Hjerterehabilitering, fysisk aktivitet og risikofaktorkontroll etter koronare hendelser: metodologiske og kliniske aspekter

Kari Peersen, ph.d., spesialist i Hjerte- og lungefysioterapi MNFF. Det medisinske fakultet, Institutt for Klinisk Medisin, Universitetet i Oslo.

Hovedveileder: Jan Erik Otterstad, kardiolog, seniorkonsulent og forsker ved Hjerteavdelingen, Sykehuset i Vestfold HF.

Biveiledere: John Munkhaugen, lege og postdoktor ved Medisinsk avdeling, Sykehuset i Drammen, Lars Gullestad, kardiolog og professor ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, Toril Dammen, psykiater og professor ved Avdeling for medisinsk adferdsvitenskap, Universitetet i Oslo.

Original tittel: «Cardiac rehabilitation, physical activity and risk factor control after coronary events: Methodological and clinical aspects. A cross-sectional study of a Norwegian coronary population with detailed analyses of cardiac rehabilitation and physical activity».  

Doktorgradsarbeidet ble gjennomført med finansiering fra Extrastiftelsen via Nasjonalforeningen for Folkehelse. Disputas fant sted 10. mai 2019 ved Universitetet i Oslo. 

Bakgrunn

Moderne behandling av akutt koronar syndrom og stabil koronar hjertesykdom har ført til nedgang i dødelighet og dermed flere pasienter med behov for sekundærforebyggende behandling. Optimal kontroll av koronare risikofaktorer (ikke røyk, moderat fysisk aktivitet minst 30 minutter 2-3 ganger i uken, kroppsmasseindeks under 30, blodtrykk < 140/90, LDL-kolesterol < 1,8 mmol/L og regulert blodsukker) er viktig for prognosen, og store europeiske studier har avdekket mangelfull kontroll av risikofaktorer. Mer kunnskap om risikofaktorkontroll fra representative koronarpopulasjoner er etterspurt, og norske data hos koronarpasienter mangler. Hjerterehabilitering er en hjørnesten i sekundær prevensjon. Varierende innhold og lav deltakelse i hjerterehabilitering er vist, og under 50% av aktuelle pasienter får tilbud om og deltar på hjerterehabilitering i Europa. En norsk studie viste at kun 28% deltok på hjerterehabilitering i Norge. Det er et behov for økt kunnskap om innhold og effekt av hjerterehabiliteringsprogrammer som er implementert i klinisk praksis og økt forståelse av hvorfor vi ikke lykkes med risikofaktorkontroll slik at sekundærforebyggende behandling og oppfølging kan forbedres. Fysisk aktivitet har en sentral rolle i sekundær prevensjon. På tross av de gunstige effektene av regelmessig fysisk aktivitet er 60% av pasienter med koronar hjertesykdom mindre aktive enn anbefalt, og mange er helt inaktive. 

Mål

Målet med denne ph.d avhandlingen var å kartlegge andelen som oppnår behandlingsmål for  risikofaktorer etter en koronar hendelse, studere betydningen av hjerterehabilitering for risikofaktorkontroll og identifisere sosiodemografiske, medisinske og psykososiale faktorer assosiert med fysisk aktivitet. Studien benyttet et omfattende spørreskjema (27 sider, 250 spørsmål) med validerte instrumenter og egenproduserte spørsmål. Vi undersøkte reproduserbarhet og dermed anvendbarhet av dette spørreskjemaet. 

Metode

Studien omfattet 1127 pasienter som deltok i en eksplorativ tverrsnittstudie to til 36 måneder etter en koronar hendelse. Studien ble gjennomført ved to norske sykehus, Drammen og Vestfold, som er relativt representative for Norge med hensyn til sosiodemografi, morbiditet og mortalitet. Alle deltakerne skulle være mellom 18 og 80 år og ha vært innlagt ved ett av de to sykehusene med en koronar hendelse: hjerteinfarkt eller koronar revaskulering (PCI eller bypass-operasjon). 83% av alle aktuelle kandidater sa ja til deltakelse. Data ble samlet inn fra sykehusjournalene ved tidspunkt for den koronare hendelsen og fra klinisk undersøkelse, blodprøver og et omfattende selvrapportert spørreskjema ved inklusjon. 

Resultat

Artikkel 1: Gjennomsnittlig alder ved undersøkelsen var 62 år, og det var 21% kvinner. Indeks hendelse var hjerteinfarkt hos 80%, mens 20% hadde hatt stabil/ustabil angina behandlet med revaskularisering. Forekomst av ugunstig risikofaktorkontroll var høy gjennomsnittlig 17 måneder etter hendelsen. 21% røykte daglig, 60% trente mindre enn anbefalt, 34% hadde fedme, 46% hadde for høyt blodtrykk, 57% hadde for høyt LDL-kolesterol og 59% av diabetikerne hadde for høyt langtidsblodsukker. Til sammen hadde pasientene gjennomsnittlig tre av seks ugunstige faktorer. Pasienter med tidligere koronare hendelser hadde dårligst risikofaktorkontroll, mens de yngste hadde høyest forekomst av røyking, fedme og høyt langtidsblodsukker.

Artikkel 2: I Vestfold deltok 75% av pasientene på hjerterehabilitering sammenliknet med 18% i Drammen. Hjerterehabiliteringsprogrammet i Vestfold hadde et mer tverrfaglig,  omfattende og sammensatt innhold og en lengre varighet enn programmet i Drammen som var overveiende fokusert på fysisk aktivitet. I justerte analyser var det å tilhøre Drammen kohort assosiert med mindre fysisk aktivitet, mer fedme og dårligere medikamentetterlevelse sammenliknet med Vestfold kohort. Pasientene som deltok i hjerterehabilitering i Vestfold hadde bedre risikofaktorkontroll og opplevde i større grad at de hadde fått tilstrekkelig informasjon om sykdoms- og risikofaktorer enn de som ikke deltok. I justerte analyser var deltakelse i hjerterehabilitering i Vestfold assosiert med høyere forekomst av røykeslutt, bedre medikamentetterlevelse, samt lavere LDL-kolesterol sammenliknet med de som ikke deltok. Det ble ikke funnet signifikante forskjeller i fysisk aktivitet, fedme, kostvaner eller blodtrykk mellom de som deltok i hjerterehabilitering i Vestfold og de som ikke deltok, men alle faktorer var i favør av hjerterehabilitering.

Artikkel 3: I alt ble 18% av pasientene i NOR-COR-studien kategorisert som inaktive, 42% var mindre fysisk aktive enn anbefalt, mens 40% hadde et adekvat fysisk aktivitetsnivå definert som minst 30 minutter moderat aktivitet 2-3 ganger i uken. I justerte analyser var lav aktivitet assosiert med en opphopning av andre ugunstige livsstilsfaktorer (røyk, fedme og lavt inntak av frukt og grønnsaker), depresjon og dårlig livskvalitet. Kvinner var mindre aktive, og lav aktivitet var også assosiert med lav utdanning og tidligere hjertesykdom. Høy motivasjon, bedre risiko- og sykdomsforståelse, samt lite behov for hjelp til å øke sin fysiske aktivitet, var assosiert med selvrapportert økning av fysisk aktivitetsnivå.

Artikkel 4: Det ble funnet god til meget god reproduserbarhet av alle de viktigste instrumenter i NOR-COR-spørreskjemaet. Det var ingen forskjell i reproduserbarhetsverdier fra første del av skjemaet til siste del. Intern konsistens var akseptabel til god i de fleste skalaer. 

Konklusjon

Avhandlingen viste at et flertall av pasientene fra daglig praksis ved to norske sykehus hadde dårlig risikofaktorkontroll inkludert for lite fysisk aktivitet etter en koronar hendelse. Våre observasjoner tilsvarer funn fra liknende studier i Europa. Det var store forskjeller i innhold, varighet og deltakerandel på hjerterehabiliteringsprogrammene ved de to sykehusene. Pasientene som deltok i hjerterehabilitering i Vestfold hadde bedre risikofaktorkontroll enn de som ikke deltok, men total risikofaktorkontroll var likevel ikke bra nok, noe som understreker behovet for videre forbedringer. Lav fysisk aktivitet var assosiert med ugunstig livsstil, depresjon og dårlig fysisk livskvalitet i justerte analyser, men ikke med hjerterehabilitering. Hjerterehabilitering resulterer vanligvis i økt fysisk aktivitet, derfor var sistnevnte funn overraskende, og årsaken kan muligens ligge i at langtidseffekten av programmene ikke var gode nok eller at deltakelse i ekstern hjerterehabilitering ikke ble rapportert. Inaktivitet var imidlertid assosiert med lav deltakelse i hjerterehabilitering. Våre funn er bekymringsfulle og understreker et behov for bedre håndtering og oppfølging av etablerte risikofaktorer i klinisk praksis. Det er derfor viktig å øke deltakelse og forbedre kvaliteten på eksisterende hjerterehabiliteringstilbud, samt etablere tilbud til flere pasienter. Det er også behov for videre forskning på effekten av mer omfattende hjerterehabiliteringsprogram med intervensjoner som i større grad er skreddersydd til den enkelte risikofaktor inkludert fysisk aktivitet og pasientfaktorer som depresjon, motivasjon, risiko og sykdomsforståelse. 

Artikler

1. Sverre E, Peersen K, Husebye E, Gjertsen E, Gullestad L, Moum T, Otterstad JE, Munkhaugen J. Unfavourable risk factor control after coronary events in routine clinical practice. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):40.

2. Peersen K, Munkhaugen J, Gullestad L, Liodden T, Moum T, Dammen T, Perk J, Otterstad JE. The role of cardiac rehabilitation in secondary prevention after coronary events. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(13):1360-68.

3. Peersen K, Otterstad JE, Sverre E, Perk J, Gullestad L, Moum T, Dammen T, Munkhaugen J. Medical and psychosocial factors associated with low physical activity and increasing exercise level after a coronary event. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019 Jan 31. doi: 10.1097/HCR.0000000000000399.

4. Peersen K, Munkhaugen J, Gullestad L, Dammen T, Moum T, Otterstad JE.  Reproducibility of an extensive self-report questionnaire used in secondary coronary prevention. Scand J Public Health. 2017;24(9):981-89.