Ligamentskader og skader i leddbrusk

Håvard Moksnes, fysioterapeut, ph.d., Idrettens Helsesenter. havard.moksnes@olympiatoppen.no. 

Denne artikkelen er et revidert utdrag fra den kommende bokutgivelsen Idrettsfysioterapeuten: Breddeidrett. Toppidrett. Aktivitetsmedisin (Cappelen Damm Akademisk), som er planlagt utgitt i mars 2020. Utdraget publiseres etter avtale med forlag og forfatter. 

FOTO: Håvard Moksnes

Ligamenter er relativt korte faste strukturer som består av lange kollagenfibre. Ligamenter strekker seg fra knokkel til knokkel ved eller inne i et ledd. De har ikke kontraktile fibre og dermed en fast lengde. En analogi som beskriver funksjonen til mange av ligamentene som oftest skades, er å sammenligne dem med sikkerhetsbelter i bilen; når man kjører bil har man sikkerhetsbeltet på, men det brukes bare hvis man kolliderer.  

På samme måte er for eksempel ligamentene på lateralsiden av ankelen ikke stramme når man løper, men de skal stoppe bevegelsen ved en ukontrollert inversjon eller plantarfleksjon av ankelleddet. Det er altså muskulaturen som aktivt stabiliserer leddene våre når vi beveger oss, mens ligamentene står i andrelinje når muskulaturen ikke reagerer raskt nok eller kreftene blir for store. Andre ligamenter, blant annet i mellomfoten og ryggsøylen, har en strammere struktur som er avgjørende for at knoklene opprettholder en fysiologisk posisjon som gir optimal energioverføring i bevegelse (1). I tillegg til dette finnes det frie nerveendinger fra sensoriske fibre i ligamentene (2). Disse er essensielle for propriosepsjon, og derigjennom bidragsytere til motorisk kontroll via sentralnervesystemet (3). Dersom et ligament skades vil dette da også påvirke leddsans og motorisk kontroll av leddet inntil tilheling og/eller funksjonell rehabilitering er oppnådd (4).

Ligamentskade oppstår ved akutte hendelser der belastningen gjennom ligamentet overstiger evnen kollagenstrukturene har til å absorbere eller overføre energien til skjelettet. Skaden som oppstår i ligamentet kan da være en partiell eller totalruptur. Ligamentet har evne til regenerasjon gjennom en tilhelingsprosess som går over mange uker (5). Det antas at ligamentets struktur er tilnærmet normal etter seks uker avhengig av ligamentets størrelse, samtidig som fullstendig regenerasjon og utvikling av motstandskraft i ligamentet tar flere måneder. Som utgangspunkt antas det at partielle ligamentskader tilheles gjennom regenerasjon, mens totale rupturer med diastase oftere vil ha behov for kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling av totale ligamentskader er ofte indisert i kneleddet etter akutte skader, samt ved mer langvarig instabilitetsproblematikk i ankel, skulder og fingre. Operasjonene som gjennomføres kan være direkte sutur av det rumperte ligamentet, eller en rekonstruksjon der det benyttes senevev fra pasienten til å rekonstruere det ødelagte ligamentet.

Mekanisk stimulering og inflammasjon er viktige komponenter i tilhelingsprosessen for ligamenter (6). Det er derfor anbefalt at personer med ligamentskader starter med aktivitet og bevegelse tidlig etter oppstått skade, i tillegg til at det er kontraindisert å behandle med anti-inflammatoriske medisiner, såkalte NSAIDs (7). Akronymet POLICE beskriver de viktigste komponentene av akutt skadebehandling (8):

P = Protection, beskytte det skadde området mot nye traumer.

OL = Optimal Loading, tidlig oppstart med tilpasset bevegelse og belastning.

I = Ice, kuldebehandling gir smertelindring ved akutte skader.

C = Compression, kompresjonsbandasje begrenser blødningen og tilsig av væske som gir ødem.

E = Elevation, lavere væsketrykk rundt det skadde området begrenser blødningen og tilsig av væske som gir ødem. 

Når en pasient kontakter fysioterapeut for undersøkelse etter akutt ligamentskade, er det nyttig for fysioterapeuten å danne seg et bilde av skadesituasjonen. En god anamnestisk samtale vil gi informasjon om sannsynlig skademekanisme og energien i traumet, som fysioterapeuten ved hjelp av klinisk resonnering benytter til å utarbeide tentative diagnoser. Deretter målrettes den kliniske undersøkelsen som alltid starter med at den avkledde pasienten bes å gjennomføre aktive bevegelser (gange, stå på ett ben, sitte på huk o.l.) som observeres av fysioterapeuten. Samtidig kommunikasjon der fysioterapeuten samtaler med pasienten om hvordan bevegelsene oppleves og hvilke symptomer han/hun har. Den videre kliniske undersøkelsen gjennomføres oftest med pasienten liggende eller sittende på behandlingsbenk. I den kliniske undersøkelsen benyttes spesifikke teknikker for å evaluere leddstabilitet og også for kontrollert smerteprovokasjon. Fysioterapeuten må ha detaljert kunnskap om det aktuelle leddets anatomi og funksjon, samt kjenne til de forskjellige testenes sensitivitet og spesifisitet for å inkludere eller utelukke patologiske tilstander. I de aller fleste tilfeller vil det være tilstrekkelig med klinisk undersøkelse for å stille diagnose og starte med aktiv rehabilitering. Dersom det er mistanke om intraartikulær skade av for eksempel leddflaten vil det være nyttig med supplerende MR-undersøkelse. Ved mistanke om brudd i skjelett er det indikasjon for supplerende røntgenundersøkelse. Mange fysioterapeuter benytter også diagnostisk ultralyd av ligamentskader for detaljert skadelokalisasjon. 

Leddbrusk

Leddbrusk er spesialisert vev som er utviklet for fordeling av belastning og friksjonsfri bevegelse av ledd. Frisk leddbrusk er sterk og tåler mye langvarig belastning, samtidig som den bidrar med støtabsorbering som beskytter knokler og andre intraartikulære strukturer. Leddbrusk består av flere soner med kollagenfibre i en avansert arkitektur som gir motstandsdyktighet mot deformasjon og dermed effektiv energioverføring. Substansen består også av proteoglycaner (sukkermolekyler) som binder vann og chondrocytter. Omtrent 70% av innholdet i leddbrusk er vann som presses ut i leddet når den belastes, og som suges tilbake når den avlastes – denne mekanismen er viktig for ernæring av bruskcellene. Leddbrusk som ikke blir belastet, får redusert vanninnhold og blir tynnere, samtidig som kollagenstrukturen blir løsere og atrofierer.

Akutte traumatiske skader på leddbrusk oppstår ofte sammen med ligamentskader, og disse har begrenset utbredelse til for eksempel laterale femurkondyl ved en fremre korsbåndsruptur. De vanligste symptomene på en leddbruskskade er lokaliserte smerter, intraartikulær hevelse og noen ganger klikking eller låsninger i leddet. Skade av leddbrusk diagnostiseres som regel ved MR-undersøkelse som gjennomføres i forbindelse med en akutt leddskade. Leddbruskskader beskrives som regel med International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society (ICRS) sin gradering etter størrelse og dybde (9). Generalisert degenerasjon av leddbrusk benevnes artrose og utvikles langsomt over flere år – ofte som et sequele til en akutt lokal leddbruskskade.

La oss benytte to caser for å illustrere hvordan idrettsfysioterapeuter jobber med ligamentskader og bruskskader. Pasient 1 heter Ida. Hun er 14 år og spiller fotball. Da hun oppsøker idrettsfysioterapeut, har hun hatt litt smerter i kneet i omtrent to måneder, men på en trening for en uke siden fikk hun akutt mer smerter på innsiden av kneet. Smerten oppsto da hun løp etter en ball, og det var ingen vridning eller kontakt med andre spillere. Utover kvelden og dagen etterpå hadde hun hevelse i kneet, og det var vondt å belaste benet når det var bøyd – særlig når hun gikk i trapp. Det var også litt klikking i kneet som ikke var spesielt vondt. Pasient 2 heter Maren. Hun er også 14 år og spiller fotball på samme lag som Ida. Maren har fått time hos idrettsfysioterapeut via fotballforsikringen etter at hun meldte inn en akutt skade som oppsto i kamp for to dager siden. Hun var i en duell med en motspiller, og begge sparket til ballen samtidig. Maren traff ballen med innsiden av foten, men hun var litt ute av balanse og fikk ikke nok kraft i sparket. Hun fikk skikkelig vondt på innsiden av kneet og klarte ikke gå på benet etterpå. Dagen etterpå hadde hun ikke hevelse i leddet, men det var vondt å gå, og hun klarte ikke strekke kneet helt ut.

Idrettsfysioterapeuten undersøker Ida og noterer seg følgende: Lett haltende gange, men kan stå på ett ben med full strekk i kneet. Smerter og et lite klikk på innsiden av kneet ved knebøy, og hun klarer ikke sitte på huk på grunn av intraartikulær hevelse. Hevelsen beskrives som grad 2 ved Stroke test (10). Ved spesifikke tester av ligamenter (Lachmans test, bakre skuffe, valgus- og varusstress på strakt og litt bøyd kne, patella aprehension test (11)) er det ingen funn. Ved palpasjon har Ida smerter mot mediale femurkondyl og i mediale leddspalte. Hun har nedsatt evne til quadricepsaktivering og tydelig atrofi av muskelen. Idrettsfysioterapeuten er ikke sikker på diagnosen, men mistenker at det er skade på intraartikulære strukturer etter som det er hevelse i leddet. Hun konsulterer sin kollega som er lege, og de blir enige om å henvise Ida til MR-undersøkelse. Noen dager senere kommer beskrivelsen av bildene som viser at Ida har en bruskskade lateralt på mediale femurkondyl, der det er et løst, men stabilt fragment i tillegg til benmargsødem i kondylen – altså «Osteochondritis dissecans» – ingen andre skader i leddet. I samråd med ortoped blir behandlingsplanen for Ida først seks uker delbelastning med krykker. I denne perioden anbefaler idrettsfysioterapeuten at Ida trener 3-4 ganger per uke med sykling, enkle ubelastede øvelser for aktivering av quadriceps, hamstring og hoftemuskulatur. Når delbelastningen avsluttes, gjennomføres fase 2 som er seks uker med aktiv rehabilitering fokusert på funksjonell stabilitet og muskelstyrke, men uten støtbelastning som hopp og løp. Etter de tre månedene progredieres belastningen i tredje fase gradvis med tyngre styrketrening, hopp, løp og introduksjon av basistekniske fotballøvelser. Ida møter idrettsfysioterapeuten annenhver uke og de legger plan videre basert på symptomer og hvordan kneet reagerer på de forskjellige aktivitetene. Seks måneder etter at skaden ble diagnostisert, har Ida gjennomført fire fulle treningsuker med fotballjentene uten symptomer. Hun møter spent opp hos idrettsfysioterapeuten til testing for å se om hun er klar til å spille kamper. Testresultatene viser at symmetrien ved quadricepstest målt med MuscleLab software er 92%  og ved trippel-hink er 94%. Hun scorer høyt på International Knee Documentation Committee (IKDC) spørreskjema, og angir at hun føler seg helt trygg på kneet når hun spiller (12). Idrettsfysioterapeuten klarerer Ida for å spille kamper, samtidig som hun også gir retningslinjer med maks en kamp per uke og begrenset spilletid de nærmeste seks ukene.

Idrettsfysioterapeuten undersøker Maren, og noterer seg følgende: Går med avstivet kne i lett fleksjon. Klarer ikke ekstendere kneet helt i belastet eller ubelastet på grunn av mediale knesmerter. Ved forsøk på knebøy kommer hun ikke dypere enn 45 grader fordi hun får mediale smerter. Det er ikke intraartikulær hevelse, men noe væske på medialsiden av leddet. Ved valgusstress av kneet får Maren lokaliserte smerter medialt i kneet. Idrettsfysioterapeuten opplever ikke at det er økt instabilitet eller laksiditet i kneet. Spesifikke tester av fremre korsbånd, bakre korsbånd og laterale kollaterale ligament er negative. Ved palpasjon har Maren distinkte smerter mot proximale del av mediale kollaterale ligament (MCL) fra mediale femurkondyl og ned mot leddspalten. Det er ikke smerter i leddspalten. Idrettsfysioterapeuten er komfortabel med at diagnosen er en lavgradig partiell skade av MCL uten tegn til intraartikulær skade. I samråd med lege konstateres at det ikke er indikasjon for tilleggsundersøkelse med MR. De er enige om at Maren bør ha en ortose som stabiliserer kneet og avlaster MCL i tilhelingsperioden. Denne tilpasses med fri ekstensjon og fleksjon. Maren skal ha den på hele døgnet de første fire ukene – deretter bare på dagtid i to uker – og til slutt ved vridningsaktivitet det første halvåret etter skaden. Til den første fasen instruerer idrettsfysioterapeuten Maren i å gjøre daglige øvelser for å gjenvinne full ekstensjon og fleksjon til litt forbi 90 grader. Hun skal delbelaste med krykker noen dager, men kan avvikle disse når hun kan gå uten å halte. Etter fire uker starter hun på fase 2 som Ida, men ettersom funksjonen raskt bedres og det ikke foreligger intraartikulær skade på leddflaten, kommer Maren i gang med fase tre allerede seks uker etter at skaden oppsto. Hun består de funksjonelle testene seks uker senere, og kommer i gang med fotballkamper med samme retningslinjer som Ida tre måneder etter at skaden oppsto. 

Referanser

1. McKeon PO, Hertel J, Bramble D, Davis I. The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function. British journal of sports medicine. 2015;49(5):290.

2. Rein S, Hanisch U, Zwipp H, Fieguth A, Lwowski S, Hagert E. Comparative analysis of inter- and intraligamentous distribution of sensory nerve endings in ankle ligaments: a cadaver study. Foot & ankle international. 2013;34(7):1017-24.

3. Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, Docherty CL, Fourchet F, Fong DT, et al. 2016 consensus statement of the International Ankle Consortium: prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. British journal of sports medicine. 2016;50(24):1493-5.

4. Rudolph KS, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Dynamic stability after ACL injury: who can hop? Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2000;8(5):262-9.

5. Cottrell JA, Turner JC, Arinzeh TL, O’Connor JP. The Biology of Bone and Ligament Healing. Foot Ankle Clin. 2016;21(4):739-61.

6. Khan KM, Scott A. Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. British journal of sports medicine. 2009;43(4):247-52.

7. Fowler C. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs impair tissue healing? JAAPA. 2018;31(8):1-5.

8. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? British journal of sports medicine. 2012;46(4):220-1.

9. Peterson L, Minas T, Brittberg M, Nilsson A, Sjogren-Jansson E, Lindahl A. Two- to 9-year outcome after autologous chondrocyte transplantation of the knee. Clinical orthopaedics and related research. 2000(374):212-34.

10. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Orthopedic Section of the American Physical Therapy A. Knee pain and mobility impairments: meniscal and articular cartilage lesions. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2010;40(6):A1-A35.

11. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ, Orthopaedic Section of the American Physical Therapist A. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2010;40(4):A1-A37.

12. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. British journal of sports medicine. 2016;50(13):804-8.