Pasientjournaler og profesjonalitet

Eline Thornquist, professor i fysioterapi, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Høgskolen i Bergen. Privatpraktiserende fysioterapeut, Nesttunhjørnet psykomotoriske praksis. Eline.Thornquist@hib.no.
Denne fagkronikken ble akseptert 28.8.2015. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Gjennom debattinnlegg, reportasjer, ledere og artikler i Fysioterapeuten er vi blitt minnet på at journal- og epikriseskriving er en lovpålagt oppgave og en selvfølgelig del av profesjonell virksomhet.

Utgangspunktet for det hele var et debattinnlegg fra en overlege som pekte på fysioterapeuters mangelfulle rutiner når det gjelder journal- og epikriseskriving (1), og Fysioterapeuten skal ha honnør for å følge opp saken med å belyse flere aspekter ved journaler og epikriser. Det er viktig, siden pasientjournaler og epikriser har en nøkkelfunksjon i helsetjenesten.

I årene som kommer vil skriftlig kommunikasjon trolig spille en stadig større rolle i helsevesenet og ellers i samfunnet. Man kan anta at pasientjournalen oftere vil være et dokument til bruk i så vel kvalitetssikring og forskning som i juridiske og forvaltningsmessige sammenhenger. Journalers primære funksjon er imidlertid å sikre den enkelte faglig forsvarlig helsehjelp (2). Det er med utgangspunkt i dette primære målet at journaler også kan fylle andre funksjoner. Det er derfor avgjørende at de faglige observasjoner og handlinger, valg og vurderinger som vektlegges i konkret praksis, også kommer tydelig frem i skrift.

I medisin er det pekt på farene ved å tilpasse journaler til dagens klima med økning i rettssaker og nye lesergrupper, slik at de mister noe av sin verdi som faglig dokument og redskap for helsepersonell. Det gjelder særlig i USA (3,4). Og i massemedia kan vi lese at journaler (mis)brukes blant annet i rettssaker, i fengsler og i forsikringssammenheng. I denne situasjonen er det viktig å holde fast ved at journaler er fagtekster, primært til bruk mellom helsepersonell for å sikre faglig forsvarlig helsehjelp.

I det videre vil jeg reflektere over innholdet i journaler og epikriser – hva vi skriver og hvordan – med utgangspunkt i kjennetegn ved profesjonell virksomhet generelt og fysioterapi spesielt. 

Praksis, skrift og pasienter

Når oppgaven er å formidle fysioterapi til andre helsepersonellgrupper møter vi flere utfordringer. Derfor vil jeg starte med å omtale sentrale kjennetegn ved profesjonell fagutøvelse og fysioterapi, og derigjennom berøre utfordringer knyttet til to hovedanliggender som er forbundet: forholdet mellom praksis og skrift og mellom faglighet og pasientsentrering.

Profesjonell virksomhet innebærer at handling og forståelse knyttes sammen. Det betyr at profesjonelle fagutøvere handler, vurderer og kontinuerlig revurderer sine handlinger etter hva som skjer – etter situasjon, tid og sted. Det dreier seg om situasjonstilpasset og individualisert praksis, det motsatte av teknisk og standardisert virksomhet (5-8).

I begrepet «profesjonell» skal det altså ligge en garanti for at praksis ikke er tilfeldig eller basert på vane, men er et resultat av bevisste valg og begrunnete vurderinger. Profesjonell praksis er med andre ord systematisk, men nettopp ikke standardisert.

Å få frem det dynamiske og sammensatte ved praksis er vanskelig i kortfattete tekster som journaler og epikriser. Men for at de skal fylle sin funksjon i en travel hverdag, skal de nettopp være korte og oversiktlige. Her skal det balanseres mellom å sammenfatte informasjon og gi oversikt på den ene siden, og å gi nedtegnelsene konkret innhold og faglige vurderinger på den andre. For løsrevne opplysninger uten vurderinger og sammenheng fungerer dårlig som arbeidsredskap og kommunikasjonsmiddel mellom yrkesgrupper. Gitt at dagens sykdomsbilde er preget av kroniske og sammensatte lidelser, er dette ekstra viktig å understreke.

I fysioterapi er det spesielt utfordrende å skrive på måter som yter praksis rettferdighet, fordi samtaler, instruksjoner, bevegelser og hands-on-virksomhet er flettet i hverandre; det skjer kort sagt flere ting samtidig. Samhandling er en forutsetning for og en integrert del av fysioterapi. Dette har i høy grad med pasientsentrering å gjøre.

Det er lett og fort gjort å skrive ned resultater fra en del tester eller tall fra en VAS-skala (Visual Analogue Scale), men det kan være vanskelig og tidkrevende å formulere seg om pasienters bevegelsesmønstre og belastning slik at relevansen av opplysningene kommer frem for lesere med annen fagbakgrunn. Det er heller ingen lett oppgave å finne dekkende ord for pasienters stemme slik at deres erfarings- og meningsverden kommer fram.

Her kommer organiseringen av tekster inn i bildet: Når pasienter forteller oss noe med høy relevans skjer det ofte i forbindelse med berøring og bevegelser, men det kan virke rotete og uoversiktlig om vi nedtegner pasientenes ord sammen med kliniske opplysninger. Derfor samler vi gjerne alt som er kommer frem i samtale under overskrifter som «sykehistorie/anamnese», selv om vi da kan miste sentrale poeng til forståelse for pasientens samlede tilstand.

Alle tekster må organiseres, og selve organiseringen er hverken bare et resultat av, eller noe som kommer i tillegg til innholdet, men er selv med på å skape innholdet og styre leserens oppmerksomhet (9,10). De fleste journalmaler har en struktur som inviterer til at vi skriver én ting om gangen. Desto viktigere er det å etablere forbindelser mellom de opplysninger som er gitt når vurderinger presenteres. Nettopp her kommer pasientsentrering inn i bildet.

For pasienters deltakelse må gjøres til en selvfølgelig og integrert del av teksten, slik det er i klinisk praksis (8,11-13). Å delta – å være aktiv – er noe mer og annet enn å gjøre hjemmeøvelser eller trene på visse tider. Målet med all fysioterapi er å bidra til at den enkelte endrer uheldige vaner og får hjelp til å bruke seg selv på mer hensiktsmessige måter. Det handler om noe annet og mye mer enn det som lar seg kartlegge ved bruk av enkle registreringsverktøy, slik mange i dag gjør seg til talspersoner for. 

Journaler: stor variasjon – krevende oppgave

Her er det nærliggende å vise til noen funn fra to ulike studier jeg selv har gjennomført. De omfatter analyser av journaler og intervju med fysioterapeuter om journalskriving. Den ene er del av et feltarbeid i psykiatriske institusjoner på 1990-tallet (14), den andre er fra 2000-tallet og basert på et journalmateriale fra tre avdelinger ved et somatisk sykehus (se for eksempel 15-17).

Tekstanalysene fra begge studier viser stor variasjon i det innsamlede materialet. Når det gjelder journalene fra det somatiske sykehuset fremstår fysioterapi i flere av dem som profesjonell virksomhet i ordets beste forstand, men studien inkluderer også tekster som er standardpregete og knappe med hensyn til funksjonelle forhold og kliniske vurderinger. I intervjuene ble fagspesifisitet fremholdt; alle informantene sa på ulike måter at det er essensielt å få frem det som skiller fysioterapi fra andre yrkesgruppers virksomhet. Men det er bare deler av tekstmaterialet som formidler vurderinger av det som først og fremst forbindes med fysioterapi: funksjonelle sammenhenger.

Tilsvarende funn er dokumentert i en nylig publisert undersøkelse om epikriser (18).  Utfordringer knyttet til å formidle funksjonsvurderinger understrekes også i en intervjustudie fra Canada (19).

Tilbake til sykehusstudien: Intervjuene underbygger i all hovedsak den informasjon som formidles i journalene, men fysioterapeutene fremholdt enkelte forhold som viktige uten at dette gjenspeilte seg i deres tekster. Muntlig uttalte de seg tydeligere og mer direkte om sammenhenger mellom pasientens liv og deres funksjon enn i skrift. En viss forskyvning i vektlegging og orientering fant altså sted når tekst og tale ble sammenholdt. Gjennomgående var fysioterapeutene tilbakeholdne med å uttale seg om pasienters livsproblemer, noe de i intervjuene sa hadde sammenheng med at de ville beskytte pasienten fra å bli definert som psykisk syk (16,17).

Dette står i kontrast til journalmaterialet og intervjuene fra feltarbeid i psykiatrien, men det framkommer også fellestrekk i de to studiene. Journalnedtegnelsene i psykiatrien var preget av en tenkning om sammenhenger mellom kroppslig og psykisk funksjon, og i intervjuene var fysioterapeutene nettopp opptatt av slike sammenhenger (14). Men også de viste til betydningen av fagspesifisitet, om enn i en litt annen betydning av ordet.

På ulike måter ga fysioterapeutene på den somatiske og den psykiatriske institusjonen uttrykk for det samme: De skulle ikke bare skrive om pasienten og helsehjelpen. De følte også en forpliktelse til å formidle hva fysioterapi står for. Fysioterapeutene i psykiatrien la dessuten inn tilleggskommentarer og forskjellige former for leseveiledninger for å bli forstått.  De strevde først og fremst med å få gehør for kroppens plass i det tverrfaglige miljøet der samtale, opplevelser og atferd har dominerende plass.

Felles for alle var at de synes journalskriving er vanskelig og krevende, og alle viste til tidspress som begrunnelse for at en del journaler var mangelfulle. Samtidig tok de det som en selvfølge at de skulle dokumentere sin praksis i pasientjournalen. For øvrig fortalte de fleste at det var inspirerende å arbeide i tverrfaglig sammenheng, og de viste til at det primært var i møtevirksomhet – når de formidlet seg muntlig om pasienter og fysioterapi – at følte de seg forstått og anerkjent.

Helsetjenesten er for tiden preget av omorganiseringer, og det innebærer nye krav og utfordringer for alt helsepersonell. Men ut fra en omfattende kontakt med kolleger i ulike praksisfelt tør jeg våge å hevde at hovedtrekkene jeg har skissert her, har høy aktualitet i dag, og vil ha det også i fremtiden. 

Reliabilitet og relevans

Fysioterapi foregår i direkte møter, det som ofte kalles ansikt-til-ansikt-situasjoner. De innebærer berøring, håndtering, bevegelser og interaksjon av ulik art, og vi bruker lite utstyr. Vi baserer oss både i undersøkelse og behandling på to hovedkilder: verbal og kroppslig informasjon, og som vi vet flyter verbale og kliniske tilnærmingsmåter mer eller mindre over i hverandre. I travle hverdager kan det være fristende å ty til det enkle og kjappe framfor det som er mer krevende. Men når det gjelder journalføring kan virkningen av å redusere dokumentasjon fra fysioterapi til bruk av tester og standardiserte registreringsverktøy være uheldig over tid. 

Her kommer vi ikke unna grunnlagsproblemer. Det synes nødvendig å minne om at fenomener er av ulik art, og at mening er et konstituerende trekk ved mennesket. Dette skulle være premissgivende for all form for dokumentasjon. Derfor noen ord om mål(ing) og mening, presisjon og entydighet.

Mens presisjon i en kvantitativ tradisjon er forbundet med tallstørrelser, krever presisjon i en kvalitativ sammenheng at man beskriver og tydeliggjør fenomeners egenart og setter dem inn i en meningsfull sammenheng. Et eksempel som ofte gjentas i vitenskapsteoretiske klargjøringer er dette: Når noen gråter kan man måle tårevæsken nøyaktig, men vi får ikke dermed tilgang til hva tårene betyr (20). Som Mol skriver om bruk av instrumenter og teknologi: «devices do more than register facts» (21); de intervenerer i situasjonen og de styrer både pasienter og helsepersonells oppmerksomhet – på kort og lang sikt. Her er vi ved kjernen av spenningsforholdet mellom reliabilitet og relevans. Som påpekt av flere: Det som vinnes i reliabilitet tapes lett i relevans.

For å hindre misforståelser må jeg kanskje gjenta hva jeg har gitt uttrykk for i mange sammenhenger tidligere: Å argumentere for eller mot måling i seg selv er meningsløst (22,23). Spørsmålet er hva som måles, på hvilket grunnlag og hva slags fortolkningsramme målingene settes inn i. Ingen prinsipielle problemer oppstår ved å måle kvantifiserbare forhold. Da stemmer jo fremgangsmåten med fenomenenes art. Men store problemer oppstår når kvalitative forhold og meningssammenhenger presenteres i numeriske størrelser. For det innebærer en omgjøring – en transformasjon – av fenomenene: til noe de ikke er (22:15).

Med økende bruk av tester og instrumenter risikerer vi i dag at viktige praksiserfaringer forblir usynlige og usystematiserte. De forblir utilgjengelige for andre enn de handlende fagutøvere selv. Denne usynliggjøringen som vi selv bidrar til har omfattende konsekvenser både for hvordan fysioterapi presenteres og oppfattes i den offentlige verden, for hvordan faget vårt videreføres og utvikles i utdanning og praksis, for vår selvforståelse – og selvfølelse.

Det som er nedfelt på papiret styrer leseres oppmerksomhet, og de kan ikke vite noe om forhold som ikke omtales. Dermed kan det skrevne lett oppfattes som det viktigste. Gjennom hva vi skriver, skapes et bestemt bilde av hva fysioterapi går ut på, og det vil i neste omgang være avgjørende for forventninger til og bruk av fysioterapi. Å tydeliggjøre kliniske og funksjonsorienterte vurderinger i journaler og epikriser er et viktig bidrag til å sikre faglig forsvarlig helsehjelp og hensiktsmessig bruk av fysioterapi. 

Referanser

1. Hartmann H. Fysioterapeuter fram fra mørkeloftet. Debattinnlegg. Fysioterapeuten. 2014; 81(11):38.

2. Helsepersonelloven. 1999. Lov om helsepersonell mv. av 1999-07-02 nr 64.

3. Burnum JF. The misinformation era: the fall of the medical record. Annals of internal medicine. 1989;110(6):482-4.

4. Reiser SJ. The clinical record in medicine Part 2: Reforming content and purpose. Annals of internal medicine. 1991;114(11):980-5.

5.Eraut M. Developing professional knowledge. London: Rouledge, 2006.

6.Grimen H. Profesjon og kunnskap. I: Molander A, Terum LI, red. Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget; 2008, s.71-86.

8. Thornquist E. Kommunikasjon: teoretiske perspektiver på praksis i helsetjenesten. 2. utg. Oslo: Gyldendal akademisk; 2009.

9. Skelton J. The representation of truth in academic medical writing. International Journal of Applied Linguistics. 1997; 18(2):121-140.

10. Svennevig J. Språklig samhandling: innføring i kommunikasjonsteori og diskursanalyse. 2. utg. Oslo: Landslaget for norskundervisning; 2009.

11. Montgomery K. How doctors think: clinical judgement and the practice of medicine. Oxford: Oxford University Press; 2006.

12. Monroe WF, Holleman WL, Holleman MC. «Is there a person in this case?» Literature and medicine. 1992;11(1):45-63.

13. Charon R. To build a case: medical histories as traditions in conflict. Literature and Medicine. 1992;11(1):115-32.

14. Thornquist E. Fysioterapeuters funksjon og rolle innen psykisk helsevern. Forskningsrapport. Oslo: Universitetet i Oslo; 1992.

15. Thornquist, E. Fysioterapeuters journaler – en undersøkelse av språkbruk. Fysioterapeuten. 2007; 74(9):22-28.

16. Thornquist, E. Pasientjournaler i fysioterapi – en sykehusundersøkelse. Del I. (oktober) Hentet fra http://fysio.dk/Upload/Fafo/PDF/Tema/Journaler/Pasientjournaler_I_Thornquist_2010.pdf.

17. Thornquist, E. Pasientjournaler i fysioterapi - en sykehusundersøkelse. Del II. (oktober) Hentet fra http://fysio.dk/Upload/Fafo/PDF/Tema/Journaler/Pasientjournaler_II_Thornquist_2010.pdf.

18. Stavang V, Thornquist E. Fysioterapiepikriser - mangfaldig funksjon og nytte. Fysioterapeuten. 2014; 81(10):40-44.

19. Harman K, Bassett R, Fenety A, Hoens A. «I think it, but don’t often write it»: the barriers to charting in private practice. Physiotherapy Canada. 2009;61(4):252-8.

20.  Heidegger M. Zollikon Seminars. Protocols – Conversations – Letters. M. Boss (red.). R. Askay & F. Mayr (overs.). Evanston, Illinois: Northwestern University Press, 2001.            

21. Mol AM. What diagnostic devices do: the case of blood sugar measurement. Theoretical Medicine and Bioethics 2000;21:9-22.

22. Thornquist E. Dokumentasjon: Mål(ing) og mening. Fysioterapeuten. 1996; 63(9):14-22.

23. Thornquist E. Vitenskapsfilosofi og vitenskapsteori: for helsefag. Bergen: Fagbokforlaget; 2003.