Hva med kunnskapsbasert praksis?

Kjersti Wilhelmsen, Forskningsgruppen Bevegelse og Funksjon, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Høgskolen i Bergen. Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære sykdommer, Balanselaboratoriet, Haukeland Universitetssjukehus. Kjersti.Thulin.Wilhelmsen@hib.no. 

Silje Mæland, Forskningsgruppen Bevegelse og Funksjon, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Høgskolen i Bergen. Uni Helse Research.

Liv H. Magnussen, Forskningsgruppen Bevegelse og Funksjon, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Høgskolen i Bergen. Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen. 

Vi har med interesse fulgt innleggene når det gjelder behandling av pasienter med svimmelhet. Oppslagene i dagspressen (Dagbladet 15. mars og 23. mars 2014) samt kronikken (Brit Fadnes og Kirsti Leira) og kommentaren (Anne-Lise Tamber) i Fysioterapeuten (5/2014) dreier seg i hovedsak om pasienter skal eksponeres for det som er ubehagelig (her svimmelhet) eller ikke. Kronikken kommer også inn på likevektsansen og opprettholdelse av balanse.

Subjektiv opplevelse – ulike årsaker

Det er viktig å klargjøre pasientgrunnlaget. Slik Tamber antyder i sin kommentar, kan det være snakk om forskjellige pasientgrupper, men ikke nødvendigvis. Svimmelhet er en subjektiv opplevelse som kan ha ulike årsaker. Hos rundt halvparten av dem som oppsøker helsevesenet med svimmelhet som hovedplage, kan plagene tilbakeføres til en perifer vestibulær tilstand (dvs. tilstand i balanseorganet). Cirka 30 prosent av disse pasientene (1, 2) sliter med ettervirkninger i form av svimmelhet, synsproblemer, ubalanse, konsentrasjonsvansker og utmattelse. Dette er symptomer som kan vedvare over år. Hos mange er det likevel mulig å identifisere en opprinnelig vestibulær tilstand, men det krever at en setter fokus på det og har kunnskap om undersøkelse og diagnostisering. Pasientgruppen som har vedvarende plager etter vestibulær svimmelhet inngår muligens i Fadnes og Leira sitt pasientgrunnlag, men det verken beskrives eller problematiseres i kronikken. Det er derfor vanskelig å vite sikkert hvilke tilstander det er snakk om, hvem pasientene deres faktisk er, og dermed hvilken behandling som er optimal.

Solid forskning

Mye kan tyde på at det er forskjellig oppfatning av hva som er optimal behandling av svimmelhet. Slik vi oppfatter det, står Fadnes og Leira for en ikke-eksponeringstenk-ing gjennom sin læringsorienterte fysioterapi, mens Tamber står for eksponering og da gjennom det som kalles vestibulær rehabilitering (VR) (3).  Fremprovosering av svimmelhet gjennom øvelser og bevegelser er et av de sentrale prinsippene i VR der målet er å desensitivisere vestibularsystemet (habitueringsøvelser), fremme øye-hodekoordinasjon (adaptasjonsøvelser, substitusjonsøvelser), og bedre balansen (balanseøvelser, substitusjonsøvelser). Sentralt her er at bevegelsene forstyrrer/trigger slik at hjernen får mulighet til rekalibrering. Måten en gjør dette på vil variere i lys av pasientens utgangspunkt (3, 4). VR rommer med andre ord mye mer enn å bevege «hodet opp og ned og fra side til side når du er ute og går» slik det antydes i kronikken.  Det ligger et solid forskningsbasert kunnskapsgrunnlag bak denne tilnærmingen (5). De positive effektene av VR ser ut til å vare over tid og det rapporteres ikke om negative effekter (5).  Den eksponeringsbaserte tilnærmingen har vært prøvd ut på norske pasienter i klinikk og forskning med gode resultater (6, 7).

Eksponering som sentralt virkemiddel

Fadnes og Leira skriver i sin fagkronikk at de ikke kommer på ett eneste tilfelle der en frisk person med faglig tyngde kan si til den som er plaget at han/hun faktisk må gjøre mer av det som utløser plagen for å bli kvitt den. Dette stiller vi oss spørrende til. Eksponeringsbehandling går ut på at pasienten skal utsette seg for det som gir angst og bli i situasjonen uten å flykte. Videre er poenget å forholde seg annerledes til det som provoserer og dermed ufarliggjøre dette.  Eksponering er sentralt i kognitiv atferdsterapi og har vist seg som en effektiv behandling for flere typer angstlidelser (8).  Kunnskapsbasert tilnærming til uspesifikke ryggsmerter følger samme strategi. Nasjonale (9) og internasjonale (10) retningslinjer, viser til at disse pasientene skal opprettholde normal og variert aktivitet selv om ryggen er smertefull. Samme tankegang er også rådende innenfor behandling av andre pasientgrupper med langvarige muskel-skjelettsmerter (11).  

Hos pasienter som er plaget med vedvarende svimmelhet er det vist at angst for bevegelser og situasjoner som provoserer ubehag (her: svimmelhet), gjør at de unngår aktivitetene i frykt for å forverre tilstanden (12). Dette fører igjen til økt oppmerksomhet på plagene, redusert sosial deltakelse og ytterligere redusert helse.  Plagene forsterkes og varer ved, en utvikling som er godt forklart gjennom «fear avoidance»-modellen (13-15). Det er altså to grunner til at eksponeringsbehandling er riktig og viktig for pasienter med langvarige svimmelhetsplager etter vestibulære tilstander:

1: Hode-øye-bevegelser som provoserer svimmelheten fører til mindre svimmelhet gjennom plastiske endringer i sentralnervesystemet.

2: Eksponering utfordrer frykten for bevegelser og aktiviteter som fremprovoserer svimmelheten og vil på sikt kunne gi bedre funksjon samt øke yrkesmessig og sosial deltakelse.

Opprettholdelse av balanse

Når det gjelder opprettholdelse av balanse skriver forfatterne: «Uten å forstå mer av hjernens nettverkssamarbeid er det vanskelig å forlate teorien om likevektsansens hovedansvar for balansen». Likevektsansen, dvs. balanseorganet, er med i opprettholdelse av balansen sammen med synssansen og den proprioseptoriske sansen. Hvilken av sansene som blir «viktigst» vil til enhver tid være avhengig av individets forutsetninger, oppgaven som skal løses og konteksten(16). Dette er i tråd med nyere motoriske kontrollteorier (17) og sentralt i dagens behandling av pasienter med balanseproblemer.

Kunnskapsbasert praksis

Kunnskapsbasert praksis innebærer å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens preferanser i den gitte situasjonen (18). Som fysioterapeuter bør vi ha som mål å systematisk innhente kunnskap slik at vi kan ta faglige avgjørelser i møte med den individuelle pasienten og grupper av pasienter. Dette danner også grunnlaget for Tambers råd og uttalelser i Dagbladet og i Fysioterapeuten. Vi ønsker velkommen en faglig debatt som kan føre til bedre behandling for denne pasientgruppen, men debatten må ta utgangspunkt i en kunnskapsbasert praksis.

Referanser

1. Godemann F, Siefert K, Hantschke-Bruggemann M, Neu P, Seidl R, Strohle A. What accounts for vertigo one year after neuritis vestibularis - anxiety or a dysfunctional vestibular organ? JPsychiatrRes. 2005;39(5):529-34.

2. Heinrichs N, Edler C, Eskens S, Mielczarek MM, Moschner C. Predicting continued dizziness after an acute peripheral vestibular disorder. PsychosomMed. 2007;69(7):700-7.

3. Herdman SJ, Whitney SL. Interventions for the patient with vestibular hypofunction.  Vestibular rehabilitation. Contemporary Perspectives in Rehabilitation. 3rd. ed. Philadelphia: F.A. Davies Company; 2007. p. 309-59.

4. Clendaniel RA. The effects of habituation and gaze stability exercises in the treatment of unilateral vestibular hypofunction: a preliminary results. JNeurolPhysTher. 2010;34(2):111-6.

5. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction [Internet]. 2011 [cited 30 JUN 2010]. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21328277.

6. Wilhelmsen K. Symptoms and signs in patients with long-lasting dizziness: University of Bergen; 2010.

7. Tamber AL. Persons with dizziness.  Symptoms, functional ability, and quality of life. Oslo: Universitetet i Oslo; 2014.

8. Irgens A. Eksponeringsbehandling for angstlidelser i en psykiatrisk avdeling. Tidsskr Nor Legeforen 2000;120:2118-21.

9. Lærum E, Brox JI, Storheim K, Espeland A, Haldorsen E, Munch-Ellingsen J, et al. Korsryggsmerter - med og uten nerverotaffeksjon. Formi. Sosial- og helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: http://www.formi.no/images/uploads/pdf/Formi_nett.pdf.

10. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European spine journal. 2006 Mar;15 Suppl 2:S169-91. Tilgjengelig fra: http://www.backpaineurope.org/web/files/WG1_Guidelines.pdf.

11. Østerås B. Langvarige muskel- og skjelettsmerter: Psykologiske faktorer og kliniske implikasjoner Fysioterapeuten. 2012;4:5.

12. Yardley L, Jahanshahi M, Hallam RS. Psychosocial aspects of disorders affecting balance and gait. In: Bronstein A, Brandt T, Woollacott M, Nutt J, editors. Clinical disorders of balance posture and gait. 2nd. ed. London: Arnold; 2004. p. 360-84.

13. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317-32.

14. Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JW. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. Journal of behavioral medicine. 2007 Feb;30(1):77-94. Epub 2006/12/21. eng.

15. Lethem J, Slade PD, Troup JD, Bentley G. Outline of a Fear-Avoidance Model of exaggerated pain perception - I. BehavResTher. 1983;21(4):401-8.

16. Peterka RJ, Statler KD, Wrisley DM, Horak FB. Postural compensation for unilateral vestibular loss. Front Neurol. 2011;2:57.

17. Shumway-Cook A, Wollacott MH. Motor Control; Issues and theories.  Motor Control; Translating Research into Clinical Practice. 4.de ed. Baltimore: Lippingcott William & Wilkins; 2012. p. 3-20.

18. Jamtvedt G, Lund H, Nordtvedt MW. Kunnskapsbasert forskning? . Tidsskr Nor Legeforen 2014;134:10-1.