Kirurgi ved kneartrose bør unngås

En ny omfattende studie gir støtte til oppfatningen om at knekirurgi ved artrose hos middelaldrende pasienter ikke er forsvarlig. Det mener danske og svenske forskere, som i sommer publiserte en metaanalyse som så på nytten og risikoen ved artroskopisk kirurgi hos middelaldrende personer (1). 

TEKST John Henry Strupstad
js@fysio.no  

Ikke klinisk signifikant

I studien framholder forfatterne at det finnes en liten positiv effekt på smerte etter kneoperasjon, men at den effekten er så liten at den ikke anses for å være klinisk signifikant. 

Forskerne fant kun en marginal kortvarig effekt av kneartroskopi sammenlignet med kontrollintervensjoner, placebokirurgi og trening, for middelaldrende og eldre pasienter med knesmerter. Det var ingen tydelig effekt etter ett år.

Pasientene var rundt førti år og eldre, med eller uten artrose fastslått ved røntgen, og med degenerative forandringer i kneet, typisk meniskskader, og/eller bruskskader.

Komplikasjoner

Forskerne fant heller ingen effekt av kirurgi på funksjon. Kirurgi var forbundet med risiko for komplikasjoner som er sjeldne, men som kan være veldig alvorlige. Man kan imidlertid ikke avvise at det er grupper av pasienter som har nytte av kirurgien, men det er ingen evidens for hvem disse måtte være. Aktive idrettsutøvere er en pasientgruppe forskerne nevner som spesielt interessante studiedeltakere i neste omgang.

– Ineffektiv og potensielt skadelig

Andy Carr, som er professor i ortopedisk kirurgi ved Oxford University, har skrevet en følgekommentar (2) til studien, der han sier at vekten av bevis for at artroskopisk knekirurgi for smerte ikke virker nå er tyngre enn bekymringene for at kvaliteten på slike studier er for dårlig, eller at forskerne påvirkes av ulike interesser. Behandlingen er ineffektiv, brukes for mye og er potensielt skadelig, fastslår han. Carr trekker også frem det faktum at effekten av placebokirurgi og kneartroskopi var tilnærmet lik. 

Norge ikke bedre

I Norge har det også den siste tiden pågått en debatt omkring dette temaet. Forskningen peker i en retning, men ikke alle fagmiljøer lar seg påvirke av dette:

– Det er et generelt problem at det tar lang tid før kunnskap implementeres. Det at artroskopi ikke er virksom mot degenerativ menisk, har vi visst i ti, femten år. Likevel er antallet operasjoner mangedoblet. Det er altså ikke mangel på kunnskap, men mangel på implementeringen av den. Vi har et høyt antall retningslinjer, men måler man i hvilken grad de blir fulgt, blir man veldig skuffet, har Ole Tjomsland, direktør for kvalitet og fagområder i Helse Sør-Øst, tidligere uttalt til Dagens Medisin. 

Granskning

Det Nasjonale helseatlaset som ble lansert i januar 2015 (3), viser store ulikheter i dagkirurgi. Granskningen, som omfattet 360.000 inngrep fordelt på 12 vanlige dagkirurgiske operasjoner, avslørte at befolkningen i Norge ikke får likeverdige tilbud. I granskningen heter det at «Særlig er variasjonen stor for inngrepene meniskoperasjoner og skulderkirurgi: I Møre og Romsdal er det over fire ganger så mange meniskoperasjoner som i Stavanger-regionen.»

– Helsetjenesten har i stor grad vært styrt av køer og etterspørsel, og det kan spørres om man i større grad burde planlegge tilbudet ut fra påviste forbruksvariasjoner, dokumentasjon av nytteverdi, og nasjonale gjennomsnitt, skrev forfatterne av rapporten, som tok for seg dagkirurgiske inngrep i Norge i perioden 2011-2013. 

Kort oppsummert

Ut fra den nyeste forskningen på dette området, levnes det ikke lenger særlig tvil om hva som bør gjøres av tiltak ved kneartrose hos middelaldrende mennesker: Fysioterapi og opptrening er både billigere, mer effektivt eller like effektivt, og ikke minst langt mindre risikofylt, sammenlignet med kirurgi.

Sundhedsstyrelsen i Danmark skal nå utforme nye, evidensbaserte retningslinjer for denne pasientgruppen. 

Kilder:

1. J B Thorlund, C B Juhl, E M Roos, L S Lohmander: Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms, BMJ 2015; 350.

2. A Carr: Arthroscopic surgery for degenerative knee, BMJ 2015; 350.

3. L Balteskard, T Deraas, O H Førde, T Magnus, F Olsen og B Uleberg. «Dagkirurgi i Norge 2011-2013», rapport. www.helseatlas.no. Lest 24.8.2015.