Lisette Engh, fysioterapeut og manuellterapeut, Engh’s fysikalske institutt, Hamar. lisettee@online.no.

Liv Inger Strand, fysioterapeut/professor, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, UiB.

Hilde Stendal Robinson, fysioterapeut/PhD, Institutt for Helse og Samfunn, UiO.

Anne Therese Tveter, fysioterapeut/PhD, Institutt for Helse og Samfunn, UiO.

Tuva Moseng, fysioterapeut/stipendiat, Institutt for Helse og Samfunn, UiO.

Hanne Dagfinrud, fysioterapeut/professor, Institutt for Helse og Samfunn, UiO og Diakonhjemmet Sykehus.

Denne vitenskapelige originalartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 29.7.2015. Studien er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Ingen interessekonflikter oppgitt.

Artikkel i PDF kan leses i Fysioterapeuten Eblad.

Sammendrag

Spørsmål: Er Back Performance Scale (BPS) egnet til å vurdere funksjon hos pasienter som behandles for ryggproblemer hos fysioterapeuter i primærhelsetjenesten?

Design: Tverrsnittsstudie.

Materiale og metode: To fysioterapeuter samlet data på flere fysioterapiklinikker i Hedmark og Oslo fra til sammen 52 pasienter med ryggplager. Pasientene utførte BPS-testene og rapporterte sin funksjon på spørreskjemaet Hannover på to tidspunkt med en til tre dagers mellomrom (test-retest).

Resultat: Ryggpasienter som ble behandlet av fysioterapeuter i primærhelsetjenesten hadde moderat grad av funksjonsproblemer i daglige aktiviteter, både ut fra skårene på testbatteriet BPS og på spørreskjemaet Hannover. En stor andel av pasientene hadde ingen eller lite problemer med å utføre de enkelte fysiske testene i BPS, men sumskåren ga et bredere bilde av funksjonsevnen. BPS har en betydelig takeffekt for denne gruppen. De fysiske testene korrelerte høyt med pasientenes egenrapporterte funksjon, og ser derved ut til å fange opp relevante funksjoner. Test-retest stabiliteten for BPS var svært god og målefeilen akseptabel.

Konklusjon: BPS er et valid testbatteri som er egnet til å kartlegge funksjonsevne relatert til dagliglivsaktiviteter hos pasienter som behandles for sine ryggplager i primærhelsetjenesten. Testbatteriet har god test-retest stabilitet og målefeilen er akseptabel, men på grunn av takeffekt, er det ikke egnet som effektmål hos alle pasienter i primærhelsetjenesten.

Nøkkelord: Funksjonsvurdering, ryggpasienter, fysioterapi, primærhelsetjensesten.

Title: Back Performance Scale: Assessment of patients with back problems in primary health care

Abstract

Research question: Is Back Performance Scale (BPS) appropriate for measuring function in patients with low back pain (LBP) treated by physiotherapist in primary health care?

Design: Cross sectional study.

Material and methods: Two physiotherapists collected data from 52 LBP-patients in different primary care clinics in Norway.  The patients performed the BPS-tests and reported their function on Hannover Functional Ability Questionnaire (Hannover) 2 times with 2-3 days a part (test-retest).

Results: Based on the BPS test-results and the Hannover scores, LBP patients treated by physiotherapists in primary care seem to have moderate level of functional problems. Many of the patients had no or little problems in performing the individual BPS tests, but the sum score provided a broader picture of their functional ability. BPS had a considerable ceiling effect in this patient group.  The BPS tests were significantly correlated with patients’ perception of their own function, thus BPS seems to capture functions that are relevant for patients. The test-retest stability was excellent and the measurement error was acceptable.

Conclusion: BPS is a valid instrument for measuring functional ability related to daily activities in LBP patients in primary care. The test-retest stability of is good and the measurement error acceptable, but due to a ceiling effect, BPS is not appropriate for measuring effect of interventions in all patients.

Keywords: Function, assessment, LBP, physiotherapy, primary care. 

Innledning

Pasienter med ryggplager utgjør en av de største pasientgruppene som behandles av fysioterapeuter i primærhelsetjenesten, og de viktigste målene med behandlingen er redusert smerte og forbedret funksjon. God ryggfunksjon assosieres blant annet med at ryggen kan beveges smertefritt og ledig i alle plan [1-3]. Arbeidsevne og daglige aktiviteter som å bøye og vri seg, løfte, plukke opp ting og kle på og av seg er ofte affisert hos pasienter med langvarige ryggproblemer [3]. Det er imidlertid stor variasjon i hvordan ryggproblemer arter seg for den enkelte pasient [4]. For å kunne gjøre gode kliniske beslutninger, har fysioterapeuter derfor behov for enkle kliniske tester som reflekterer et vidt spekter av funksjons- og bevegelsesproblemer.

Målemetoder som skal brukes som grunnlag for kliniske beslutninger, for å måle effekt av tiltak eller for monitorering av forløp må ha tilfredsstillende måleegenskaper. En forutsetning for at målemetoden skal kunne benyttes, er at den er tilstrekkelig reliabel, det vil si at skårene ikke endrer seg ved gjentatte målinger når tilstanden er stabil. Videre er det viktig at spørsmål eller tester favner pasientens type og grad av problem. Dersom spørsmål eller tester er så vanskelige at mange får dårligste skår (gulv-effekt), eller så lett at mange får beste skår (takeffekt), vil ikke instrumentet være egnet til å fange opp henholdsvis forverring eller forbedring. Derfor er ikke et instrument eller en test som er utviklet for en spesifikk pasientgruppe nødvendigvis egnet som effektmål for alle pasienter med samme tilstand eller diagnose. For eksempel kan det antas at pasienter med ryggplager som behandles i spesialisthelsetjenesten har høyere grad av funksjonsproblemer enn pasienter som behandles i primærhelsetjenesten.

En enkelt klinisk test er ikke tilstrekkelig for å fange opp den store variasjonen av funksjonsproblemer blant pasienter med ryggplager [4]. Det er også usikkert hvorvidt en test av kroppsfunksjoner og -strukturer (impairments) forteller noe som har betydning for pasienten. Basert på ideen om at en sumskår av flere fysiske tester vil kunne gi en bedre karakteristikk av funksjonsproblemer i dagliglivet enn enkelttester, ble Back Performance Scale (BPS) utviklet, satt sammen av fem tester relatert til ulike dagliglivsaktiviteter.

Måleegenskaper for BPS er tidligere undersøkt for pasienter med ryggplager som behandles i spesialisthelsetjenesten. I denne populasjonen er testene vist å korrelere moderat med hverandre, sumskåren har evne til å diskriminere mellom pasienter med ulik arbeidsevne [3], har meget tilfredsstillende inter-tester og test-retest reliabilitet [5], og validitet ved høy korrelasjon med Hannover Disability Questionnaire, et spørreskjema der pasienter rapporterer sine problemer med å utføre ulike daglige fysiske aktiviteter [6]. Videre er det også vist i en undersøkelse av personer uten ryggplager at de fleste har få eller ingen problemer med å utføre testene i BPS [7]. Måleegenskaper for BPS hos pasienter med ryggplager som behandles i primærhelsetjenesten er imidlertid ikke undersøkt. 

Mål og problemstillinger

Målet med denne studien var derfor å undersøke måleegenskaper for BPS hos pasienter som behandles for ryggproblemer hos fysioterapeuter i primærhelsetjenesten.

Problemstillingene var følgende:

– Hvordan er fordelingen av BPS sumskårene? Viser de gulv- eller takeffekt?

– Er det holdepunkter for tilfredsstillende intern konsistens og test-retest reliabilitet?

– Er det holdepunkter for tilfredsstillende validitet ved at BPS reflekterer grad av smerte og funksjonsproblemer i dagliglivet?

Materiale og Metode

Deltakerne i denne studien er 52 pasienter med ryggplager som ble behandlet av fysioterapeuter i primærhelsetjenesten. To fysioterapeuter samlet data på flere fysioterapiklinikker i Hedmark og Oslo. Pasientene ble først kontaktet av sin behandlende fysioterapeut som informerte om studien. Studiens fysioterapeuter gjorde deretter avtale med de som ville delta, og informert samtykke ble undertegnet. Pasientene ble undersøkt av samme fysioterapeut og fylte ut de samme spørreskjemaene på to tidspunkt med en til tre dagers mellomrom (test-retest). Ved retest svarte deltakerne på spørsmål om ryggplagene var endret fra test-dagen (fem svarkategorier; litt verre, mye verre, uforandret, litt bedre eller mye bedre).

Prosjektet er tilrådd av Regional etisk komité for medisinsk og helsefaglig forskning (2013/2030). 

Metoder for funksjonsvurdering

Back Performance Scale (BPS)

BPS er et sammensatt testbatteri for å undersøke bevegelighet i rygg og trunkus ved utførelse av aktiviteter. BPS inneholder fem tester; sokketest, plukk-opp test, rull-opp test, fingertupp-til-gulv test og løftetest [3]. Testene skåres på en firedelt skala fra 0 til 3, som samlet gir en sumskår fra 0-15 der en høy skår indikerer en betydelig funksjonsbegrensning. Se testprotokoll med skåringskriterier i Appendix.

Hannover Functional Ability Questionnaire (Hannover)

Hannover ble benyttet ved validering av BPS for å undersøke om BPS reflekterer funksjonsbegrensninger som oppleves av pasientene. Hannover består av 12 spørsmål om evne til å utføre daglige aktiviteter som å strekke seg opp etter noe, løfte, ta på sokker, personlig hygiene, sitte, stå og løpe. Hvert spørsmål skåres på en skala fra 0-2 (0=ja, kan utføre uten vanskelighet, 1=ja, men med anstrengelse, 2=nei, bare med hjelp), og summeres i en sumskår fra 0-24 (høyere skår betyr større grad av funksjonsbegrensning). En oversatt og validert versjon av Hannover ble benyttet i studien [6].

Numeric Rating Scale

(NRS 0-10, 10 verst tenkelig smerte) ble brukt for å måle grad av smerte nå og i løpet av siste uke.

I tillegg ble det innhentet informasjon om pasientens kjønn, alder, høyde, vekt, varighet av ryggplager og status vedrørende arbeidslivsdeltakelse. Videre rapporterte deltakerne i hvilken grad det daglige aktivitetsnivået var redusert på grunn av smerter eller plager (svært mye, ganske mye, litt eller ikke redusert). 

Analysemetoder

Deskriptive analyser er presentert med gjennomsnitt, standard avvik og minimum og maksimumsverdier for kontinuerlige data og med frekvens og prosentandel for kategoriske data. Fordeling av sumskårer på BPS er visualisert med histogram.

For å undersøke om, og i hvor stor grad de forskjellige testene som utgjør testbatteriet BPS fanger opp et felles fenomen, ble den interne konsistensen undersøkt med Chronbach’s alfa. Videre ble den enkelte tests bidrag til den interne konsistensen belyst med verdier for «alpha if item deleted», som angir hvor høy den interne konsistensen er hvis skårene til én test om gangen tas ut av testbatteriet.

Pasienter som rapporterte at de var mye verre eller mye bedre ved retest (n=5), ble ekskludert fra analyser av test-retest reliabilitet. Kappa med 95 % konfidensintervall ble benyttet for å undersøke reliabilitet av de enkelte testene i BPS. En Kappa verdi mellom 0.41-0.60 er regnet som moderat, 0.61-0.80 som god og 0.81-1.0 som svært god [8].

Parret t-test ble brukt for å vurdere gjennomsnittsforskjell i sumskårene for BPS fra test til retest og ICC2.1-statistikk ble brukt for å vurdere relativ reliabilitet. Standard Error of Measurement (SEM) ble kalkulert ved bruk av formelen SEM=SDdiff/√2, mens absolutt reliabilitet eller måleusikkerhet kalt Smallest Detectable Change (SDC95%), ble regnet ut ved bruk av formelen SDC95%=SEM x 1.96 x√2  [9] og viser den minste endring som skal til for at den skal være større enn måleusikkerhet med 95 % sikkerhet.

Måleusikkerheten er også illustrert i scatterplots (Bland Altman-metode) med framstilling av forholdet mellom gjennomsnittsskåren for de to testene og differensen mellom test og retest. Linjene i plottene representerer «limits of agreement» (LoA) = gjennomsnittlig differanse ± 1.96 x SDdiff.

For å undersøke samtidig validitet av BPS, ble sumskåren korrelert med sumskåren av Hannover spørreskjema ved hjelp av Spearman’s rho. For at testene i tilstrekkelig grad skal avspeile funksjonsbegrensninger slik de blir erfart av pasientene, ble det forventet høy korrelasjon, rs > 0.60, mellom skåring på BPS og egenrapportering av funksjon (Hannover).

Pasienter som skåret sine smerter til 4 eller mer ble kategorisert med «høy smerte» og de under 4 (NRS) med «lav smerte», og pasienter som rapporterte at deres aktivitetsnivå ikke var redusert, eller bare litt redusert, ble karakterisert med høyt aktivitetsnivå, og de som rapporterte at det var ganske eller svært redusert karakterisert med lavt aktivitetsnivå.  Videre ble pasienter som rapporterte at de var i fullt arbeid karakterisert som arbeidsføre, og de som hadde gradert sykemelding, eller var 100 % ufør eller sykemeldt karakterisert som ikke arbeidsføre. BPS’ evne til å diskriminere mellom gruppene ble undersøkt med t-test for uavhengige grupper.

Mulig gulv- og takeffekt ble undersøkt ved å kalkulere andelen pasienter med skårer på BPS som kan avdekke en sikker forbedring eller forverring av tilstanden, dvs skårer innenfor grensene for målefeil for minimums og maksimumsverdier. Vi kalkulerte andelen pasienter som falt innenfor SDC målt fra høyest og lavest mulige skår på skalaene (0 + SDC (takeffekt) og 15 – SDC (gulveffekt). En andel på 15 % eller mer blir vurdert som gulv- eller takeffekt [10].

Resultater

De 52 pasientene var i gjennomsnitt (SD) 45.5 (13) år (min-max 25-69), og 61 % av dem var kvinner. De fleste (64 %) hadde hatt ryggplagene i mer enn ett år, mens varigheten av plagene var 0-12 uker for 11 %. Omtrent halvparten av pasientene var i arbeid, og for 52 % resulterte plagene i ganske eller svært redusert aktivitetsnivå (Tabell 1).  Den gjennomsnittlige skåren for smerte på undersøkelsesdagen var 3.4 (2.0), mens skåren for smerte siste uke var 5.6 (2.2).

Bildetekst her...

En stor andel av pasientene viste ingen eller lite problemer med å utføre de enkelte fysiske testene i BPS (Tabell 2).  

Bildetekst her...

Som eksempel hadde 65 % av pasientene ingen eller få problemer med sokketesten (skår 0 eller 1) og bare 12 % hadde tydelige begrensninger (skår 2 eller 3) med å ta opp en lett gjenstand fra gulvet (plukk-opp-test stående), mens 34 % hadde tydelige vanskeligheter med utførelse av rull-opp-testen. Sumskåren (SD) for BPS (0-15) var gjennomsnittlig (SD) 4.7 (3.6) og det var seks pasienter som ikke hadde noen begrensninger i gjennomføring av noen av testene (0 i sumskår). Fordelingen av sumskårer for BPS er illustrert ved histogram (Figur 1).

Bildetekst her...

På spørreskjemaet Hannover (0-24) skåret pasientgruppa i gjennomsnitt (SD) 7.9 (4.4). Drøyt halvparten av pasientene rapporterte at daglige aktiviteter som for eksempel å løfte, vaske håret eller å stå lenge kunne gjennomføres, men med anstrengelse. De to aktivitetene gruppa rapporterte størst problemer med var å løpe fort og å sitte på upolstret stol (Tabell 3).

Bildetekst her...

Den interne konsistensen for BPS var tilfredsstillende Chronbachs alfa (0.718). Reduksjon av en og en test (alpha if item deleted), bortsett fra løftetesten, resulterte i lik eller lavere Chronbachs alfa. Ved å ta bort løftetesten ble det imidlertid en liten økning (0.726) av alphaverdien (Tabell 4), som innebærer at testen måler et litt annet funksjonsaspekt enn de andre testene.

Bildetekst her...

For enkelttestene i BPS var det moderat enighet mellom test og retest skårer for plukk-opp-test, rull-opp-test og løftetest og høy reliabilitet for sokketest og fingertupp-til-gulv-test (Tabell 5).

Bildetekst her...

Test-retest reliabiliteten for sumskårene av BPS var høy: ICC (95 % KI) = 0.93 (0.87, 0.96), og måleusikkerheten uttrykt som minste oppdagbare endring (Smallest Detectable Change, SDC95%) var 2.2 (skala 0-15). (Tabell 6). Det ble ut fra dette beregnet en takeffekt for BPS på 40.3 %, dvs. at en så stor andel av pasientene skåret innenfor intervallet fra 0 til 2.2. Skårene viste ingen gulveffekt.

Bildetekst her...

Bland-Altman-plottene viste at den øvre delen av skalaene for BPS (høy grad av funksjonsbegrensning) ikke ble benyttet i denne pasientgruppen (Figur 2), og vi kan dermed ikke si noe om måleegenskapene for hele skalaen. Måleusikkerhet er illustrert med stiplet linje i plottet (Figur 2).

Bildetekst her...

Korrelasjonen mellom sumskårene på BPS og Hannover var høy (rs = 0.68, p=0.01). Videre kunne BPS skille signifikant mellom pasienter med høy (BPS gjennomsnitt=5.5) versus lav (BPS=3.1) grad av smerte, og mellom høyt (BPS= 2.8) vs lavt (BPS=5.8) aktivitetsnivå (Tabell 7). Pasienter som for tiden var helt eller delvis arbeidsufør, tenderte til å skåre høyere på BPS (BPS=4.9) enn de som var i fullt arbeid (BPS=3.6), men forskjellen var ikke signifikant (p=0.256) (Tabell 7). 

Bildetekst her...

Diskusjon

Resultatene i denne studien viste at gruppen av ryggpasienter som ble behandlet av fysioterapeuter i primærhelsetjenesten hadde moderat grad av funksjonsproblemer i daglige aktiviteter, både ut fra skårene på testbatteriet BPS og ut fra hvordan de rapporterte på spørreskjemaet Hannover. En stor andel av pasientene hadde ingen eller få problemer med å utføre de enkelte fysiske testene i BPS, men sumskåren ga et bredere bilde av funksjonsevnen. Ettersom ca. halvparten av pasientene rapporterte at deres aktivitetsnivå enten ikke var redusert eller var lite redusert, var det ikke overraskende at mange skåret lavt (god funksjon) på BPS. I alt 14 pasienter skåret 0,1 eller 2 og BPS viste dermed en betydelig takeffekt for denne gruppen av pasienter. De fysiske testene korrelerte imidlertid høyt med pasientenes egenrapporterte funksjon, og det ser derved ut til at testene i BPS fanger opp funksjonsaspekter som er viktige for pasienter som behandles for ryggplager i primærhelsetjenesten.

Test-retest stabiliteten for testbatteriet BPS var svært god og målefeilen akseptabel. En målefeil på 2.2 tilsier at en endring bør være minst 3 på 0-15 skalaen for den enkelte pasient for at endringen skal være større enn måleusikkerheten. Studien gir holdepunkter for at BPS er valid som et objektivt mål på fysisk funksjonsevne hos pasienter som behandles for ryggplager i primærhelsetjenesten, og kan anvendes ved kartlegging av funksjonsevne. Ved lav sumskår (BPS < 3) for den enkelte pasient, er imidlertid testbatteriet lite egnet som effektmål.

BPS er tidligere testet for pasienter i spesialisthelsetjenesten [3, 5] og det er også etablert et normalmateriale basert på 150 ryggfriske personer mellom 18 og 69 år [7]. Fordelingen av skårer på BPS for pasientene i vår studie (Figur 1) var ikke normalfordelt slik de var i studien av pasienter i spesialisthelsetjenesten [3], men betydelig mindre venstreforskjøvet (mot skårer for lite funksjonsbegrensning) enn det som ble vist i normalmaterialet der de fleste skåret 0, 1 eller 2 [7]. BPS ser altså ut til å skille godt mellom grader av funksjonsproblemer, noe som underbygger validiteten av testbatteriet.

Det er vist i flere studier at smerter henger sammen med bevegelighet og funksjonsproblemer hos pasienter med ryggproblemer [11, 12]. Denne sammenhengen ble bekreftet i vår studie ved at BPS kunne diskriminere mellom pasienter med høy og lav smerte. Videre styrker dette validiteten av BPS også for ryggpasienter med moderate funksjonsbegrensninger, som kan antas å være typiske for pasienter som behandles i primærhelsetjenesten.

Når fysioterapeuten både anvender fysiske tester og ber pasienten rapportere sin funksjon, er det viktig å være oppmerksom på at rekkefølgen de to metodene anvendes på kan være av betydning. Det er vist at korrelasjonen mellom metodene øker dersom de fysiske testene gjennomføres først [13]. En årsak kan være at testingen i seg selv øker pasientens bevissthet rundt hva han faktisk kan utføre. Testing med begge metoder gir fysioterapeuten en god anledning til å diskutere resultatene med pasienten, og spesielt kan dette være nyttig hos pasienter som viser seg å oppleve sine funksjonsbegrensninger større enn de faktisk er. En gjennomgang av resultatene sammen med pasienten vil kunne identifisere årsaker til dette, og behandlingsmålene kan derved rettes mot å overvinne barrierer og bedre utnyttelsen av pasientens ressurser og potensial.   

Testene i BPS tar i sin helhet tre til fem minutter å gjennomføre. De er i hovedsak enkle, men løftetesten krever utstyr i form av en kasse som skal være standardisert i forhold til vekt og størrelse. Løftetesten er heller ikke en ren bevegelighetstest, men bringer inn et tilleggsaspekt, noe også undersøkelsen av intern konsistens bekreftet. Dette kan vurderes både som en styrke og en svakhet. Analyser av BPS uten løftetesten (data ikke presentert) viste at korrelasjonen med den egenrapporterte funksjonen var noe lavere, men fortsatt signifikant (0.67, p<0.001), og de øvrige måleegenskapene var uendret. 

I en systematisk oversikt der forfatterne gjennomgikk metoder for å vurdere bedring av ryggplager, var konklusjonen at nesten alle studier som var gjennomført over en tiårsperiode hadde målt bedring av ryggplager på forskjellig måte [14]. Mangelen på konsistens gjør sammenlikning av pasientgrupper og tolkning av behandlingsresultater på tvers av studier vanskelig. En årsak til mangelen på standardisering av målemetoder kan være at det er problematisk å kategorisere ryggpasienter i veldefinerte undergrupper. Et felles trekk er likevel at bevegelighet i ryggen er affisert hos de fleste, og den reduserte bevegeligheten har betydning for utførelse av daglige aktiviteter. Type aktivitet og grad av begrensning varierer imidlertid mye, og det er derfor en utfordring å finne måleinstrumenter som er valide for denne pasientgruppen. I en travel klinisk praksis må fysioterapeutens verktøykasse inneholde et begrenset utvalg kliniske tester, og det er derfor behov for standardiserte, enkle og anvendbare måleinstrumenter som kan være valide for store grupper av pasienter. Å sette sammen enkle tester som til sammen speiler et vidt spekter av daglige aktiviteter og involverer bevegelighet av ryggen i flere retninger, slik som i BPS, kan være en måte å møte dette behovet på.

Antallet pasienter i denne studien er relativt lite og begrenser resultatenes statistiske styrke. Pasientene er imidlertid rekruttert fra flere kliniske praksissteder, noe som representerer et mangfold både når det gjelder geografi og kompetanse, og som må antas å styrke studiens eksterne validitet. Kriteriene for inklusjon av pasienter var relativt vide, og det ble ikke satt noen krav til nærmere definisjon av type ryggproblem. Studien inkluderer derved pasienter med svært varierende grad av og type ryggproblem, som for eksempel pasienter med og uten utstrålende smerter, med og uten sykmelding og med forskjellig sykdomsvarighet. Gruppens heterogenitet er typisk for ryggpasienter som behandles hos fysioterapeuter i primærhelsetjenesten. 

Konklusjon

BPS er et valid og klinisk anvendelig testbatteri som er egnet til å kartlegge funksjonsevne relatert til dagliglivsaktiviteter hos pasienter som behandles for sine ryggplager i primærhelsetjenesten. Testbatteriet har god test-retest stabilitet og målefeilen er akseptabel, men på grunn av takeffekt, er det ikke egnet som effektmål hos alle pasienter i primærhelsetjenesten. 

Takk

Til pasientene og fysioterapeutene som deltok i studien, og Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter for økonomisk bidrag gjennom satsingen på FYSIOPRIM. 

Referanser

1. Gronblad, M., H. Hurri, and J.P. Kouri, Relationships between spinal mobility, physical performance tests, pain intensity and disability assessments in chronic low back pain patients. Scand J Rehabil Med, 1997. 29(1): p. 17-24.

2. Michel, A., T. Kohlmann, and H. Raspe, The association between clinical findings on physical examination and self-reported severity in back pain. Results of a population-based study. Spine (Phila Pa 1976), 1997. 22(3): p. 296-303; discussion 303-4.

3. Strand, L.I., R. Moe-Nilssen, and A.E. Ljunggren, Back Performance Scale for the assessment of mobility-related activities in people with back pain. Phys Ther, 2002. 82(12): p. 1213-23.

4. Waddell, G., The Back Pain Revolution. Vol. 2. 2004, Edinburgh: Churchill Livingstone.

5. Magnussen, L., L.I. Strand, and H. Lygren, Reliability and validity of the back performance scale: observing activity limitation in patients with back pain. Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(8): p. 903-7.

6. Magnussen, L.H., et al., Validation of the Norwegian version ofHannover Functional Ability Questionnaire. Spine (Phila Pa 1976), 2010. 35(14): p. E646-53.

7. Myklebust, M., L. Magnussen, and L. I. Strand, Back Performance Scale scores in people without back pain: Normative data. Advances in Physiotherapy, 2007. 9(1): p. 2-9.

8. Altman, D., Practical statistics for medical research, C. Hall, Editor. 1991: London.

9. De Vet, H.T., CB; Mokkink, LB;Knol, DL, Measurement in Medicine. 2011, Cambridge: Cambridge University Press.

10. Davidson, M. and J.L. Keating, A comparison of five low back disability questionnaires: reliability and responsiveness. Phys Ther, 2002. 82(1): p. 8-24.

11. Kamper, S.J., et al., How little pain and disability do patients with low back pain have to experience to feel that they have recovered? Eur Spine J, 2010. 19(9): p. 1495-501.

12. Strand, L.I., et al., The impact of physical function and pain on work status at 1-year follow-up in patients with back pain. Spine (Phila Pa 1976), 2001. 26(7): p. 800-8.

13. Daltroy, L.H., et al., Discrepancies between self-reported and observed physical function in the elderly: the influence of response shift and other factors. Soc Sci Med, 1999. 48(11): p. 1549-61.

14. Kamper, S.J., et al., How is recovery from low back pain measured? A systematic review of the literature. Eur Spine J, 2011. 20(1): p. 9-18.