Fortsatt uten gode svar på grunnleggende spørsmål

Avdelingsdirektør Gro Jamtvedt ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har sammen med medforfattere funnet grunn til å markere at det er 12 år siden Jamtvedt og Hilde skrev seks artikler i Fysioterapeuten om hvordan fysioterapeuter kan innhente og bruke forskningsbasert kunnskap i sin praksis (1). Med disse artiklene ble kunnskapsbasert fysioterapi introdusert for fysioterapeuter, hevder forfattere med Jamtvedt i spissen. Og ikke bare det; «begrepet «kunnskapsbasert» har spredd seg som ringer i vannet»! til fredsarbeid, skogforvaltning og kriminalomsorg. Og altså – ikke minst innen helsesektoren, hvor begrepet nå er innlemmet i viktige helsepolitiske dokumenter. Også utdanningsfeltet skal måtte ta begrepet innover seg:  Fra Stortingsmelding 12 (2012) om «Utdanning for velferd» sakser forfatterne at regjeringen ønsker å fremme kunnskapsbasert praksis hos helse- og velferdspersonell (1).  Jamtvedt og medforfatteres kronikk innbyr til mange ettertanker, og noen av dem skal jeg redegjøre for videre.

Kunnskap er nå som før avgjørende for profesjonell yrkesutøvelse

La meg først gjøre det klart at jeg også er opptatt av forskning, og av å bidra til kunnskapsbasert fysioterapi. I likhet med kollega Ekeli (2) er jeg også opptatt av hvordan forskning kan bidra til å utvikle praksis. Fysioterapi er som kjent et praktisk fag, og det er i praksis faget har sin eksistensberettigelse. Praksis kan imidlertid ikke reduseres til anvendt forskning: Teori, vitenskapsbasert kunnskap og erfaringsbasert kyndighet skal integreres og aktiviseres adekvat og nyansert i møter med stadig nye pasienter, i stadig nye situasjoner og kontekster. Kunnskapsbredden som forventes hos nyutdannede avspeiles i Rammeplan for fysioterapiutdanning (3), rubrisert under overskriftene naturvitenskapelige emner, samfunnsvitenskapelige og humanistiske emner, bevegelseslære og det mest omfattende emnet: Helse- og sykdom, vurdering og tiltak. Som de fleste vet: Fysioterapiutdanning bygger på flere kunnskapsformer, og henter teoretisk og forskningsbasert kunnskap fra flere fagområder som kan belyse fysioterapiens kjernefagområde: Kropp og funksjon, helse og sykdom; undersøkelse, vurdering og tiltak. Rammeplanen understreker også at undervisningen og vurderingsordningene bør legges opp slik at studentene får aktualisert, integrert og utdypet kunnskap fra alle emner og relatert disse til yrkesutøvelsen. Profesjonalitet forutsetter at utøvere kan aktivere flere kunnskapsformer: Intellektuell eller kognitiv kunnskap, som omfatter fagfeltets vitenskapelige kunnskapsbase, samt teori som forutsetning for kritisk analytisk refleksjon og argumentasjon. Videre, praktiske ferdigheter som inkorporeres gjennom deltakelse i fysioterapeuters virksomhet i praktiske situasjoner. Og som en gjennomgående kunnskapsdimensjon: Verdier og holdninger – ikke som noe som står over eller utenfor de øvrige kunnskapsformene, men som et aspekt med både teoretiske og praktiske sider: Hva slags holdninger en har nedfeller seg i evne til å reflektere over egen virksomhet og faglige spørsmål, såvel som i praktisk handling og håndlag. Brukermedvirkninger i fysioterapi er f.eks. ikke primært et spørsmål om pasienter kan velge mellom behandling A eller B slik Jamtvedt og medarbeider synes å mene (1), men et spørsmål om hvordan fysioterapeuter inviterer pasienter til aktiv deltakelse i kliniske situasjoner kjennetegnet av å være kroppslige møter gjennom  lengre samhandlingsforløp.

Universiteter, og senere høgskoler har hatt ansvar for å utdanne profesjonelle til å løse samfunnsoppgaver. Utdanning er en av pilarene i utvikling av moderne samfunn, som igjen er grunnleggende vitenskapelig orientert. I lov om universiteter og høgskoler heter det at «Institusjonene under denne lov skal gi høgre utdanning som er basert på det fremste innen forskning, kunstnerisk utviklingsarbeid og erfaringskunnskap (4). «Institusjonene skal drive forskning og faglig utviklingsarbeid og/eller kunstnerisk utviklingsarbeid» (4) og ha en fri stilling: «Institusjonene kan ikke gis pålegg om læreinnholdet i undervisningen og innholdet i forskningen eller det kunstneriske og faglige utviklingsarbeid» (4).  Mange peker mot Humbolt-universitetet (grunnlagt i Berlin i 1810) og dets  dannelsesprogram som røttene til disse og flere idealer for høyere utdanning.

Kritikk av fysioterapeuter og fysioterapiutdanning i Norge  – på hva slags grunnlag?

Om idealene er høye, så behøver jo ikke nødvendigvis realitetene stå i stil. Hvordan står det til med norsk fysioterapiutdanning, og ferdige fysioterapeuter? Jamtvedt og medforfattere (1) har festet seg ved et intervju med Kari Bø (5), og bruker det til å spre bekymring  for såvel norske fysioterapeuters praksis, som norsk fysioterapeututdanning.  Bø spør retorisk hvorfor fysioterapeuter ikke oftere bruker tiltak som faktisk virker, og er forundret over at fysioterapeuter i Norge «hopper på» behandlingsmetoder som det ikke finnes noe dokumentasjon for. Om Bø heter det at «Hun baserer seg på erfaring og oppfatninger om praksis for vi har faktisk svært lite pålitelig informasjon om hvorvidt fysioterapipraksis er kunnskapsbasert eller ikke» (1:36). 

Også fysioterapiutdanningene får kritikk – fra Bø, som etterlyser en mer kunnskapsbasert fysioterapiutdanning, og fra forfatterne av kronikken, som med unntak av Høgskolen i Bergen går ut fra at Bø’s bekymringsmelding har rot i faktiske forhold. Hva vet så Bø om norsk fysioterapiutdanning, og hvordan vet hun det? Det siste svarer hun på selv: Hun har snakket med noen studenter i Norge og utlandet (5). Hva hun vet om norsk fysioterapiutdanning, eller hva forfatterne av kronikken vet om utdanningene, fremgår ellers ikke, verken av intervjuet med Bø (5) eller i kronikken (1). At kronikkforfatterne allikevel tilbyr løsninger de mener kan forbedre både praksis og utdanning, er interessant, men kan neppe forstås som noe bidrag til kunnskapsbasert kvalitetssikring.

Jamtvedt og Hilde år 2000: Hva var nytt? 

Det som var nytt med Jamtvedts og Hildes artikler for 12 år siden, var ikke at kunnskapsbegrepet ble knyttet til fysioterapi, men at kunnskapsbegrepet ble knyttet til, og redusert til konseptet «evidensbased medicine» eller «practice».  Nytt var også at det ble etablert et nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten som ga legitimitet til en slik forenklet  framstilling av kunnskapsbegrepet, og som synes å tilstrebe at dette forenklede bildet av kunnskap skal nå en hegemonisk posisjon i helsevesenet.  Med et begrep lånt fra Slagstad (6) kan en kanskje si at det som ble presentert var et ønske om å etablere et nytt kunnskapsregimemed definisjonsmakt for hva som skal gjelde som kunnskap i om om fysioterapi, hva kunnskap skal handle om og hvem som skal være premissleverandører for kunnskap i fagfeltet. Gjennom«en forening av makt, kunnskap og verdi»(6:17) framtrer Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og dets satelitter som politiske aktører i et samspill mellom vitenskapelig kunnskapsproduksjon og kunnskapsideologi.

Jamtvedt og Hilde fikk tilsvar bl.a. om kunnskapsforståelse gjennom fire artikler skrevet av Britt Vigdis Ekeli (2), og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har med tiden integrert «erfaringskunnskap» i sin definisjon av kunnskap. Forfatterne selv synes imidlertid upåvirket av dette, såvel som Ekeli og andre som skriver kunnskapsbasert om kunnskap. Mens akademikere og utdanningsinstitusjoner er opptatte av kunnskapsformer, hva som er relevant kunnskap for å løse oppgaver, forholdet mellom teoretisk og praktisk kunnskap, hvordan vi kan utvikle relevant kunnskap osv., så synes Jamtvedt og medforfattere fortsatt å betrakte kunnskap som forskningsbasert kunnskap, og implisitt; praksis som en arena for implementering av forskningsbasert kunnskap. Hvis bare forskere blir bedre til å beskrive tiltakene som er forsket på, så kan klinikeren ta etter, om jeg forstår Jamtvedt rett (7).

Det er selvfølgelig avgjørende viktig for god utdanning og studentenes praksis at studentene blir kjent med ny og relevant forskningsbasert viten. Like viktig er at de selv lærer å oppsøke ny kunnskap, slik Jamtvedt og medforfattere påpeker. I tillegg må studenter også utvikle kompetanse i å lese analytisk og kritisk mht forholdet mellom problemstilling og framgangsmåter forskere har brukt for å finne ut av saken, logisk stringens i framstillingen av resultater og slutninger, og ikke minst – forskningens relevans for praksis, og dens gyldighet for problemstillingene f.eks. fysioterapeuter står overfor.  Selv om forskere hadde gitt mer detaljerte beskrivelser av tiltak (jf. 7), så kan ikke tiltak uten videre overføres fra tekst til handling. Profesjonell praksis er kjennetegnet av at utøvere benytter seg av kvalifisert skjønn. God fysioterapi er f.eks. kjennetegnet av individuell vurdering, og tilpasning av behandlingstiltakene for hver enkelt pasient og gjennom behandlingsforløp. Gode behandlingsforløp krever kunnskaper, praktisk kompetanse, kreativitet og klokskap fra fysioterapeutens side. Reflektert praksis blir dermed et nøkkelbegrep: Studenter, som lærere, må kunne begrunne sine handlinger ut fra kunnskap, og de må kunne vurdere om de gir ønsket resultat – i enkeltmøter med pasienter, og på lengre sikt. Kunnskapsbasert profesjonelt arbeid innebærer å arbeide i en bestemt kontekst, i en bestemt situasjon, med en eller flere personer, med et konkret problem/en oppgave som skal undersøkes, vurderes og håndteres kunnskapsbasert i vid forstand: basert på det fremste innen forskning og erfaringskunnskap.

Der en før har basert seg på tillit til at profesjonelle handler velinformert og veloverveid – riktignok med tilsynsordninger for å kvalitetssikre virksomheten – var Jamtvedt og Hildes artikler en introduksjon til et kunnskapsregime som vil fremme regelstyring og fastlegge prosedyrer og retningslinjer for praksis. Implisitt kan dette bare skje på bekostning av profesjonelles tradisjonelle autonomi og innslag av skjønn i yrkesutøvelse.

12 år etter – et kunnskapskonsept uten dokumentert verdi

«Det er stor tro på at flere Nasjonale retningslinjer og felles fagprosedyrer (...) vil være viktige tiltak for å redusere uheldig variasjon og bedre kvalitet» (1). «Stor tro» – javel, men finnes det forskning som viser at Kunnskapssenterets modell for «kunnskapsbasert» praksis gir bedre resultater for pasienter enn tradisjonell kunnskapsbasert praksis?  Spørsmålet ble stilt av Ekeli (2) for 12 år siden, og svaret synes fortsatt å være nei – «vi har fremdeles lite dokumentasjon som kan vise at dette bedrer kvalitet i fysioterapi og pasientenes helse» (1). En oversiktsstudie skrevet av bl.a. Jamtvedt indikerer på den annen side at «kunnskapsbasert praksis» ikke gir ønskede forbedringer. Forfatterne konkluderer slik: «Selv om tiltak for å øke implementering av kliniske retningslinjer i fysioterapi gir forbedringer på noen utfallsmål for profesjonell praksis, så gir det ingen forbedring av pasientenes helse eller kostnadsreduksjon. Disse funnene er sammenliknbare med resultater for andre helseprofesjoner»(8, min overs.).  

Uten dokumentasjon for at konseptet virkelig gir bedre resultater for pasienters helse eller helseøkonomi framstår «kunnskapsbasert praksis» (1) fortsatt som basert på tro fremfor  kunnskap. Det kan også synes som om Jamtvedt og medforfattere underkommuniserer forskningsfunn som ikke støtter deres tro på konseptet, og unngår å forholde seg til konseptets problemer og negative sider for fysioterapi (jf. 2,8).

Fram til ny forskning eventuelt dokumenterer at «kunnskapsbasert fysioterapi» er bedre enn vanlig, kunnskapsbasert fysioterapi håper jeg fysioterapeuter gjør som i 1999: Spør kollegaer og eksperter, gjør som de har lært på skolen hvis de finner det nyttig og lærer av egen erfaring – og at de kritisk og reflektert lar forskningskunnskap få betydning for,  men ikke foreskrive praksis, som Aars (9) uttrykker det.

Kilder:

1. Jamtvedt G, Hagen BK, Frisk B, Olsen (2012): Kunnskapsbasert fysioterapi 12 år etter! Fysioterapeuten nr. 11.

2. Ekeli BV (2002/[2000]) Evidensbasert praksis. Snublestein i arbeidet for bedre kvalitet i helsetjenesten? Tromsø: Eureka forlag. http://munin.uit.no/bitstream/handle/10037/3366/book.pdf?sequence=1 Først utgitt som 4 artikler i Fysioterapeuten 2000.

3. Utdannings- og forskningsdepartementet (2004): Rammeplan for fysioterapeututdanning. Fastsatt 1. juli 2004.

4. Lov om universiteter og høgskoler. § 1-3. Institusjonenes virksomhet.

5. Johnsen H (2009): Etterlyser mer kunnskapsbasert utdanning og praksis. Intervju med Kari Bø, Fysioterapeuten nr. 5.

6. Slagstad R (1998): De nasjonale strateger. Oslo : Pax

7. Glasziou P, Chalmers I, Altman DG, Bastian H, Boutron I, Brice A, Jamtvedt G, Farmer A, Ghersi D, Groves T, Heneghan C, Hill S, Lewin S, Michie S, Perera R, Pomeroy V, Tilson J, Shepperd S og Williams JW (2010). Taking healthcare interventions from trial to practice. BMJ, 341(c3852), 384-387.

8. van der Wees P, Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks E (2008) Multifaceted strategies may increase implementation of physiotherapy clinical guidelines: a systematic review. Journal of Physiotherapy 54: 233-241.

9. Aars M (2012): NFF vil gi begrepet et mer nyansert innhold. Fysioterapeuten nr. 11;39.