Forskning og praksis hånd i hånd – mål eller utopi? Tanker om forskningens betydning for praksis – og vice versa

Fagkronikk i Fysioterapeuten 9/2014.

Fagartikkel

Artikkelen formidler et resultat fra FYSIOPRIM, som er et forskningsprogram med fokus på fysioterapi i primærhelsetjenesten.

Programmets tre hovedformål er å:

  • skape ny kunnskap om og for klinisk praksis
  • utvikle verktøy og etablere grunnlag for systematisk registrering av data relevant for klinisk praksis
  • skape grunnlag for varige samarbeidsmiljøer mellom klinikere i primærhelsetjenesten og forskningsmiljøer

Det gjennomføres et sett av ulike forskningsprosjekter for å bedre kunnskapen om muskelskjelettplager og fysioterapi i primærhelsetjenesten. Prosjektene benytter ulike forskningsdesign og metoder og omfatter et bredt spekter av temaer. Det legges vekt på å finne frem til og prøve ut metoder og verktøy som kan være nyttige og anvendbare i klinisk praksis.  I tillegg gjøres det effektstudier og helseøkonomiske analyser, samt studier av klinisk fysioterapipraksis. 

FYSIOPRIM er forankret ved Universitetet i Oslo, og gjøres i samarbeid med Diakonhjemmet Sykehus, NTNU og Oslo Universitetssykehus. Fysioterapeuter fra flere fylker deltar i utforming og gjennomføring av forskning og formidling.

Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter har bevilget 32 millioner kroner til programmet.

www.med.uio.no/helsam/fysioprim/

Wenche Schrøder Bjorbækmo, postdoktor/PhD/fysioterapeut (spesialist i fysioterapi for barn). Avdeling for helsefag, Institutt for Helse og Samfunn, Universitetet i Oslo. Sykehuset Østfold HF, barnehabilitering.  w.s.bjorbakmo@medisin.uio.no

Denne fagkronikken ble akseptert 26.08.2014. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Mitt anliggende i denne kronikken er å rette oppmerksomheten mot forskning i fysioterapi. Spesielt er jeg opptatt av forbindelsene, eller det som av flere beskrives som mangel på forbindelser, mellom fysioterapiforsk-ning og fysioterapipraksis. En mangel som gjerne tilskrives praktikernes «motstand», «manglende interesse» eller «evne» til å anvende det forskningen viser at virker, er gyldig, pålitelig og bra.

Gir forskning bedre praksis?

Turner (1) viser at fysioterapeuters utdanning, tidligere erfaringer samt ulike kollegiale meninger og forståelser – snarere enn forskning og forskningsbasert kunnskap – er det som i hovedsak har innvirkning på praksis. Hun fant at fysioterapeuter som leser vitenskapelige publikasjoner og anvender vitenskapelig dokumenterte målemetoder, er de som med størst sannsynlighet også implementerer og anvender forskningens funn og nyvinninger i sin praksis (1). En måte å forstå Turners funn på er at det står på klinikerne hvorvidt forskningsresultater blir anvendt eller ikke, i praksis. Implisitt i dette synes det å være en tro på at forskning som sådan vil gagne praksis, gjøre praksis bedre (2).

Umiddelbart er dette en antagelse jeg kan finne logisk. Likevel, det er et spørsmål om hvordan og på hvilke måter forskning er av betydning for praksis. Et relevant spørsmål er også hvilken betydning praksis har og får for den forskningen som foregår innen fysioterapifeltet. Er den kunnskapen som dyktige praktikere har utviklet av interesse for forskerne? Eller er det kun den kunnskapen forskere utvikler som bør og skal ha interesse for klinkerne? Hvordan kan vi forstå bekymringen knyttet til manglende sammenheng mellom forskning og praksis i fysioterapi?

«Kjedelig» – allikevel spennende!

Som postdoktor i FYSIOPRIM er min ambisjon å få mer innsikt i de kunnskapene som er virksomme, utvikles og settes i spill i praksisfeltet der fysioterapi utøves. Spesielt har jeg sett på fysioterapi for pasienter med kroniske nakkeproblemer. I den forbindelse har jeg besøkt flere fysikalske institutter, observert behandlinger og intervjuet både fysioterapeuter og pasienter. Noe av det som har slått meg er hvor enkelt og lite prangende fysioterapi fremstår for meg som observatør. Ja, fysioterapi synes nærmest litt kjedelig, lite å se på, lite å rope høyt om. Det tok meg tid, selv med en mangeårig bakgrunn som kliniker, å oppdage det varsomme og intelligente i det lille, i de små bevegelsene, i berøringene, i samspillet mellom fysioterapeut og pasient. Nettopp dette at fysioterapi kan synes så enkelt, så smått, lite og nærmest ubetydelig (i alle fall noe av det jeg observerte i dette prosjektet) – hvilken betydning kan det ha for hvordan fysioterapeuter opplever sin egen praksis? Under ett av intervjuene sa en av fysioterapeutene i prosjektet noe som kan være betydningsfullt knyttet til stolthet over eget yrke:

Siden du skulle komme i dag lurte jeg på om jeg skulle finne på noe nytt, men siden du sa at du ville se hva fysioterapeuter gjør sånn som vi til vanlig gjør det, så bestemte jeg meg for å ikke finne på noe ekstra fancy likevel.

Vi lo litt av dette begge to. I etterkant har jeg tenkt mye på det hun sa. Ytterligere et par uttalelser kan forstås å handle om noe av det samme. En av fysioterapeutene sa under intervjuet:Jeg skammer meg ikke over å si at jeg masserer, at jeg driver benkebehandling. Ved en senere anledning, mens jeg var med som observatør under en behandling, så vedkommende på meg og sa:Jeg vet ikke – men, jeg gjør ikke bare én ting av gangen. Når jeg behandler sånn som nå, her på benken, så gjør jeg flere ting samtidig. Jeg nikket og smilte. 

Et påtrengende spørsmål er hvorvidt det å fremstille egen praksis med stolthet er enkelt når praksis, som her skissert, umiddelbart kan synes temmelig lite sofistikert og snarere litt banal, kjedelig og enkel. Når fysioterapi i tillegg beskrives som en praksis med behov for mer forskning samtidig som klinikerne sies i liten grad å implementere forskningens resultater, hvordan virker slik forståelse inn på yrkesstoltheten?

Er praksis underkjent i fysioterapi? Underkjenner fysioterapistanden sin egen praksis? Det er mulig jeg kan komme til å stille flere spørsmål enn jeg gir svar i denne kronikken. Mitt håp er at leserne kan se på innspillene som en invitasjon til undring og diskusjon rundt spørsmål som det ikke er enkelt å gi entydige svar på, men som er av stor betydning for fysioterapi, forskere så vel som praktikere.

Profesjon med uklart fundament

Turner (1) er en av flere som betegner fysioterapi som en forholdsvis ung profesjon med et skjørt, men voksende forskningsgrunnlag. Fysioterapi, sier hun, er en profesjonell praksis som i tiår har blitt kritisert for manglende forskningsgrunnlag.

Noronen og Wikström-Grotell (3) påpeker noe av det samme når de hevder at profesjonell praksis og forskningsfeltet innen fysioterapi preges av mangel på ontologisk1 og epistemologisk2 fundament. Det er altså, ifølge dem, uklart hva slags kunnskapsgrunnlag praktisering av fysioterapi bygger på, så vel som hva som skiller fysioterapi fra annen helseprofesjonsvirksomhet. Et annet poeng de fremhever er at fysioterapipraksisens filosofiske perspektiv også danner utgangspunkt for den fysioterapiforskningen som blir skapt og utført.

Slik å forstå bygger både praksis og forsk-ning innen fysioterapi på sammenfallende ideologi, filosofi og kunnskapsmessige perspektiv, men dette grunnlaget er altså uklart. Dette finner jeg interessant og utfordrende, og jeg er usikker på om jeg kan si meg helt enig med dem. Det jeg kan si meg enig i er at fysioterapiforskning i hovedsak har vært opptatt av biomedisinske, biofysiologiske spørsmål og, som de hevder, har oversett betydningen av samspillet mellom fysioterapeut og pasient som grunnleggende for all fysioterapipraksis. På bakgrunn av dette etterlyser Noronen og Wikström-Grotell undersøkelser som utforsker fysioterapiens kunnskapsfundament på en bredere basis enn hva forskningen så langt har bidratt med.

Kan en med utgangspunkt i dette si at hovedtyngden av fysioterapiforskningen har vært «ensidig» med tanke på teoretisk og kunnskapsmessig grunnlag, og at praksisfeltet hviler på et mer sammensatt og bredere kunnskapsgrunnlag? Kan denne «ensidigheten» eller «skjevheten» mellom forskning og praksis være av vesentlig betydning for forbindelsen mellom forskning og praksis? Er det slik at kommunikasjonen mellom forskning og praksis vanskeliggjøres da de snakker fra ulike ståsted og med henholdsvis bredere eller smalere fokus?

Ufullstendig teoretisk rammeverk

Sammenfallende med spørsmålene ovenfor spør Bithell (4) om det i det 21. århundre er mulig å utvikle et teoretisk rammeverk som favner både faktakunnskap (propositional knowledge), profesjonell praksiskunnskap (professional craft) og implementerer begge i profesjonens totale kunnskapsbase.  Vi kan fortsette å undre oss over hvorfor forskningsresultater ikke raskere blir innlemmet i praksis. Bithells påstand er at vi på det nåværende tidspunkt mangler et sammenhengende teoretisk rammeverk som i tilstrekkelig grad beskriver og forklarer praksis, og som derved ennå ikke har innvirkning på og former forskningsspørsmålene og forskningstilnærmingene innen fysioterapifeltet (4). Dette mener jeg er en interessant vinkling som kan synes å sette praktikerne i ett annet lys, enn som «vanskelige» når det gjelder å implementere viktige funn fra forskningen i praksis. Det kan hende at det vel så mye handler om at forskningsspørsmålene som stilles ikke har avgjørende betydning for praksis og praktikerne. Hva er så bakgrunnen for at fysioterapiforskningen kan synes «smalsporet» når det gjelder perspektiv og forskningstilnærming og på den måten kun «kommuniserer med» deler av praksisfeltet?

Fysioterapiforskningens «smalsporede fokus», eller hovedfokus, kan forstås å ha sammenheng med den form for forskning, forskningstilnærming og design som har størst anerkjennelse i vår tid og som er forstått ha størst potensiale til å bidra med valid og reliabel kunnskap (3). Det er vel ikke å forundres over at fysioterapi som profesjonskultur, som mange andre profesjonskulturer, nettopp er preget av samtidens helsetjenesteideologi, metoder og forskningsstrategier. Slik sett er det en utfordring for fysioterapiprofesjonen, forskere så vel som praktikere, å utfordre samtidens rådende forståelse og ideologi når det gjelder å utforske egen praksis og stille viktige forskningsspørsmål. Dersom forskning og praksis skal kunne nære hverandre – eller gå hånd i hånd – noe som kan innebære både sidegang, attersteg, sikksakk og utenomgange – så må praksis løftes opp og frem og ikke trykkes ned, med fare for å fordampe, forsvinne eller forvitre.

Profesjonell identitet

Fysioterapeuter verden over har et felles problem og utfordring når det gjelder profesjonell identitet. Det er påtrengende nødvendig å identifisere og videreutvikle fysioterapiens kunnskapsbase og teoretiske fundament. Uten dette vil spørsmålet om hva fysioterapi er, forbli ubesvart. Faren er at fysioterapi kan bli oppfattet som en praksis bestående av en liste med øvelser eller prosedyrer, eller som en egen kult. Fysioterapiidentitet handler om en sammensatt identitet, noe som understøttes av en voksende konsensus om at fysioterapi som praksis bygger på mer enn en filosofi eller en teori (5). Det er på høy tid og helt avgjørende for fysioterapiens framtid at profesjonens ontologiske og kunnskapsmessige perspektiver undersøkes og utvikles. Det er stort behov for å utfordre vår tids rådende forståelse og ideologi når det gjelder metoder og design for å utforske fysioterapi som profesjonell praksis. Det er på tide at fysioterapi i større grad utforskes ut i fra ulike perspektiv og kunnskapsforståelser (3).

Kanskje er det slik at samtidens rådende diskurser3 overdøver eller er døv for kunnskapen fra praksisfeltet. Har vi mistet eller glemt å vise interesse for og anerkjenne den praktiske klokskap, det som Arisoteles kalte fronesis? Det er behov for diskusjon rundt betydningen av den rollen ulike forskningsdesign og metoder har for utkomme av forsk-
ningen og dermed for forskningsresultatenes praktiske anvendelsespotensial (2).

Praksis utelukker ikke teorier

Når det gjelder forbindelsen mellom vitenskap og praksis innen profesjoner beskrevet som «mellanmänskliga yrken», påpeker Bornemark og Svenaeus (6) at det er avgjørende å erkjenne at praktisk kunnskap i begrenset utstrekning handler om å anvende vitenskapelige teorier og ulike måleinstrument.  Praktisk kunnskap er noe blant andre fysioterapeuter tilegner seg gjennom å praktisere sitt yrke. Like viktig er det å poengtere at den praktiske kunnskapen ikke utelukker teoretisk og vitenskapelig kunnskap. Det eksisterer ikke nødvendigvis noen motsetning mellom å være en god praktiker og det å benytte vitenskapelig innsikt til å forbedre sin praksis.  Likevel, praktisk kunnskap handler om noe mer, om noe annet (6). Dette er i tråd med hva Martin Bax hevder når han skriver at kliniske undersøkelser først og fremst dreier seg om å benytte fleksible teknikker tilpasset det enkelte individ og den aktuelle situasjon. Med bakgrunn i dette konkulderer han med følgende: «I’m sure that some methods of measurement and quantification will help me, but at the same time I need to hone up those clinical skills» (7, s. 147).

For å kunne favne bredden og omfanget av fysioterapipraksis må forskning basere seg på flere typer kunnskap og bruke forsk-
ningsstrategier på tvers av ulike forsk-ningsparadigmer. Debatten om kvantitative versus kvalitative forskningstilnærminger er en steril og uproduktiv debatt (8). Fysioterapipraksisens interaktive og intersubjektive karakter krever at både klinikere og forskere må ivareta varierte kunnskaper. Spesielt vil det å vektlegge kontekstuelle, situasjonelle erfaringer og den kunnskapen de som er involvert i fysioterapipraksis har, være av stor betydning (9).

Fysioterapipraksis har stadig blitt mer kompleks, og samtidig er kunnskap om hva som kan sies å særprege eller kjennetegne praksis og de dyktige praktikerne begrenset i fysioterapi (10). Hva som kjennetegner den dyktige praktikeren, den kompetente fysioterapeuten er noe vi gjenkjenner når vi ser det, men som det per i dag finnes begrenset kunnskap om og beskrivelser av (11). Det er helt nødvendig å studere praksis i faktiske situasjoner for slik å kunne komme den inn på livet. For å få dypere innsikt i praksis kan en vei å gå være å forske sammen med klinikere og kanskje også involvere pasienter som medforskere (12).

En aktuell oppfordring til forskningen er å rette blikket mot fysioterapiens interaktive og situasjonelle aspekter for å utforske og belyse fagets substans og utvikle praksisens kunnskapsbase (13). Sentralt er også å erkjenne at praktisk fysioterapikunnskap ligger innenfor både sosiale, kulturelle og historiske kontekster. Kontekster som alltid vil forme våre forestillinger om hva som kan gjelde som fysioterapikunnskap. Dyktige fysioterapeuter, praktikere så vel som forskere, må erkjenne at fysioterapi som profesjonell praksis dreier seg om å kunne anvende kunnskap fra ulike perspektiv, fra ulike teoretiske forståelser. Shaw og DeForge (13) foreslår å beskrive dyktige praktikere, de som håndterer profesjonens mangefasetterte kunnskapsområder, som bricoleurs. En bricoleur er en som omfavner flere epistemologier og som stadig utvikler nye strategier for klinisk resonnering og bidrar til utviklingen av en fysioterapipraksis vi kan være stolte av.

Nye veier

Det er på tide å åpne blikket ogsepraksis som drivkraft og kilde i fysioterapiforsk-ningen, og ikke noe som skal disiplineres av forskningen (13). Å anerkjenne klinisk kompetanse og kunnskap som bestående av et konglomerat av kunnskap med røtter og utspring i ulike kunnskapssyn bidrar til å rokke ved tanken om at det kan finnes ett kunnskapsparadigme som kan stå som idealet for all fysioterapiforskning i årene fremover. Slik kan en åpne muligheten for at forbindelsen mellom praksis og forskning skal bli mindre. Samtidig er det etter min mening et lite veloverveid og fruktbart ønske at all fysioterapiforskning skal være direkte anvendbar i praksis. At forskningsresultater ikke er direkte anvendbare i praksis betyr likevel ikke at de er uten betydning for praksis. Forskere og praktikere utfordres til å anerkjenne, utforske og å gå nye veier for bidra til å videreutvikle fysioterapiens praktisk-teoretiske kunnskapsbase.

Takk

Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter takkes for økonomisk bidrag gjennom satsingen på FYSIOPRIM.

Referanser

1. Turner, P.: 2001, Evidence-based practice and physiotherapy in the 1990s. Physiotherapy Theory and Practice 17: 107 – 121.

2. Robertson, V. J. (1995). A quantitative analysis of research in Physical Therapy. Physical Therapy, 75 (4), 313-332.

3. Noronen, L. and Wikstrom-Grotell, C.: 1999, Towards a paradigm-oriented approach in physiotherapy. Physiotherapy Theory and Practice 15 (3):175-184.

4. Bithell, C. (2005). Editorial-Developing theory in a practice profession. Physical research International, 10 (2), iii-v.

5. Helders, P. J. M., Engelbert, R.H.H., van der Net, J. and Gulmans. V.A.M.: 1999, Physiotherapy Quo Vadis: Towards an Evidence-based, Diagnosis-Related, Functional Approach. Advances in Physiotherapy, 1 (1):3-7.

6. Bornemark, J. and Svenaeus, F.: 2009, Vad är praktisk kunskap? In: J. Bornemark and F. Svenaeus (eds.), Vad är praktisk kunskap? Huddinge: Södertörn högskola, pp. 11-34.

7. Bax M. : 2002, Clinical assesment still matters. Developmental Medicine & Child Neurology, 44 (3), 147-148.

Higgs, J. and Titchen, A. (1998). Research and Knowledge. Physiotherapy, 84 (2), 72-80.

8. Shaw, J.A. and Connelly, D.M. (2012). Phenomenology and physiotherapy: meaning in research and practice. Physical Therapy Reviews, 17 (6), 398-408.

9. Jensen, G.M., Gwyer, J., Shepard, K.F. and Hack, L.M. (2000). Expert Practice in Physical Therapy. Physical Therapy, 80, 28-43.

10. Langaas, A.G. (2013). «Å berøre og bli berørt – å bevege og bli beveget. Om fysioterapistudenters læring om og gjennom kroppen». PhD avhandling, Universitetet i Oslo.

11. Finlay, L. 2011. Phenomenology for Therapists. Researching the Lived World. Wiley-Blackwell.

12. Shaw, J.A . and DeForge, R.T. (2012). Physiotherapy as bricolage: Theorizing expert practice. Physiotherapy Theory and Practice, 28 (6), 420-427.