Behandling av overvektige barn

Anders Skorpa Melvær, fysioterapeut og personlig trener. Melvær Fysioterapi & Personlig Trening AS (Adm. dir.), EVO Fitness, Launeparken Fysioterapi. amelvaer@hotmail.com

Ørjan Stensletten, fysioterapeut og personlig trener. Helse Bergen, Sprek og Blid. orjan.stensletten@gmail.com

Dette fagessayet ble godkjent 8.3.2014. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Sammendrag

Hensikten med dette fagessayet er å vise hvordan fysioterapeuter kan bidra i behandlingen av barn og unge med overvekt og fedme. Gjennom å intervjue to erfarne fysioterapeuter har vi fått kjennskap til to uavhengige behandlingsopplegg for den aktuelle gruppen. Vi har belyst hva fysioterapeutene fokuserer på i behandlingen og hvilke erfaringer de har gjort.

Innledning

Tall fra Helsedirektoratet (1) viser at andelen tredjeklassinger med overvekt og fedme har økt fra 16 prosent til 19 prosent i perioden 2008 til 2010. Det er derfor tydelig at overvekt blant barn og unge er et stadig økende problem. Fedme kan føre til fysiske og sosiale vanskeligheter for den som er rammet dersom problemet forblir ubehandlet (2). Som fysioterapeut vet man mye om kroppen og hvordan den kan påvirkes med trening (3), og av denne grunn mener vi at fysioterapeuter har en viktig rolle i behandlingen av overvekt. Gjennom å intervjue to erfarne fysioterapeuter har vi fått kjennskap til to uavhengige behandlingsopplegg for den aktuelle gruppen. De to fysioterapeutene har henholdsvis syv og åtte års erfaring med å lede slike grupper. 

Egen innsikt

«(…) kompisen slår seg på magen og sier at det har med den her å gjøre… Så de vet jo hvorfor de er her».

Dette sitatet viser at en av deltakerne erkjenner at han er overvektig. Selv om mange av barna erkjenner egen overvekt, er det kanskje enkelte foreldre som lever i fornektelse. Man ser i en amerikansk studie av Eckstein et al. (4) at i en gruppe foreldre med overvektige barn, identifiserte kun 36 prosent av foreldrene barna sine som overvektige eller i faresonen for å bli det. Dette kan tenkes å føre til at barna selv får vansker med å erkjenne egen overvekt, noe som i sin tur kan føre til at det ikke gjøres noe med problemet.

Fysioterapeutene som vi intervjuet hevder imidlertid at barna er kjent med egen overvekt. I behandlingsoppleggene blir det delt ut skjema i starten der det blir spurt om hvorfor de vil delta. En av fysioterapeutene sier:

«Da er det en del som svarer «mamma har sagt at jeg må komme her» eller «lege har sagt eller helsesøster har sagt…». Og så er det noen som sier at de har lyst til å bli tynnere eller til å bli i bedre form.»

Den andre fysioterapeuten nevner de samme grunnene til at barna deltar i behandlingsopplegget, og mener derfor at denne gruppen trenger ekstra oppfølging.

Det er viktig at barna har innsikt i sin egen situasjon for å lykkes med behandlingen. I studien av Eckstein et al. (4) understrekes det at også foreldrene må erkjenne at barna deres er overvektige, og at dette bør være første steg i et behandlingsopplegg. Fysioterapeutene påpeker at de fleste av barna vet at de er overvektige. Likevel er hovedgrunnen til at mange av barna kommer seg på trening at foreldrene oppfordrer dem til det.

Motivasjon

Når foreldre må oppfordre barna til å gå på trening, kan dette tyde på at barna mangler den indre motivasjonen til bevegelse. Motivasjon kan defineres som en pådriver eller kraft som initierer og mobiliserer energi og gir retning for målrettet atferd (5). Dersom vi har en indre motivasjon handler vi på en bestemt måte fordi vi føler en sterk interesse ut fra våre holdninger, verdier og det synet vi har på oss selv (6).

Begge fysioterapeutene trekker frem at mange av disse barna ofte i startfasen mang-ler indre motivasjon til å bevege seg. En av fysioterapeutene sier:«Altså de løper fra den ene siden til den andre fordi du sier de skal gjøre det, ikke for at de syns det er gøy å løpe». De fleste barna har blitt oppfordret av foreldre eller helsesøster til å trene, men det er også noen som har lyst å bli tynnere eller å komme i bedre form. Disse barna har egne mål og er dermed lettere å behandle. Det nevnes flere grunner til at barna har redusert indre motivasjon. Mange av dem mangler opplevelsen av mestring fordi de ikke har klart å følge de jevnaldrende barna i gymtimene.

For å fremskynde den indre motivasjonen nevner fysioterapeutene flere virkemidler. De gir komplimenter og balanserer mellom å gi utfordringer og å gjøre ting som barna mestrer. De påpeker også viktigheten av å gjøre treningen variert og lystbetont, gjerne i form av å pakke treningen inn i lek. I begge tilbudene har det blitt brukt belønning og premiering for å øke barnas motivasjon. Dette kan være gode virkemidler, men vi mener at man bør være forsiktig med å gi for mye ros. Dette er fordi ros kan miste sin effekt dersom den gis uten at barna virkelig har oppnådd noe. En bør dessuten unngå å bruke ytre belønning som motiveringsmiddel dersom en vil stimulere til varige og langsiktige interesser (6).

Mål

Fysioterapeutene trekker frem flere av de samme målene med sine tilbud. De legger vekt på at barna skal oppleve bevegelsesglede og mestring. Gjennom å prøve ut mange ulike aktiviteter vil forhåpentligvis alle barna finne en aktivitet de synes er morsom og som de mestrer. Den ene fysioterapeuten forteller at mange av disse barna gjerne fra tidligere har dårlige erfaringer med fysisk aktivitet fordi de ikke har et naturlig forhold til å være i aktivitet. For mange kan det være skummelt å få høy puls, rask pust og øm muskulatur. Det er derfor viktig å ufarliggjøre fysisk aktivitet. Hvis ingen forteller dem at disse ubehagene er helt normale og ufarlige, kan det være lett å bli overveldet og velge bort slik aktivitet i fremtiden.

Fysioterapeutene ønsker at barna skal oppdage at fysisk aktivitet kan være noe som gir glede. De presiserer også at det er et mål at barna skal slutte å delta på behandlingstilbudene fordi de har blitt fysisk aktive og har engasjert seg i en aktivitet utenfor disse gruppene. Det er på den måten et mål at barna skal endre sin holdning til fysisk aktivitet, og være fysisk aktive fordi de selv ønsker det.

Begge tilbudene har brukt kroppsvekt som et mål på fremgang. Imidlertid har dette ikke vært et uttalt mål. I litteraturen finnes et uttall studier der vektnedgang har vært hovedutfallsmålet. Kroppsvekt er et relativt enkelt mål på effekt av en intervensjon og kan dessuten være motiverende i seg selv, da dette kan gi en tallfestet indikasjon på fremgang. Måling og veiing av barn er et omdiskutert tiltak, og Landsforeningen for overvektige hevder at veiing av barn vil øke stigmatiseringen av de barna som har overvekt eller fedme (5). Det er uenighet om hvorvidt det å initiere behandlingsprogram for vektreduksjon hos barn og unge kan fremkalle spiseforstyrrelser (5). Ifølge Shield & Summerbell er det utført flere studier som ikke kan påvise en slik sammenheng (5). Selv om kroppsvekt er et godt mål på fremgang, bør man være forsiktig med å ha dette som et uttalt mål, og heller rette fokus mot bevegelsesglede og mestring.

Trening

I begge behandlingstilbudene ser man at aktivitetsøktene er delt opp i oppvarming, hoveddel og avslutning. Det poengteres at oppvarmingen må bestå av noe som alle klarer, og som er lystbetont nok til at barna kommer igang. Aktiviteter som kanonball, tikken, hinderløype og stafett nevnes som fine aktiviteter.

I hoveddelen prøver man å få opp pulsen slik at barna blir andpustne og svette. Disse barna har gjerne ikke noe forhold til intensitet, og man har i ett av tilbudene tatt i bruk en intensitetsskala. Skalaen går fra 1-5 og skal hjelpe barna til å bli bevisste på treningsintensiteten de jobber med. En slik skala kan standardisere den subjektive opplevelsen av anstrengelse og gi barna et forhold til å arbeide i ulike intensitetssoner.

I begge tilbudene står både styrke- og utholdenhetstrening sentralt i hoveddelen. Fysioterapeutene forteller at de forsøker å pakke dette inn i lek for den yngste gruppen, gjerne i form av stasjonstrening. I begge tilbudene varieres det mellom inne- og uteaktiviteter. Som eksempler på inneaktiviteter nevnes turn og friidrett. Av uteaktiviteter nevnes turgåing, fotball, sykling, tautrekking m.m.

Styrketrening i apparater er en del av treningsopplegget i begge behandlingstilbudene. Det blir lagt vekt på riktig løfteteknikk, og fysioterapeutene er enige om at styrketrening ikke er farlig for barn slik det tidligere har vært hevdet (7). Styrketrening med kroppen som motstand ble også trukket frem som et godt alternativ, da barna som regel er relativt tunge og motstanden dermed kan bli stor. Selv om fysioterapeutene skulle ønske at barna drev med mer lekbetont trening, har de bare gode erfaringer med spesifikk styrketrening, spesielt for de eldste barna.

Viktigheten av å gjøre et gjennomtenkt valg av aktiviteter trekkes frem av begge fysioterapeutene. Aktivitetsutvalget må inneholde både aktiviteter som barna mestrer, og aktiviteter som er mer utfordrende. I mange løfte- og kasteidretter er det en fordel å være tung, noe som gir økt sannsynlighet for at disse barna vil oppleve mestring. I energikrevende idretter som friidrett og langrenn kan graden av mestring være liten. Likevel er det viktig å inkludere denne typen aktiviteter, ikke bare for å øke spekteret av øvelser, men fordi de er mer energikrevende og fordi barna etter vår mening kan oppleve bevegelsesglede til tross for dårligere forutsetninger enn normalvektige.

Fysioterapeutene legger begge vekt på å oppfordre barna til å være aktive utover de organiserte aktivitetsøktene. Det legges spesielt vekt på å bevisstgjøre barna på hverdagsaktiviteter. For å ha et aktivitetsnivå som er i henhold til de nasjonale anbefalingene for barn og unge, vil det i tillegg til organiserte aktiviteter være nødvendig å øke aktivitetsnivået ved hjelp av hverdagsmosjon. Slike aktiviteter kalles NEAT, non exercise activity thermogenesis (5). Slik vi ser det, er det viktig å innarbeide gode vaner med tanke på for eksempel transport til og fra ulike aktiviteter. Det kan utgjøre en stor forskjell å gå eller sykle i stedet for å bli kjørt eller ta buss. Kanskje kan barna ta med seg disse vanene også inn i det voksne livet?

Gruppebehandling og tverrfaglighet

Det er mange fordeler med å behandle overvektige barn i gruppe. Først og fremst er dette enkelt, praktisk og kostnadseffektivt sett ut fra et behandlerperspektiv. Det sosiale aspektet og vennskap innad i gruppen spiller også en viktig rolle, og barna får anledning til å treffe andre barn i samme situasjon (2). Ved gruppebehandling av overvektige barn vil det dessuten kunne oppstå et konkurranseelement (5). Resultatet i et slikt behandlingsopplegg i gruppe er imidlertid avhengig av hvordan gruppen er sammensatt. Man bør ifølge Nowicka & Flodmark (2) rette oppmerksomhet mot kjønn, alder og sosial bakgrunn for å få en optimal gruppesammensetning. Studier gjennomgått av Nowicka & Flodmark (2) kan ikke konkludere med at gruppebehandling er mer fordelaktig enn individuell behandling.

Nowicka og Flodmark (2) skiver at medvirkning fra flere ulike yrkesgrupper er til stor fordel ved behandling av overvekt hos barn. En tverrfaglig gruppe kan, i tillegg til fysioterapeut, bestå av blant annet helsesøster, klinisk ernæringsfysiolog og ergoterapeut (8). En av de intervjuede fysioterapeutene trekker i tillegg frem flere andre samarbeidspartnere, blant annet personlig trener, kostholdsveileder og ulike treningsinstruktører. Hun kunne i tillegg ønske å inkludere lege, psykolog og ernæringsfysiolog dersom behandlingstilbudet hadde større ressurser. Det er mulig at tilknytning til flere treningsinstruktører med ulik bakgrunn kan gjøre opplegget mer spennende og variert for barna. Begge de intervjuede fysioterapeutene trekker frem at psykolog kunne vært en nyttig samarbeidspartner, siden behandling av overvekt krever en livsstilsendring og er et sammensatt problem. Enkelte vil kunne ha nytte av motiverende samtaler før og underveis i behandlingen.

Kosthold og samarbeid med foreldre

Ernæring og kosthold har stor betydning i behandling av overvekt og fedme. Det er stadige diskusjoner i media om hva som er det beste kostholdet, og det er lett å bli usikker på hva og hvem man skal forholde seg til (9). Fysioterapeutene har valgt å fokusere på praktiske råd og tips heller enn avanserte teoretiske utredninger om riktig kosthold. Kanskje vil denne tilnærmingen være den riktige, fordi en stor mengde teoretisk informasjon kan være overveldende. Dessuten er det muligens for mange ikke nødvendig å følge en streng diett, men heller være bevisst på for eksempel å redusere mengden søtsaker og snacks. Kolsgaard (9) presiserer at man ikke trenger å være klinisk ernæringsfysiolog for å hjelpe familier til bedre kostvaner, siden små endringer vil gi en reduksjon av energiinntaket.

Begge tilbudene har praktiske dager der de lærer foreldrene og barna om kosthold. I det ene behandlingstilbudet får gruppen også besøk av ernæringsfysiolog to ganger i året for teoretisk undervisning. Ettersom det som regel er foreldrene som kjøper inn og lager maten i en familie, har foreldrenes rolle stor betydning. De er viktige rollemodeller for barna og er med på å forme barnas holdninger til blant annet fysisk aktivitet og kosthold. I begge tilbudene oppfordres foreldrene til å delta på matlagingsdager og enkelte aktivitetsøkter. Dette har imidlertid vist seg å være utfordrende, og en av fysioterapeutene mener at det å få foreldre engasjert kanskje er den største utfordringen.

Avslutning

I behandlingsopplegg rettet mot overvektige barn bør det fokuseres på lystbetonte aktiviteter, bevegelsesglede og det å gi barna en opplevelse av mestring. Det er nødvendig med en helhetlig tilnærming for å oppnå en livsstilsendring, derfor er det sentralt å inkludere andre yrkesgrupper og engasjere foreldre.

Informantene uttaler at de er fornøyde med resultatene fra behandlingsoppleggene, og at de har sett store endringer hos barna. De har blant annet sett økt bevegelsesglede og at barna har endret sine holdninger til fysisk aktivitet. En av fysioterapeutene har fått tilbakemelding fra skoler om at barna deltar mer i gymtimene, og mange foreldre har kommet med tilbakemelding om at barna er mer aktive på fritiden. Basert på intervjuene fremgår det at de to behandlingsprogrammene er nyttige og tilbyr barna nødvendig hjelp til selvhjelp. Det er sannsynlig at barna ikke hadde klart å gjøre disse endringene på egenhånd, og at et slikt opplegg med fysioterapeut derfor kan være det barna trenger for å komme i gang med de nødvendige livsstilsendringene.

Referanser

1. Helsedirektoratet. Nøkkeltall for helsesektoren: Rapport 2011. Oslo: Helsedirektoratet; 2012.

2. Nowicka P, Flodmark CE. Barnövervikt i praktiken. Sverige: Studentlitteratur AB, 2006.

3. Skøien AK, Wilhelmsen K. Fysisk aktivitet - noe mer enn trening? I: Stokkenes G, Sudman T, Sæbøe G, red. Fysioterapi på terskelen: 13 perspektiver på faget. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS, 2001: 157-172.

4. Eckstein KC, Mikhaile LM, Ariza AJ et al. Parents’ Perceptions of Their Child’s Weight and Health. Official Journal of The American Academy of Pediatrics 2006; 117 (3): 681-690.

5. Øen G. Samhandling og kommunikasjon om overvektsproblematikk. I: Øen G, red. Overvekt hos barn og unge: forstå, forebygge, behandle og fremme helse. Bergen: Fagbokforlaget, 2012: 193-208.

6. Lillemyr OF. Motivasjon og selvforståelse. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS, 2007.

7. Behringer M, Heede AV, Yue Z et al. Effects of Resistance Training in Children and Adolecents: A Meta-analysis. Pediatrics 2010; 126 (25): 1199-1210.

8. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for primærhelsetjenesten: Forebygging og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2010.

9. Kolsgaard MLP. Ernæring og kosthold; anbefalinger ved forebygging og behandling av overvekt og fedme hos barn og ungdom. I: Øen G, red. Overvekt hos barn og unge: forstå, forebygge, behandle og fremme helse. Bergen: Fagbokforlaget, 2012: 159-174.