Ill.foto.

Omstridt CFS/ME-studie var manipulert

De gode resultatene i den mye omtalte PACE-studien, viste seg å være overdrevet. Men er studien verdiløs av den grunn?

Nyheter

Gradert treningsterapi (GET) og kognitiv atferdsterapi (CBT) er utbredte behandlingsmetoder innen CFS/ME i Norge. Behandlerne støtter seg i stor grad på PACE-studien som forelå i 2011, den største behandlingsstudien foretatt på CFS/ME-feltet noensinne. Studien ble utført i Storbritannia over en periode på fem år, finansiert av britiske myndigheter til en kostnad av 60 millioner kroner.

Studien viste at så mye som 60 prosent av deltakerne ble bedre av behandling med GET og CBT, mens 28 prosent ble helt friske.

Skarp kritikk

Det varte imidlertid ikke lenge før både pasienter og pasientorganisasjoner rettet skarp kritikk mot studien, og etter stort påtrykk, ble det satt i gang en granskning. Konklusjonen var at studien hadde for brede utvalgskriterier, og at definisjonen av begrepene «frisk» og «bedret» hadde blitt endret underveis i studieforløpet, noe som kan ha ført til en firedobling av de positive resultatene.

– Det er bedringskriteriet som er omstridt. Etter at protokollen var publisert, ble bedringsmålet i studien endret fra et dikotomt bedringsmål, til en 0–4 skala. Forfatterne av studien sier at dette var for å gi prosjektet mer statistisk kraft, og at de gjorde endringen før de hadde begynt å se på de innsamlede dataene, forteller seniorrådgiver ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Johan Siqveland.

2016-briller

PACE er en randomisert kontrollert studie (RCT) som sammenligner resultatene av fire forskjellige behandlingsmetoder innen CFS/ME; vanlig behandling hos spesialist, fysisk aktivitetstilpasning (APT), tilpasset treningsbehandling (GET) og kognitiv atferdsterapi (CBT).

– Utviklingen og kvalitetskravene innen forskning, har gått veldig fort. PACE-studien ble planlagt for ti år siden. Når vi nå gransker den gjennom 2016-briller, ser vi ting som kunne vært gjort bedre. For eksempel kunne man fokusert mer på å kartlegge mulige bivirkninger av behandlingsmetodene. Likevel lærer vi mer av hver studie som gjennomføres, sier han.

RCT

En RCT er en stor og omfattende studie, og gjennomføres på områder preget av stor usikkerhet, og hvor det er svært viktig å komme nærmere en løsning. I en god RCT, er andre årsakskriterier utenom behandlingen utelukket. I den sammenhengen mener Siqveland at det er mye bra å si om PACE, som har vanlig behandling som kontroll, og ikke sammenligner deltakerne i studien med pasienter som står på venteliste.

– PACE reduserer usikkerheten rundt effekten av CBT og GET i behandling av CFS/ME. Studien har visse svakheter, men vi kan ikke avfeie den som lite relevant av den grunn, sier han.

Virker på kort sikt

PACE indikerer at det på kort sikt var størst bedring blant de som ble behandlet med kognitiv atferdsterapi og gradert treningsterapi, mens det etter to og et halvt år ikke var noen forskjell mellom gruppene. En mulig grunn kan være at pasientene som opplevde bedring likevel ville blitt friskere av andre årsaker, men at CBT og GET setter fart på en naturlig prosess. Før den siste oppfølgingsundersøkelsen hadde ca. 25 prosent av de som ikke fikk CBT/GET i studien, fått denne behandlingen i ettertid.

– Selv om man ikke ser noen forskjell etter lengre tid, er det nyttig å vite at kognitiv atferdsterapi synes å ha en positiv virkning på CFS/ME-symptomer, i alle fall på kort sikt. Kanskje er metoden enda mer effektiv ved hyppigere behandling, det er i hvert fall et funn fra forskning på CBT-behandling ved depresjon, sier Siqveland.

Han har sin hovedstilling på Akershus universitetssykehus (Ahus) som spesialrådgiver i selvmordsforebyggende arbeid, og holder på med en doktorgrad på posttraumatisk stress og kroniske smerter.

Psykisk helse

Mange pasienter, deres brukerorganisasjoner og pårørende, er svært skeptiske til påstanden om at det finnes en sammenheng mellom CFS/ME og psykisk helse. Men må det være en sammenheng mellom nytte og årsak?

– At kognitiv atferdsterapi kan hjelpe på symptomene, sier ingenting om hvorvidt dette er en psykisk lidelse eller ikke. Vi vet at CBT kan dempe den subjektive opplevelsen av stråling og cellegift ved kreftbehandling, men vi sier ikke at kreft er en psykisk lidelse av den grunn, eller at bivirkningene av strålebehandling og cellegift ikke finnes. PACE-studien viser også at CBT-gruppen av pasienter ikke fikk bedre resultater på tredemølletester. Men kognitiv atferdsterapi syntes å ha en positiv effekt med hensyn til hvor plaget pasientene var, og hvor mye CFS/ME begrenset deres daglige aktivitet, sier Siqveland.

Lite langtidsdata

CFS/ME-feltet er sterkt politisert. Den uklare årsaksforståelsen av lidelsen, samt uklare diagnosekriterier forsterker frontene, noe som kan føre til at forskere og klinikere kvier seg for å gå inn i feltet.

– For å sikre kompetanse i ryggen for de som skal være behandlere, bør helsetjenestene til denne gruppen ligge under spesialisthelsetjenesten. En teamtilnærming med lege, psykolog og fysioterapeut kan tenkes å være nyttig både i første og andre linje, sier Siqveland.

Når det gjelder årsaken til CFS/ME, mener han at man kanskje kommer videre ved å gjøre analyser av symptomkategorier og følge folk over lang tid. Per i dag finnes det lite langtidsdata, og det som foreligger fra PACE-studien, antyder kun at type behandling ikke betyr så mye på lang sikt.

– Jeg tenker på kognitiv treningsterapi og gradert trening som en mulighet for CFS/ME-pasienter. Kanskje er det slik at du ved hjelp av CBT har mulighet til å bli raskere bedre enn det du ellers ville ha blitt. Meta-analyser fra mange studier av CBT-behandling viser at behandlingen virker på én av sju pasienter. De fleste blir ikke bedre enn de likevel ville blitt på lang sikt, men det er fortsatt en av de best dokumenterte behandlingene vi kan by på, sier Siqveland.

– Kan være direkte farlig

– Kognitiv atferdsterapi er et godt mestringsverktøy for folk som må leve med alvorlig sykdom, og som også ME-pasienter kan dra nytte av. Men teorien bak den kognitive terapien som vi finner i PACE-studien, er at ME-pasienter har en feilaktig oppfattelse av at de er syke, sier assisterende generalsekretær i Norges Myalgis Encefalopati Forening, Trude Schei.

Ifølge Schei oppfordrer PACE-studien til at ME-pasienter i mindre grad skal ta hensyn til symptomene sine, og være aktive til tross for dårlig form.

– For ME-pasienter kan dette være direkte farlig. Det er en mengde funn som viser at ME-pasienter blir dårligere av aktivitet og anstrengelse, både fysisk og kognitivt. Tåleevnen varierer med graden av sykdom, sier Schei.

En symptomøkning som ofte varer mer enn tre dager, gjerne litt forsinket etter for stor belastning, er typisk for ME-pasienter. Ett av kjennetegnene er at denne gruppen blir dårligere av å anstrenge seg. ME-foreningen mener det ikke finnes evidens for den psykososiale modellen som forklaring på ME.

Ulike inklusjonskriterier

– PACE-studien bruker de såkalte Oxford-kriteriene som inklusjonskriterier. Disse kriteriene gir en vid definisjon av hva som er ME, og kan inkludere veldig mange mennesker med lignende symptomer. Vi, og helsemyndighetene i Norge, anbefaler å bruke Canada-kriteriene for å definere ME. Da står vi igjen med en tidel i forhold til inklusjonskriteriene i PACE-studien. Vi er derfor skeptiske til om studien i det hele tatt kan si noe om ME, sier Schei.

En rapport fra det amerikanske National Institutes of Health, konkluderte i 2014 med at Oxford-kriteriene er til hinder for god forskning, og bør tas ut av bruk.

Et annet alvorlig problem med studien, er at forskerne underveis endret målet på hva som ble regnet for «recovered», til betydelig lavere enn det som sto i den opprinnelige protokollen.

– I praksis kunne 13 prosent av pasientene bli dårligere i løpet av studien, og fremdeles bli regnet for «recovered». Definisjonen av å være frisk ble omdefinert, slik at den lå på nivå med en 80-åring, sier Trude Schei.