Med fokus på funksjonsvurdering av pasienter med ryggplager

Hildegunn Lygren, førstelektor, utdanningsleder master- og videreutdanninger, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Høgskolen i Bergen. Bistilling ved Fysioterapiavdelingen, Haukeland Universitetssjukehus. Epost: hildegunn.lygren@hib.no.  
 
Liv Heide Magnussen, førsteamanuensis, koordinator for masterstudiet i klinisk fysioterapi, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Høgskolen i Bergen. Bistilling ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen. 

Bodil Anderson, MSc, spesialfysioterapeut, Fysioterapiavdelingen, Haukeland Universitetssjukehus. 

Liv Inger Strand, professor, leder for forskningsgruppen i fysioterapi, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen. Bistilling ved Fysioterapiavdelingen, Haukeland Universitetssjukehus. 

Denne fagkronikken ble akseptert 02.09.2013. Fagkronikker vurderes av fagredaktør.

Fysioterapeuter tar i bruk kategoriseringsverktøy, spørreskjema og funksjonstester for å kartlegge, undersøke og vurdere funksjon og funksjonsendring over tid hos sine pasienter. Gjennom Fond til etter- og videreutdanning ble vi tildelt prosjektmidler for å undersøke måleegenskaper ved sentrale måleinstrumenter som benyttes ved ryggplager.  Studien ble gjennomført ved Nakke- og ryggpoliklinikken, Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Haukeland Universitetssjukehus og var et samarbeidsprosjekt mellom Universitetet i Bergen (UiB), Høgskolen i Bergen (HiB) og Haukeland Universitetssjukehus (HUS).

Pasienter med langvarige ryggproblemer i aldersgruppen 18 – 65 år ble fortløpende rekruttert fra Nakke- og ryggpoliklinikken. I forkant og etterkant av et 3,5 ukers rehabiliteringsprogram ble 98 inkluderte pasienter undersøkt med ti forskjellige fysiske tester og svarte på tre spørreskjemaer. Pasientene deltok i det ordinære rehabiliteringsopplegget ved Nakke- og ryggpoliklinikken. Ved oppstart av studien anga pasientene hvilke daglige aktiviteter og arbeidsoppgaver som var vanskelig å utføre grunnet ryggproblemene. Ved avslutning anga de også sin opplevelse av endring på en syvdelt skala.  Målet med rehabiliteringen var å bedre pasientenes arbeidskapasitet samt evne til å mestre dagliglivets funksjoner.  Et tverrfaglig team bestående av leger, sykepleiere og fysioterapeuter hadde ansvar for rehabiliteringsopplegget. Endring av livsstil og bedre håndtering av frykt for å bevege seg, var overordnet. Fysioterapeutene la i de individuelle treningsprogrammene spesielt vekt på dynamisk kontroll av rygg, trening av fleksibilitet, styrke og utholdenhet. I tillegg var fokus rettet mot funksjonsforbedring i daglige gjøremål, også i forhold til jobb.  REK Vest og Datatilsynet godkjente studien, og den resulterte i fire artikler med forskjellige fokus. 

Fysiske tester, sensitivitet for viktig endring

For å undersøke effekten av behandling er det generelt viktig at måleredskapet er sensitivt (responsive) for endring, men også at endringen er viktig for pasientene. I første studie (1) undersøkte vi sensitiviteten for viktig endring av ti forskjellige fysiske tester som er utviklet for pasienter med ryggplager (Tabell 1).

Basert på hypotesetesting undersøkte vi om det var samsvar mellom endring på den enkelte fysiske test og spørreskjemaene Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) og Hannover Functional Ability Questionnaire (FFbH-R), og på skalaen Patient Global Impression of Change (PGIC). PGIC ble skåret kun etter behandling. Vi regnet det som en viktig endring for pasientene, som hadde hatt langvarige plager, om de skåret at tilstanden var blitt litt, mye eller svært mye bedre i løpet av behandlingsperioden.

Studien ga holdepunkter for at testene spondylometri, lateral fleksjon, fingertupp-til-gulv test, løfte-test, og Back Performance Scale var sensitive for viktig endring for pasientene. Flere tester viste betydelige målefeil. Dette gjaldt spesielt Biering-Sørensens test, Spondylometri, Fingertupp-til-gulv, «Loaded reach» og PILE. Man må ta hensyn til denne måleusikkerheten ved vurdering av endring i skårer hos individuelle pasienter. Testene Global Fysioterapi-undersøkelse, PILE og 15 m gåtest viste lite sensitivitet for viktig endring, definert som samsvar i endringsskårer med spørreskjemaene RMDQ, FFbH-R og PGIC. Disse fysiske testene kan likevel være klinisk viktige vurdert i andre sammenhenger.  Konklusjonen på studien var at tester som fanget opp ledighet i ryggen og ledighet i trunkus relatert til dagliglivets aktiviteter, viste mest sensitivitet for viktig endring. 

Hannover Functional Ability Questionnaire, validering av norsk versjon

Det er utviklet flere ryggspesifikke spørreskjema for måling av funksjonsstatus hos pasienter med ryggplager. Imidlertid  omfatter de fleste funksjonsskjema flere aspekter av funksjon selv om de summeres i en enkelt sumskåre. Dette kan gjøre tolkningen av testresultatene vanskelige. I denne studien (2) oversatte vi det ryggspesifikke funksjonsskjemaet Hannover Functional Ability Questionnaire (FFbH-R) fra tysk til norsk etter anbefalte retningslinjer, og validerte det for norske forhold. FFbH-R består av 12 spørsmål om evne til å utføre fysiske aktiviteter som å løfte, ta på sokker og sko, sitte på en hard stol og bøye seg ned mot gulvet. Hvert spørsmål graderes fra en (god funksjon) til tre (kan ikke utføre) og summeres i en sumskåre fra 12-36.   

Valideringsprosessen fulgte vitenskapelig anbefalte kvalitetskriterier. Dette innebærer undersøkelse av dimensjonalitet, intern konsistens og reproduserbarhet. Teoretisk (construct) validitet og sensitivitet for endring ble undersøkt ved hjelp av hypotesetesting. Vi antok at skjemaet ville samsvare godt med andre funksjonsmål av aktivitet i dagliglivet, men i mindre grad med smerte og frykt for bevegelse (fear-avoidance). Tilsvarende antok vi at endring som ble registrert, ville samsvare godt med endring i andre funksjonsmål. 

Analysene viste at skjemaet inneholdt tre ulike aspekter av funksjon; fleksibilitet, dynamisk-styrke og holdning-utholdenhet. To spørreledd ble funnet overflødige.  Intern konsistens var tilfredsstillende både for sumskalaen og for delskalaene fleksibilitet, dynamisk-styrke og holdning-utholdenhet. Vi fant at reproduserbarheten av skjemaet var god, og at målefeilen var mindre enn endring som kan karakteriseres som klinisk viktig. Dette innebærer at skjemaet både har diskriminerende egenskaper og at det kan fange opp klinisk viktig endring hos pasientene. De fleste hypotesene ble bekreftet. Det ble funnet godt samsvar mellom FFbH-R og de andre funksjonsmålene (RMDQ og BPS), men mindre samsvar med smerte og frykt for å bevege seg, som omfatter andre aspekter av funksjonsproblemer. Dette støtter opp om skjemaets gyldighet. Studien støttet også gyldigheten av delskårene fleksibilitet, dynamisk styrke og holdning-utholdenhet ettersom de er ulike aspekter av funksjon. For eksempel hadde endring av dynamisk styrke størst sammenheng med endring av betydning for pasientene, mens faktoren fleksibilitet samsvarte best med BPS og RMDQ.

Vi kan konkludere med at FFbH-R er et godt egnet spørreskjema for å fange opp aktivitetsbegrensninger hos norske pasienter med ryggplager og at både sumskåren og delskårene kan være nyttig å bruke. Skjemaet kan forbedres ved å inkludere flere spørsmål om dynamisk styrke. 

Har endring i fysisk funksjon betydning for pasientens opplevelse av endring?

Både fysiske tester og spørreskjema blir brukt for å måle endring hos pasienter med ryggplager etter rehabilitering. I intervensjonsstudier er det mest vanlig å bruke spørreskjema, bl.a. fordi de krever mindre ressurser enn fysisk testing av pasientene.  Problemstillingen i denne studien var om de fysiske testene fanget opp endring av betydning for pasientene utover det som blir fanget opp av vanlig brukte spørreskjemaer (3). Pasienter med langvarige ryggplager ble inkludert, og viktig endring for pasientene ble målt med skalaen Patient Global Impression of Change (PGIC) etter rehabiliteringsprogrammet. Her svarer pasientene på om tilstanden er uendret eller om det er grader av forbedring eller forverring. Det ble utført en regresjonsanalyse hvor PGIC ble brukt som avhengig variabel. Som forklaringsvariabler ble alder, kjønn, tre spørreskjemaer; Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), Numeric Rating Scale (NRS) og Fear-avoidance for physical activity, (FABQ-PA) inkludert, samt syv fysiske tester; 15 m gåtest, PILE, Biering-Sørensens test, spondylometri, lateralfleksjon, «loaded reach» og Back Performance Scale (BPS). Siden pasientene selv skåret spørreskjemaene, ble det ventet at endring i skårer på disse etter rehabilitering først og fremst forklarte skårene på PGIC.

Endring på spørreskjemaene RMDQ og NRS og på de fysiske testene Biering-Sørensens test, spondylometri og BPS var alle moderat korrelert med PGIC, mens de andre variablene enten var lavt eller ikke korrelert. De målemetodene som viste mest forklaringskraft (R2=0.48) ved videre regresjonsanalyse (backward stepwise blockwise) var spørreskjemaene NRS (smerte) og RMDQ (funksjon) og de fysiske testene spondylometri (bevegelighet i ryggen) og Biering-Sørensens test (statisk utholdenhet i ryggekstensorene). Endring i disse fysiske testene viste seg å ha en selvstendig forklaringskraft. Studien viser dermed at de to fysiske testene bidrar til å forklare endringen pasientene opplever etter rehabilitering. Spondylometri og Biering-Sørensens test fanger derfor opp viktig endring ut over det spørreskjemaene for smerte og funksjon registrerer. 

ICF kjernesett for langvarige ryggplager og pasienters selvrapporterte aktivitetsbegrensninger

Sosial og Helsedirektoratet har som mål å implementere Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse (ICF) i helsevesenet. ICF er både et begrepsapparat og et kodeverk, og utfyller diagnoseklassifikasjonen ICD-10. I første omgang er det ICF som begreps- og forståelsesmodell som skal implementeres.

For at kodeverket skal bli håndterlig i klinikken, utarbeides det kjernesett for diagnosegrupper.  Det er utviklet to kjernesett for pasienter med langvarige ryggplager, ett med 78 koder til bruk i klinikken, og ett med 35 koder til bruk i forskning. Kjernesettene som inneholder koder knyttet til kroppsfunksjoner, kroppsstruktur, aktiviteter og deltakelse samt miljøfaktorer, er nå under utprøving internasjonalt.  I den fjerde studien vår undersøkte vi innholds-validitet ved å se om kodene i kjernesettene dekker våre pasienters rapporterte aktivitetsbegrensninger (4).

Pasientene i studien svarte på to spørsmål: 1. Er det aktiviteter du har problemer med å gjøre på grunn av ryggplagene dine, kan du nevne noen av dem? 2. Hvilke konkrete arbeidsoppgaver klarer du ikke å utføre på grunn av smerte? To forskere knyttet pasientenes rapporterte aktivitetsproblemer til aktivitets- og deltagelseskodene i kjernesettene, som består av 29 koder i det omfattende kjernesettet og 12 koder i det korte kjernesettet. Enighet ble angitt i prosent og Kappa.

Aktiviteter og arbeidsoppgaver ble koblet til 15 av de 29 kodene i det omfattende kjernesettet og ni av de 12 i det korte kjernesettet, og enighet mellom de to forskerne var henholdsvis 83 % (k = 0.8) og 93% (k = 0.9) før konsensus ble oppnådd.  Det omfattende kjernesettet inneholder koder for de fleste rapporterte dagliglivs- og arbeidsoppgaver som var utfordrende for pasienter med langvarige ryggproblemer i denne studien, men det korte kjernesettet mangler koder for hyppig rapporterte aktiviteter som å skyve og dra, samt fritidsaktiviteter. Begge kjernesettene mangler koder for arbeidsoppgaver knyttet til pleie og omsorg. Fordi kodene i begge kjernesettene er overordnede, tillater de ikke spesifikke og nyanserte beskrivelser som korresponderer til pasientenes rapporterte aktivitetsproblemer i denne studien. Kodene gir ikke mulighet til en spesifikk beskrivelse av aktiviteter relatert til begrensninger i for eks. å sitte, stå og gå.  Koden: «opprettholde en kroppsstilling» sier oss lite om hva begrensningen  egentlig innebærer. Det kan være alt fra stående, sittende, liggende osv.  Fra et terapeutisk ståsted er det derfor ikke tjenlig å bruke kjernesett alene ved planlegging av individuelle fysioterapitiltak. Kjernesettet med 78 kategorier synes noe omfattende for bruk i klinisk praksis, og vi kan ikke se at det på nåværende tidspunkt kan erstatte andre godt validerte utfallsmål.

Avslutningsvis vil vi understreke at den praktiske gjennomføringen av studien, og samarbeidet om dataanalyser og skriving av artiklene har gitt oss en unik mulighet til å forsterke samarbeidet mellom akademia og klinikk, og mellom universitet og høgskole. Vi vil takke Fond til etter- og videreutdanning for at de gjennom tildeling av prosjektmidler har gitt oss denne muligheten. 

Referanser

1. Strand LI, Andreson B, Lygren H, Skouen JS, Ostelo R, Magnussen LH. Responsiveness to Change of 10 Physical Tests Used for Patients With Back Pain. Phys Ther 2011; 91:404-415.

2. Magnussen LH, Lygren H, Anderson B, Breivik K, Strand LI. Validation of the Norwegian Version of Hannover Functional Ability Questionnaire. Spine 2010; 35:E646–E653.

3. Anderson B, Lygren H, Magnussen LH, Strand LI. What Functional Aspects Explain Patients’ Impression of Change after Rehabilitation in Long Lasting Low Back Pain. Physiother Res Int 2013 May 30. doi: 10.1002/pri.1548. [Epub ahead of print].                                                                                                                                    

4. Lygren H, Strand LI, Anderson B, Magnussen LH. Do ICF Core Sets for Low Back Pain Include Patients’ Self-reported Activity Limitations Due to Back Problems? Under publisering i Physiother Res Int.