Det vi ser - og det vi ikke ser.

Begrepsforståelse i og for fysioterapi – hva er «psykisk» og hva er «fysisk» helse?

Fagessay i Fysioterapeuten. Først på nett. 

Fagartikkel

Gunn Engelsrud, fysioterapeut. Professor ved Seksjon for kroppsøving og pedagogikk, Norges Idrettshøyskole. gunn.engelsrud@nih.no.

Birgit Nordtug, førsteamanuensis i psykolog ved Høgskolen i Innlandet. birgit.nordtug@inn.no.

Dette fagessayet ble akseptert 11.januar 2018. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Artikkelen publiseres først på nett (15.januar 2018).

Sammendrag

Forståelsen av at fysisk aktivitet og psykisk helse er atskilte variabler, der den første virker på den andre utfra en enkel årsak-virknings-tenkning, synes å bli tatt for gitt i den pågående debatten om barn og ungdoms manglende fysiske aktivitet og dårlige psykiske helse.

Er det en god forståelse? Vi setter forståelsen på prøve. Og utfallet går i retning av at det ikke er det. Mer forskning med utgangspunkt i denne forståelsen, vil sannsynligvis ikke gi et bedre handlingsgrunnlag – slik debatten etterlyser. Vi inviterer isteden til å ta i bruk en fenomenologisk forståelse, der den enkelte gis rom til å utforske den iboende meningen som ligger i det å bevege seg, å oppleve, føle, tenke og gjøre seg erfaringer. For fysioterapeuter er kroppen selve forankringen i faget, og en fenomenologisk forståelse er slik mer i tråd med fysioterapeuters oppgave: å støtte opp under, holde ved like eller bedre menneskers kroppslig, opplevde funksjon og tilstand.

Fysisk aktivitet (FA), eller mangelen på det hos barn og ungdom, har fått stor oppmerksomhet (1). I flere forskningsprosjekter er interessen rettet mot å måle hvilken effekt fysisk aktivitet har på læring, helse og læringsmiljø. I et stort prosjekt i Sogn og Fjordane, var det ingen signifikante forskjeller mellom intervensjonsskoler med ekstra FA og kontrollskoler uten ekstra FA på disse variablene (2). Det kan være mange grunner til det. Vi stiller spørsmål ved hvordan slike undersøkelser er lagt opp, hvordan det kan forklares at fysisk aktivitet skulle kunne ha effekt på noe annet enn seg selv, og om det ikke er nok at fysisk aktivitet har en egenverdi, og hva forståelsen av fysisk aktivitet er basert på, med hensyn til begrepsdefinisjoner og teori.

Debatten om barn og ungdoms manglende fysiske aktivitet og dårlige psykiske helse

Til tross for at forskningen ikke kan skilte med klare effekter på helse og læring, fortsetter politikere og andre å bruke forskning som om det fantes funn som gir grunnlag for å innføre en times fysisk aktivitet i skolen. Det kan være gode grunner til å gjøre det, men grunnene som kommer fra forskning gir ikke bedre holdepunkter enn hva hverdagsforståelser gir. Så hvorfor og hvordan forske i dette feltet?  Uten at dette viktige spørsmålet er tilfredsstillende besvart, har imidlertid Stortingsflertallet nylig vedtatt en ordning om en times fysisk aktivitet hver dag for elever på 1.–10. trinn (3). Det er stor tro på at dette tiltaket vil «gjøre norske barn friskere»[i].

Det er ikke bare mangelen på fysisk aktivitet og barn og unges «fysiske» helse som vekker bekymring og debatt. «Psykiske plager og lidelser er et stort helseproblem hos barn og unge i Norge i dag», slår Folkehelseinstituttet fast (4). Og med ekko i mediene og fra politikere som overbyr hverandre i tiltaks-auksjoner. Mens Røe Isaksen har fått tilslag på «Livsmestring og folkehelse som et fagovergripende tema i den nye læreplanen» (5), har Gahr Støre og Giske lagt inn bud på en massiv satsning på skolehelsetjenesten (6-7).

Empirisk belegg for tiltakene?

«Vi lever i en kultur hvor tall teller», slås det fast i fagbladet Forskningspolitikk (8, s. 10). «Tallenes tale er klar: 22,2 prosent av jentene som forskerne snakket med, sier at de sliter med det som forskerne definerer som ‘emosjonelle vansker’» (9, v.u.). To forskere og 2530 skoleelever. Er det mulig? Vi kontaktet forskerne. De hadde brukt spørreskjema som elevene krysset av på i løpet av en 10 minutters tid. Slik foregår forskningen i mange undersøkelser som brukes som empirisk belegg i debatten om barn og ungdoms helse, noe vi også har belyst i en tidligere artikkel (10) (se også 11).

Et fellestrekk ved undersøkelser som brukes som belegg for at fysisk aktivitet bedrer den psykiske helsen, er at de konkluderer med et men. «Ungdom som ikke er aktive i idrett, er mer utsatt for psykiske helseplager enn idrettsaktive ungdommer». Men; «Det er derimot lite variasjon i psykiske helseplager etter hvor ofte ungdom er aktiv i idretten» (12, s. 79). Tilsvarende konkluderer en annen studie: «Våre funn viste en negativ sammenheng mellom fysisk aktivitet og angst/depresjon og tilsvarende positiv sammenheng mellom fysisk aktivitet og henholdsvis mestringsopplevelse og positiv selvoppfatning». Men; «På hvilken måte fysisk aktivitet påvirker unges psykiske helse, og hvordan den psykiske helsen påvirker det fysiske aktivitetsnivået, er usikkert» (13, s. 337, v.u).

At det er vanskelig å finne forskningsbasert belegg for at fysisk aktivitet bedrer den psykiske helsen, er også budskapet i en forskningsoppsummering. Til tross for dette, er konklusjonen at «selv om det er vanskelig å finne effekt av fysisk aktivitet på psykisk helse, læringsutbytte og læringsmiljø, betyr det ikke at det ikke er noen sammenheng mellom fysisk aktivitet og disse variablene» (14, s. 15). Det trengs bare mer forskning (15). Og dèt kommer fortløpende. I desember viste ny norsk forskning at det er færre psykiske problemer blant idrettsungdommer. Men: «Likevel kan vi ikkje konkludere med at det er den fysiske aktiviteten som har ført til betre psykiske helse, seier forskar Jocelyne Clench-Aas ved Folkehelseinstituttet» (16).[ii]

Hva er så problemene? 

Forskningen har altså problemer med å «fange opp» påvirkningen som «fysisk aktivitet» har på «psykisk helse». Det gir grunn til å spørre: Hva er problemet? I en tidligere artikkel har vi pekt på at «Filosofisk sett har mange forsøkt å finne ut hvordan begrepene psykisk og fysisk kan defineres for å være valide. I dette arbeidet har det vist seg svært vanskelig (for ikke å si umulig) å finne gyldige kriterier for hva som er hva, og hvordan begrepene, når de brukes som variabler i forskning, skal avgrenses. Hvis for eksempel kriteriet indre, immaterielt og subjektivt skal brukes om det psykiske, og ytre, materielt og objektivt skal brukes om det fysiske, betyr det for eksempel at det fysiske (kroppen) ikke har et indre og kan oppleves.» (10, s. 31). Videre at kroppen sidestilles med et objekt, noe som strider mot all erfaring.

I forskningen vi har trukket fram blir ikke grunnleggende avgrensinger berørt. Snarere tvert imot: det fysiske blir forstått som et målbart objekt – ikke som noe som oppleves (noe mennesket faktisk gjør). Og som vi har pekt på i en tidligere artikkel «når et av utsagnene i Ungdata som skal måle psykiske plager er: Følt deg stiv og anspent (12, s. 81) (målt som psykisk kategori, men på noe som må oppleves i kroppen), blir forvirringen stor om hva som er hva. Det fysiske som noe objektivt, materielt og målbart skal virke på noe i oss, som det samtidig er atskilt fra» (10, s. 31-32).

«La oss foreta et resonnement. Vi oppfatter barn og ungdom som utforskende vesener, der kroppslig utforskning skjer både med eget engasjement, omgivelser og utfra hvordan andre kommenterer, responderer og verdsetter kroppen og bevegelsene. Utfallet av samspillet her kan være så mangt: barn føler seg oversett/offer, utvikler seg til løvetannbarn, gjør motstand mot foreldre/lærere, finner sin egen vei, begynner med idrett, utfordrer seg selv og oppdager verden, blir deprimerte etc. La oss tenke oss at det oppstår en forskjell mellom barn og unge som virker tilpass/utilpass med aktiviteter og egne bevegelser, noe som kan få voksne (forskere) til å forbinde dette med ‘god/dårlig psykisk helse’» (10, s. 32).

«Så langt en plausibel logikk. En slik grunnleggende sammenheng finnes allerede. Problemet i forskning er at grunnleggende sammenhenger abstraheres fra den virkelighet de finner sted i, og forlegges til to ulike sfærer: det psykiske og det fysiske. Et nærliggende spørsmål er om vi kan snu om på begrepene: Fysisk helse og psykisk aktivitet? Hva er grunnen til at den psykiske helsen er passivt konnotert, mens fysisk aktivitet måles. Bør det ikke også stilles spørsmål om hvordan det oppleves å bevege seg?» (10, s. 32).

Å bevege seg har en iboende mening

At begrepene «fysisk» og «psykisk» har glidd inn i dagligspråket betyr ikke at de egner seg for forskning. Vi vil hevde tvert imot. Det som beskrives i nevnte forskning og debatt, er en enkel, lineær årsak-virknings-logikk mellom to variabler (objekter), hvor den ene variabelen virker på den andre, uten at det er avklart hvordan de to variablene i utgangspunkter er forstått og definert.

Så i stedet for å etterspørre mer forskning som bygger på en slik logikk (15), tar vi til orde for å undersøke den iboende meningen som ligger i det å bevege seg.[iii] Dette fordi bevegelse er grunnleggende for (I) alle levende veseners overlevelse, (II) mening og erfaring gjennom livet, og (III) kunnskap om den sansende og erfarende kroppen. Det nyfødte barnet beveger seg umiddelbart mot brystet, mot andre og verden. Allerede her viser bevegelser seg å ha iboende mening og det finnes ikke noe «fysisk» og noe «psykisk» å utskille. Etter hvert kommer smilet, å strekke seg etter leker, ting og andre mennesker, bruken av underlaget med kryping, rulling og krabbing for å utforske verden og sine egne ressurser, følelser og sanser og lyder, som videre utvikler språket og forståelsen av seg selv og verden.

I et slikt perspektiv, er tanker og følelser uttrykt og erfart i bevegelser. Bevegelsene er samtidig noe å fryde seg over i seg selv; gleden ved å tilbakelegge en lang distanse krabbende, løpe av sted på egne ben osv. Mangfoldet av følelser hører til i kroppen, og er ikke atskilt fra den. Slik er det også for unge mennesker: opplevelsen av kroppen og seg selv handler om kvaliteter og mening, som ikke fanges opp i forskningen vi har vist til.

Subjektet som igangsetter og eier av bevegelseserfaringene

Definisjonen av fysisk aktivitet som brukes i forskning, er laget av Bouchard, Shepard og Stephens i 1993 og lyder som følger: «all kroppslig bevegelse produsert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig økning av energiforbruket utover hvilenivå» (18, s. 289). Riktignok brukes ordene kroppslig bevegelse i denne norske oversettelsen, og begge forfatterne utviser også tvil om hva som skal regnes med og ikke. Et av våre poeng, er at det er skjelettmuskulaturen som gis rollen som det/den som «produserer økning i energi». Vi er opptatt av at personen eller subjektet med sine mangfoldige og foranderlige erfaringer i relasjon og i samfunn, må få status som igangsetteren av bevegelse, og som eier av språket om bevegelseserfaringene (og ikke måleinstrumentene, slik de nevnte spørreskjemaundersøkelsene legger opp til). I bevegelse vil det som forskningen om FA og dens effekter forsøker å atskille, bokstavelige talt bli satt i bevegelse og gjøre at den som beveger seg kan erkjenne (forstå, begripe) og skape rom for egne erfaringer. 

Behovet for et rikere språk om bevegelse og subjektivitet[iv]

En grunnleggende kompetanse i fag og forskning er forståelsen av fagets sentrale begreper. For et fag som fysioterapi, som «forvalter» av menneskers funksjoner og bevegelser, er det viktig å ikke redusere erfaringer og mening til målbare fakta. Det er avgjørende å basere seg på et begrep som et subjekt i bevegelse, både når vi er i møtet med pasienten og når vi forsker og underviser. Og også når vi reflekterer over egen yrkesutøvelse og inviterer våre pasienter til dialog. Det er i kraft av en forankring i begrepene at vi kan vite og tenke. Det er derfor viktig å bli bevisst på om begrepene vi bruker for å beskrive pasienten eller andre, sier noe meningsfullt om den andre, eller om de bare måler effekter i abstrakte regimer, slik målingene av begrepene «fysisk aktivitet» og «psykisk helse» synes å gjøre i nevnte undersøkelser.

Hvordan er subjektet selv i verden med sine bevegelser, og hva betyr subjektets (les: pasientens) egen forståelse for hvilke faglige begreper fysioterapeuten skal støtte sin fagutøvelse på? Og hvordan kan vi leve med at forskningen om fysisk aktivitet og psykisk helse mangler en begrepslig årvåkenhet?

Hvor vil vi med dette? Et spørsmål som følger av vår korte beskrivelse her er: hva ville forskningen om fysisk aktivitet og psykisk helse ha kommet fram til hvis utgangspunktet var den intime sammenbinding mellom disse fenomener; dersom forskningen tok utgangspunkt i at det å bevege seg er å oppleve, føle, tenke og gjøre seg erfaringer, og at kroppen er selve forankringen i verden og for samværet med andre?[v]

Vi tar innover oss at ungdommer kan ha en psykisk lidelse og ha nedsatte kroppslige funksjoner og at de trenger hjelp fra fysioterapeuter og annet helsepersonell. Oppgaven til fysioterapeuter i praksis er å hjelpe de som lever lidelser, smerte og har vondt i kroppen. Disse erfaringene er svært mye rikere enn språket i spørreskjemaene, som brukes i klinisk praksis og i forskning, og som tar mål av seg å representere den enkeltes levde erfaringer av dette.

Det er grunnleggende i forskning å validere metodene og det teoretiske utgangspunktet som de frembrakte funn hviler på. Funnene og tiltaksiveren som har fulgt i kjølvannet, og som har preget debatten om barn og ungdoms manglende fysiske aktivitet og dårlige psykiske helse, baserer seg på en utematisert dualisme, og på måleinstrumenter som posisjoneres som eiere av språket om barn og ungdoms mangfoldige og foranderlige erfaringer av å bevege seg og være i relasjon og i samfunn. Et spørsmål er om det er større grunn til å bekymre seg om dette enn om barn og ungdoms fysiske aktivitet og psykiske helse? Vår konklusjon er at det er høyst påkrevet at debatten dreies i retning av et kritisk blikk på forskningen og på politikken som utformes på dens bakgrunn.

Litteraturliste

1. https://www.nrk.no/norge/flertall-for-en-times-daglig-fysisk-aktivitet-i-skolen-1.13802847 

2. Resaland GK, Fusche Moe V, Aadland E et al. Active Smarter Kids (ASK): Rationale and design of a cluster-randomized controlled trial investigating the effects of daily physical activity on children’s academic performance and risk factors for non-communicable diseases. BMC Public Health 2015; 15:709. https://doi.org/10.1186/s12889-015-2049-y

3. https://www.nrk.no/norge/flertall-for-en-times-daglig-fysisk-aktivitet-i-skolen-1.13802847 

4. https://www.fhi.no/nettpub/hin/helse-og-sykdom/psykisk-helse-hos-barn-og-unge/#internasjonale-sammenligninger 

5. https://www.aftenposten.no/norge/i/lqnV7/-Ungdom-opplever-at-hovedarsaken-til-de-psykiske-helseplagene-er-skole 

6. https://www.nettavisen.no/politikk/--du-kan-ikke-vre-myk-her-erna-du-ma-vre-hard/3422836063.html

7. https://www.nrk.no/norge/ap-lover-fire-milliarder-til-skolen-og-3000-nye-laerere-1.13644585

8. Forskningspolitikk 2017; 40 (3/4): 10-13. http://fpol.no/forskning-og-utvikling-er-bare-en-del-av-bildet/

9. http://www.klassekampen.no/article/20161201/ARTICLE/161209997 

10. Nordtug B, Engelsrud G. Fysisk aktivitet for bedre psykisk helse – noen betraktninger. Bedre Skole 2017; 29 (4) 28-33. https://www.utdanningsnytt.no/bedre-skole/debatt/ 2017/ fysisk-aktivitet-for-bedre-psykisk-helse---vet-ikke-om-det-virker/

11. Schille-Rognmo: https://munin.uit.no/bitstream/handle/ 10037/11215/ thesis.pdf? sequence =2&isAllowed=y

12. Bakken A. Ungdata. Nasjonale resultater 2017. NOVA Rapport 10/17. Oslo: NOVA.

http://tidliginnsats.forebygging.no/Rapporter/Ungdata-2017-Nasjonale-resultater/ 

13. Bremnes A-M, Martinussen M, Laholt H et al. Positiv sammenheng mellom psykisk helse og fysisk aktivitet blant ungdom i videregående skole. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 2011; 48: 332-338. http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=137599&a=3 

14. Lillejord S, Johansson. Effekten av fysisk aktivitet i skolen. Mange uavklarte spørsmål. Bedre skole. 2016; 4:11-15. https://www.utdanningsnytt.no/bedre-skole/debatt/2017/effekten-av-fysisk-aktivitet-i-skolen--mange-uavklarte-sporsmal/

15. Lillejord S, Vågan A, Johansson L et. al. 4.3 Fysisk aktivitet og psykisk helse. I: Hvordan fysisk aktivitet i skolen kan fremme elevers helse, læringsmiljø og læringsutbytte. En systematisk kunnskapsoversikt 2016; Oslo: Kunnskapssenter for utdanning. http://www.forebygging.no/Kunnskapsoppsummeringer/--2016/Hvordan-fysisk-aktivitet-i-skolen-kan-fremme-elevers-helse-laringsmiljo-og-laringsutbytte/

16. https://www.fhi.no/nyheter/2017/farre-psykiske-problem-blant-idrettsungdomar/.

17. Skårderud F. Sterk/Svak 2000; Oslo: Aschehoug.  

18. Shephard R.J. Physical Activity, Fitness, and Health: The Current Consensus. Quest 1995: 47: 288-303. http://www.nationalacademyofkinesiology.org/AcuCustom/Sitename/DAM/ 142/04Shephard.pdf  

19. Lacan J. Écrits: the first complete edition in English. New York: W.W. Norton, 2006.

20. Nylenna M. Medisinske myter. Michael 2016; 13 (3): 198–209. http://www.dnms.no/index.php?seks_id=240410&a=1 

21. Brean A. Myteknuserne. Tidsskrift for Den norske legeforening 2014; 134 (17): 1633. http://tidsskriftet.no/2014/09/fra-redaktoren/ myteknuserne.

Fotnoter

[i] Hurra! sier medlem av helse- og omsorgskomiteen og helsepolitisk talsperson i SV Nicholas Wilkinson til NRK (3).

[ii] Dette til forskjell fra psykiater Finn Skårderuds forskningsbaserte påstand om at «46% av kvinner i estetiske idretter har spiseforstyrrelser» (17, s. 80).

[iii] I Norsk Fysioterapeutforbunds «beveg deg» -kampanje for noen år siden (med T-skjorter og ulike opplegg for å stimulere til mer bevegelse i befolkningen) var det nettopp bevegelse som var utgangspunktet

[iv] Den franske psykoanalytikeren Jacques Lacans (1901-1981) beskrivelse av subjektivitet som “the subject’s sense of life” (19, s. 466), kan tjene som en begrepsdefinisjon i denne sammenhengen.

[v] Samfunnsmedisiner Magne Nylenna tar til orde for å bruke begrepet medisinske myter om forståelser som tas for gitt i en del helsesammenhenger, men som ikke er dokumentert (20). Nevrolog Are Brean skriver at «Medisinske myter er vanskelige å få øye på og vanskelige å bli kvitt», og at «i en uoversiktlig og kaotisk virkelighet kan myter gi oss en tiltrengt følelse av kontroll» (21, s. 1633). De kan derfor gjøre stor skade fordi de hindrer oss i å se alternative tilnærminger. Kanskje kan forståelsen av at fysisk aktivitet og psykisk helse er atskilte variabler, der den første virker på den andre utfra en enkel årsak-virknings-tenkning, betraktes som en medisinsk myte, som er mer til skade enn til gavn fordi den i kraft av sin dominerende posisjon utgjør et hinder for å ta i bruk andre forståelser i forskningen og debatten om barn og ungdoms helse?