallsmålene er sykefravær, antall henvisninger til spesialisthelsetjenesten og brukertilfredshet.

FYSIOPRIM ønsker å finne fram til og prøve ut metoder og verktøy som kan bli nyttige for og anvendbare i klinisk praksis. I scene 2 har fysioterapeut Turid B benyttet seg blant annet av fysiske tester som seks minutter gåtest, trappetest, og reise seg opp/ned fra stol som er utprøvd og evaluert gjennom FYSIOPRIM. Kari N har også fylt ut spørreskjema som kartlegger funksjonsnivå og psykososiale risikofaktorer. Standardiserte undersøkelser, validerte spørreskjema og enkle, fysiske tester kan være et av bidragene fra FYSIOPRIM til en heving av fysioterapeuters faglige standard. Det kan gi gode, evidensbaserte verktøy for fysioterapeuter rundt om i landet og være til hjelp for å skreddersy individuelle tiltak for den enkelte pasient. Brukt med klokskap og fornuft kan gode verktøy, utviklet gjennom blant annet FYSIOPRIM, bidra til å øke kunnskapen, forståelsen, dokumentasjonen og være en kvalitetssikrer for god fagutøvelse. Resultatene så langt, for eksempel innen artrosebehandling, er lovende.

Integrert kunnskap

Faren ved å vektlegge tekniske vurderinger og prosedyrer i for stor grad, å rubrisere alt og alle, er at «de mest krevende faglige kompetansene, knyttet til dialog, improvisasjon og kreativitet i møtet mellom pasient og hjelper, blir sett på som ”ikke-faglige” og derfor ikke er så relevante for en hjelper som vil være ”profesjonell”», som lege og forsker Edvin Schei skriver i boka «Hva er medisin?» (4).

Mange vitenskapelige studier gir kunnskap om et gjennomsnitt på gruppenivå. En gjennomsnittsverdi etter at alt «forstyrrende» er korrigert for, kan muligens beskrives som kunnskap om en kropp der intet menneske bor, skriver Anna Louise Kirkengen i Tidsskrift for Den norske legeforening (5). For å kunne forstå og behandle pasienter, ikke minst de med langvarige smertetilstander og sammensatte symptomlidelser hvor somatiske symptomer og biopsykososiale faktorer er vevd tett sammen, er det viktig å integrere biomedisinsk, psykosial, profesjonsspesifikk og personlig kunnskap. I tillegg til å evne å diagnostisere, undervise, samhandle, lytte og veilede (6). Aksjon bør av og til tynnes ut med en god dose refleksjon. Samfunnsmedisiner Per Fugelli var en gang til stede på en fysioterapikonferanse hvor han ble skremt av budskapet om handling og effektivitet. Han sa. «Det var som å komme til et sted jeg ikke ville være. Det var som å komme til Nord-Korea».

Som Turid A i scene 1: Hun har svaret, men oppfattet hun egentlig spørsmålet? Verktøyene våre bør derfor være et hjelpemiddel, ikke et mål i seg selv.

En videreføring

Videreføring av FYSIOPRIM, ikke minst gjennom forskning på samarbeid og samhandling i primærhelsetjenesten, vil være riktig og viktig. Hva kjennetegner de prosesser og relasjoner som er viktig for å få til en god samhandling? Hva innebærer en felles forståelse? Hvordan samhandler/kommuniserer vi?  Målet er ikke mer behandling, men en styrket primærhelsetjeneste gjennom bedre og mer effektiv utnyttelse av de eksisterende tjenester og faggrupper. Våre nærmeste samarbeidspartnere er fastlegene, som vi har god tradisjon for samarbeid med. I samarbeidet med fastlegene kan vi utfylle hverandre gjennom komplementære kunnskaper og ferdigheter.

Både vi og fastlegene har mulighet til å få utfyllende kunnskap om og kjennskap til den enkelte pasient og pasientens omgivelser. Det er ikke sikkert alle som kommer til lege og oss fysioterapeuter skal ha behandling med medikamenter, injeksjon, MR-utredning, henvisning til spesialist, tøyning, artikulering, manipulasjon, stabilitetstrening, styrke og kondisjonstrening, men følges opp over tid av en lege og en fysioterapeut som nødvendigvis ikke lover «easy–fix» og smertefrihet, men som har god kunnskap, gode verktøy, samtaler og samhandler, bryr seg og involverer seg.

Som mennesker har vi alltid et ansvar for de vi møter. Som fysioterapeuter og sentrale aktører i primærhelsetjenesten er dette ansvaret forsterket. Vi kan bety mye for mange. Den danske teologen Knud Løgstrup sier det slik:

«Den enkelte har aldri med et annet menneske å gjøre, uten at han holder noe av dets liv i sin hånd. Det kan være lite, en forbigående stemning, en opplagthet man får til å visne eller som man vekker, en lidelse som man fordyper eller lindrer. Men det kan også være mye, slik at det simpelthen står til den enkelte, om den andres liv lykkes eller ikke» (7).

Takk

Jeg ønsker å takke følgende personer for aktive bidrag til kronikken: Ragnhild Karlsen – Kongsberg Medisinske Treningssenter, Arnhild Skjølberg – Orkanger Fysioterapi og Osteopati, Turid Høysveen – Ullernklinikken manuellterapi og rehabilitering, Irma Brandeggen Blaker – Hillevåg fysioterapi og trening og Roar Robinson – Hans & Olaf Fysioterapi as.

Referanser:

1. St.meld. nr. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen.  Rett behandling – på rett sted – til rett tid.

2. Eggen, N. A. Godfoten. Samhandling – veien til suksess, Aschehoug. 1999.

3. Knardahl, S. Kropp og sjel. Gyldendal Norsk Forlag. 2005.

4. Schei, E. Hva er medisin? Universitetsforlaget 2007.

5. Kirkengen AL, Getz L, Hetlevik I. Til å bli trett av. Tidsskrift for den norske legeforening. Nr. 13-2007; 127:1797-9.

6. Jones MA, Rivett DA. Clinical reasoning for manual therapists: Butterworth-Heinemann, 2004.

7. Løgstrup, K.E. Den etiske utfordring. Oslo: Cappelen. (1999 (1956)).