Ny stortingsmelding om primærhelsetjenesten på trappene

Fred Hatlebrekke, forbundsleder Norsk Fysioterapeutforbund. fred@fysio.no.

Denne fagkronikken ble akseptert 12.9.2014. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Kommunehelsetjenesten er fragmentert, har små fagmiljøer og uklar styring og ledelse. Det er et mål at alle skal ha lik tilgang til helsetjenester, uavhengig av bosted, men kommunenes styringsrett innebærer at tjenestene er organisert ulikt og har ulikt volum per innbygger. En presset kommuneøkonomi, manglende statlige økonomiske insentiver og øremerking av midler, bidrar til at nasjonale helsepolitiske mål blir honnørord og ikke en realitet. 

I begynnelsen av september gikk fristen ut for å komme med innspill til regjeringens stortingsmelding om primærhelsetjenesten, som skal fremmes i løpet av vårsesjonen 2015. Regjeringen har invitert NFF til å komme med innspill til denne stortingsmeldingen. Vi har derfor vært i flere sonderingsmøter med Helse- og omsorgsdepartementet, og har nylig sendt inn et omfattende innspill.

Kompetansebehov

Spesialisthelsetjenesten blir ytterligere spesialisert, og liggetiden reduseres. Pasientene som skal få et tilbud i kommunehelsetjenesten, har mer komplekse og krevende behov enn tidligere, og behovet for intensiv opptrening og tverrfaglig rehabilitering øker. Denne forskyvingen får betydning for kompetansebehov, kapasitet, roller og ansvar for helsepersonell i kommunehelsetjenesten1. Oppgaver som tidligere ble utført i spesialisthelsetjenesten, overføres til kommunene uten at kompetansen til å utføre disse oppgavene nødvendigvis finnes der.

Spesielt kan nevnes spesialisert rehabilitering av nevrologiske pasienter, opptrening av hjertepasienter i tidlig fase, oppfølging av enkelte spesielle kreftdiagnoser, behandling av pasienter etter spesialisert håndkirurgi, fysioterapi til pasienter med progredierende lungesykdom og fysioterapi til pasienter med psykiske lidelser. 

NFF mener det er viktig å sikre store nok fagmiljøer med tilstrekkelig bredde, spesialisert kompetanse og liten sårbarhet. Det bør derfor være en minimumsstørrelse på befolkningsgrunnlaget i kommunene. Videre må kommunene ha oversikt over behovet, og hvilken kompetanse de trenger for å gi et kvalitativt godt tilbud. Når behovet for spesialisert kompetanse øker, må det stilles entydige kompetansekrav gjennom at det innføres offentlig spesialistgodkjenning av fysioterapeuter.

Der spesialisert kompetanse er nødvendig, må NFFs kompetansekrav i spesialistordningen legges til grunn, og anerkjennes i form av en offentlig spesialistgodkjenning av fysioterapeuter.

Det er krevende å sikre et likt helsetjenestetilbud i alle kommuner. NFF mener derfor det er nødvendig at det etableres krav til grunnbemanning i kommunehelsetjenesten. Innen utredning og behandling bør det stilles krav til at kommunene har lege, psykolog- og fysioterapikompetanse. Helsestasjon og skolehelsetjenesten bør ha lege, helsesøster- og fysioterapikompetanse. I tillegg bør det utvikles bemanningsnormer for ulike deler av primærhelsetjenesten, blant annet innen rehabilitering. Når fysisk aktivitet benyttes som behandlingstiltak, mener vi det må stilles krav om fysioterapikompetanse.

Det er et stort press på helsetjenesten, og det er dermed viktig at helsepersonellets kompetanse må benyttes for å sikre best mulig helsetjeneste for pasienten. Helsepersonellet må brukes til oppgaver de er utdannet til for at tjenestene har den kvaliteten som skal til for å gi en reell helsegevinst for pasientene. NFF mener fysioterapeuten burde være førsteinstans for pasienter med plager i bevegelsesapparatet. En slik ordning vil innebære en mer effektiv og hensiktsmessig bruk av både legens og fysioterapeutens kompetanse. Direkte tilgang er innført i England, Irland, Skottland, Finland og Sverige. Resultatet er mer fornøyde pasienter som kommer raskere i gang med behandling, færre behandlinger, bedre kvalitet og reduserte kostnader for helsevesenet. I flere andre land møter pasienter som kommer til legevakt med skader i bevegelsesapparatet fysioterapeut først. NFF mener dette er riktig bruk av helsepersonellressursene. Fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi er spesialister i muskelskjelettlidelser og -skader, og NFF mener det bør gjennomføres pilotprosjekter ved større legevakter hvor spesialister i manuellterapi inngår som del av grunnbemanningen.

Kommunens organisering av tilbudene må tilpasses lokale forhold, men kravene til kvalitet gjennom kompetanse må være tydelige for å sikre god pasientbehandling.

Ledelse og samhandling

I dag er det manglende samhandling mellom nivåene i helsetjenesten og mellom ulike grupper helsepersonell i primærhelsetjenesten. NFF mener derfor at systemer for samhandling, ledelse og styring av helsetjenesten må på plass. Det vil bidra til bedre kvalitet og økt ressursutnyttelse.  For å sikre bedret samhandling må det iverksettes tiltak på flere områder.

Forutsetning for å gjennomføre forandring er styring, men betingelsene for at forandringer lykkes, er lederskap – ledelse av forandring. Styring er å planlegge, budsjettere, organisere og bemanne samt løse problemer, mens lederskap handler om å stake ut retning, skape tilslutning, motivere, inspirere, kommunisere og støtte. Hvordan fysioterapitjenestene er organisert, og hvem som leder den, får betydning for kvaliteten på tjenestene. Tidligere hadde stort sett alle kommuner en sjeffysioterapeut med ansvar for hele fysioterapitjenesten. Med to-nivåmodell i mange kommuner og færre ledernivåer, er det svært ofte andre yrkesgrupper som innehar lederstillingene i kommunene. Dette kan åpenbart ha betydning for utviklingen og kvaliteten i fysioterapitjenesten og for utviklingen av helsetjenesten som helhet. Faglig og strategisk ledelse er vesentlig for hvordan tjenestene utvikler seg, og det er viktig at tjenestene vurderes som del av en helhet. Begge områdene bør styrkes for å oppnå en kvalitativ god primærhelsetjeneste.

Forståelsen for og kjennskapen til hverandres kompetansefelt er viktig for å sikre en god dialog. Det må derfor være felles arenaer i kommunene for de helsepersonellgruppene som behandler store pasientgrupper, herunder leger, fysioterapeuter og psykologer. NFF mener det må stilles krav om systematisk samarbeid mellom helsetjenestene, og at kommunene må legge til rette for dette. Eksisterende avtalefestede møte-arenaer som kommunene har med kontaktpersoner for leger og fysioterapeuter, kan videreutvikles til felles møter. I tillegg bør det legges til rette for felles møter med alle leger og fysioterapeuter i kommunen. Muligheter for felles konsultasjoner omkring diagnostisering og oppfølging av pasienter vil være et viktig virkemiddel for å sikre felles vurdering, bedre kvalitet og enighet om pasientforløpet i de situasjoner der dette er nødvendig. 

NFF stiller seg videre positive til samlokalisering, men dette er en prosess som må gjennomføres over tid. I dag har mange langtids leieavtaler eller eier lokalene selv. I tillegg driver mange fysioterapeuter gruppebehandling og tilbyr treningsfasiliteter som krever god plass. Samlokalisering av helsetjenester må være en del av kommunenes langtidsplaner, og det må være et kommunalt ansvar å være en pådriver for dette.

Elektronisk kommunikasjon vil understøtte samarbeidet rundt den enkelte pasient. Det er et offentlig ansvar at det legges til rette for at slik kommunikasjon lar seg gjennomføre i den offentlige helsetjenesten.

Samhandling handler også om kommunikasjon på tvers av nivåene i helsetjenesten. Elektronisk kommunikasjon og spesialisthelsetjenestens veiledningsrolle overfor kommunehelsetjenesten er viktige elementer i et bedret samarbeid rundt den enkelte pasient. Spesialisthelsetjenesten må prioritere sitt veiledningsansvar, og få finansieringsordninger og rammevilkår som støtter opp om dette.

Kapasitet

Tilstrekkelig tilbud innen riktig tid er en stor utfordring, og løses ikke kun ved bedre koordinering, styrking av rettighetene til pasientene eller bedre samhandling. Det er en stor og reell underdekning når det gjelder fysioterapitjenester i kommunene innenfor den offentlig finansierte tjenesten. Uten styrket kapasitet får ikke kommunens befolkning et godt nok tilbud. Det er lang ventetid for å få komme til fysioterapeut, og potensialet til raskere bedring gjennom tilgang til rask fysioterapivurdering og behandling, utnyttes dermed ikke.  Det må iverksettes tiltak for å øke kapasiteten innen rehabilitering, utredning, behandling av psykiske lidelser og muskelskjelettlidelser og tidlig intervensjon ved funksjonsfall eller livsstilssykdom.

Ulike pasientgrupper har ulikt behov for oppfølging i primærhelsetjenesten, og det bør defineres hvilke tilbud om helsehjelp de ulike pasientgruppene kan forvente seg. Tilbud fra flere helsepersonellgrupper er nødvendig for enkelte pasienter, mens det for andre er tilstrekkelig med behandling og oppfølging fra f.eks. fysioterapeut. Forløpene vil og skal være forskjellige, og primærhelsetjenestens tilbud må innrettes og dimensjoneres for dette.

Det må sikres intensive re/habiliteringstilbud i kommunene, og rehabiliteringsplasser må avgrenses fra annen virksomhet og bemannes med re/habiliteringspersonell. Erfaring viser at dette gir et bedre tilbud. Svært mye re/habilitering skjer utenfor institusjonene. Brukerne bor hjemme, og tjenesten ytes av ulike deler av primærhelsetjenesten. For å få til et godt re/habiliteringstilbud der folk bor, trengs det en styrking av tjenester som sikrer opptrening som en del av et re/habiliteringsløp. Det er dermed ikke tilstrekkelig å etablere intensive re/habiliteringsplasser. Fysio- og ergoterapitjenesten må også styrkes.

Finansiering

Mange kommuner fikk tildelt stimuleringsmidler til å etablere eller styrke tiltak knyttet til samhandlingsreformen. NFF erfarer at disse tiltakene er svært utsatt når kommunene skal redusere kommunale budsjetter. Igangsatte stimuleringstiltak innebærer derfor ikke nødvendigvis en varig styrking.

Det bør være økonomiske insentiver som stimulerer til at kommunene iverksetter forebygging, helsefremming, rehabilitering og behandling. Man bør se på nye finansieringsløsninger, særlig innenfor rehabilitering, rus og kroniske lidelser, og iverksette pilotprosjekter på disse områdene. I tillegg bør det vurderes om kommunal medfinansiering skal gjelde all rehabilitering, også opptreningsinstitusjoner. Videre bør det vurderes om operasjon av artrosepasienter skal inngå i kommunal medfinansiering, for å stimulere til fysioterapi som første valg fremfor unødvendig eller for tidlig operasjon i spesialisthelsetjenesten.

Regjeringen har varslet en vurdering av kommunenes fysioterapifinansiering. Dersom det skal foretas endringer eller justeringer, er det viktig at det gjennomføres grundige konsekvensanalyser, slik at behandlingstilbudet til pasientene ikke reduseres. NFF er opptatt av at det offentlige må sørge for tilstrekkelig behandling/rehabilitering i riktig tid til de pasientene som trenger det gjennom økte fysioterapiressurser. Som et ledd i dette må det sikres at fysioterapeuter med driftsavtale med kommunen har avtaler som er i samsvar med praksisomfanget. I dag jobber mange langt utover avtalen med kommunen for å gi pasienter et godt nok tilbud.  

Avslutningsvis ønsker jeg å understreke at NFF med våre innspill til stortingsmeldingen har benyttet denne prosessen til å synliggjøre fysioterapeuters unike betydning for store pasientgrupper. Selv om innspillet nå er sendt inn, har vi fortsatt dialog med Helse- og omsorgsdepartementet, og har også etablert god kontakt med politikerne i Stortingets helse- og omsorgskomité.

1) NFFs medlemsundersøkelse viser at henvisinger fra spesialisthelsetjenesten øker betydelig. Fysioterapeutene oppgir at de prioriterer disse pasientene foran kronikere og pasienter med langvarige oppfølgingsbehov som nå får lengre ventetid på behandling.